楊春靜 張吉林 王賢

克羅恩?。–rohn’s disease，CD）是一種慢性復(fù)發(fā)性肉芽腫性炎癥性疾病，可累及消化道的任何部位，也被稱為局限性腸炎，節(jié)段性肉芽腫性炎。近年來，克羅恩病在亞洲及我國的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[1-2]?？肆_恩病的病程越長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，其中部分患者需要接受手術(shù)治療。因此，對(duì)于該類患者不僅要觀察腸道的病變，還要盡快發(fā)現(xiàn)腸系膜及腹腔的病變。CT小腸造影（CT enterography，CTE）是診斷克羅恩病、評(píng)價(jià)治療效果的有效工具。它不僅可以檢測(cè)腸壁異常，還可以更好地發(fā)現(xiàn)穿透性病變，評(píng)估腸管病變引起的并發(fā)癥，為臨床治療方案的選擇提供有效的指導(dǎo)。本文所述的腸管并發(fā)癥指由腸道炎癥引起的腸梗阻及受累腸系膜區(qū)、腹腔發(fā)生的病變，如瘺管、腹腔膿腫等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年12月-2018年6月在九江市第一人民醫(yī)院行小腸CT成像檢查的克羅恩病患者23例，均符合WHO關(guān)于克羅恩病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2012、2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制訂的炎癥性腸病診斷共識(shí)意見[3-4]。所納入的克羅恩病患者均有完整的臨床資料、小腸CT成像、腸鏡檢查（包括膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡或結(jié)腸鏡檢查資料）及腸鏡組織病理學(xué)結(jié)果，3例患者有手術(shù)資料，腸鏡檢查與CTE檢查時(shí)間間隔不超過2周。其中男17例，女6例；年齡15～66歲，平均（34.1±12.6）歲；病程1個(gè)月～30年。主要臨床表現(xiàn)為腹痛15例，腹瀉11例，腹脹8例，便血7例，發(fā)熱5例，貧血7例，食欲減退13例，消瘦9例，可觸及腹部包塊者6例，體檢發(fā)現(xiàn)肛瘺及肛周膿腫者5例。

1.2 方法

1.2.1 檢查前的準(zhǔn)備 患者于檢查前晚進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)天早晨空腹，禁食時(shí)間6 h以上，腸腔內(nèi)對(duì)比劑采用5%甘露醇溶液（將20%甘露醇溶液用溫開水稀釋，配制總量為1 500～2 000 mL），檢查前45～60 min口服，每次間隔15分鐘口服約300～400 mL，分3次等量服用，無禁忌證的患者于掃描前10 min靜脈注射丁溴酸山莨菪堿10 mg以抑制腸道蠕動(dòng)，掃描前再口服300 mL以充盈胃和空腸上段。懷疑腸梗阻患者視癥狀輕重適量服用對(duì)比劑。對(duì)患者進(jìn)行檢查前的呼吸訓(xùn)練，每次掃描時(shí)吸氣深度須保持一致。

1.2.2 掃描條件及方法 設(shè)備：GE LightSpeed 64排螺旋CT掃描儀；掃描范圍：從膈頂至盆底，進(jìn)行平掃、動(dòng)脈期、靜脈期三個(gè)期相的掃描；掃描方法：首先進(jìn)行全腹部平掃，要求在一次屏氣內(nèi)完成，之后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，包括動(dòng)脈期、門靜脈期。造影劑為非離子型對(duì)比劑——碘海醇注射液（350 mgI/mL），總注射量為1.5 mL/kg，注射速度為3.5 mL/s，采用雙筒高壓注射器進(jìn)行注射。動(dòng)脈期采用智能追蹤監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)平面位于腸系膜上動(dòng)脈水平，達(dá)閾值后啟動(dòng)掃描，動(dòng)脈期掃描結(jié)束35 s后行靜脈期掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流采用智能毫安，范圍為50～400 mA，準(zhǔn)直器寬度64×0.625 mm，螺距1.375∶1。

1.3 圖像后處理 所有圖像上傳至ADW4.6工作站，由兩位放射科醫(yī)師分別對(duì)所獲得圖像進(jìn)行閱片及分析，記錄病變征象并作出診斷。將軸位圖像與最大密度投影（MIP）技術(shù)聯(lián)合起來對(duì)腸道充盈狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用多平面重組（MPR））和最大密度投影（MIP）技術(shù)，必要時(shí)應(yīng)用容積再現(xiàn)（VR）進(jìn)行圖像重組，對(duì)病變的范圍進(jìn)行觀察，并對(duì)病變腸管進(jìn)行定位，觀察有無并發(fā)癥及其周圍受累情況。

1.4 觀察指標(biāo) （1）克羅恩病及其并發(fā)癥的影像學(xué)表現(xiàn)；①腸道病變累及的部位和范圍；②有無腸腔狹窄及近端腸管擴(kuò)張；③腸管間有無粘連及腸內(nèi)、外瘺管形成；④腸周有無氣體或滲液；⑤有無腹腔膿腫形成；⑥腸系膜血管有無異常。（2）CTE檢查診斷克羅恩病并發(fā)癥的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

23例克羅恩病患者中共38段小腸受累，正確診斷29段，敏感性76%。23例患者中發(fā)生不同程度腸梗阻8例，腸穿孔并蜂窩織炎1例，腸內(nèi)瘺3例，外瘺2例，腹腔膿腫3例，腸系膜血管異常1例?？肆_恩病并發(fā)癥的主要CT征象：腸壁增厚及腸腔狹窄（8/23），瘺管（5/23）、腸周環(huán)形強(qiáng)化病灶（3/23）、腸外氣體（1/23）、腸系膜斑片狀高密度影（1/23）、腸系膜血管異常（1/23）等。以患者內(nèi)鏡檢查、術(shù)中探查結(jié)果及治療后隨訪、復(fù)查為標(biāo)準(zhǔn)，CTE檢查診斷克羅恩病腸道并發(fā)癥的敏感性及特異性分別為83%和94%。

克羅恩病腸道并發(fā)癥的影像學(xué)表現(xiàn)，（1）腸穿孔和蜂窩織炎：1例患者出現(xiàn)腸穿孔，同時(shí)合并腸系膜蜂窩織炎。CTE顯示腸旁系膜區(qū)出現(xiàn)游離氣體影，周圍組織斑片狀高密度影，密度不均勻，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。見圖1。（2）腸內(nèi)瘺：23例患者中3例出現(xiàn)腸內(nèi)瘺，其中1例合并腹腔膿腫。CTE增強(qiáng)檢查示多段腸壁腸管互相粘連、糾集，呈花瓣?duì)罴啊靶钦鳌盵5]；腸壁增厚、明顯強(qiáng)化，腸腔相互溝通。見圖2。（3）腹腔膿腫：3例患者并發(fā)腹腔膿腫，其中1例同時(shí)合并腸內(nèi)瘺。CTE檢查示腹部類圓形或橢圓形的包塊，可見邊緣環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部為液性密度，無強(qiáng)化。見圖2。（4）腸外瘺：1例出現(xiàn)腸與盆壁及臀部軟組織間的多發(fā)瘺道，此例同時(shí)合并腸內(nèi)瘺。CTE檢查示病變腸壁增厚，可見條狀強(qiáng)化影與骶前軟組織及臀部皮膚連接，局部呈管狀影，并見多發(fā)小膿腫形成。見圖3。（5）腸系膜血運(yùn)障礙：1例患者出現(xiàn)腸系膜小靜脈增多，走行迂曲，回腸靜脈、回結(jié)腸靜脈等腸系膜上靜脈屬支閉塞；腸緣系膜側(cè)見“梳齒征”，表明病變處于活動(dòng)期；回腸末段腸系膜見包塊影，呈不均勻明顯強(qiáng)化。見圖4。（6）腸梗阻：8例不同程度腸梗阻患者CTE檢查示腸壁增厚及腸腔狹窄，近端腸管擴(kuò)張。增厚腸壁可呈黏膜層、黏膜層及肌層或腸壁全層的強(qiáng)化方式，并出現(xiàn)“環(huán)靶”征。腸壁可不同程度增厚，1例回腸腸壁顯著增厚者局部可見菜花狀腫物阻塞腸腔。但病灶范圍較長(zhǎng)，腸壁各層仍可辨認(rèn)。見圖5。

圖1 CD并發(fā)腸穿孔及腸系膜蜂窩織炎

圖2 CD并發(fā)多發(fā)腹腔內(nèi)瘺及膿腫

圖3 CD并發(fā)外瘺及臀部膿腫

圖4 CD并發(fā)腸管血流異常

圖5 CD并發(fā)腸梗阻

3 討論

克羅恩病是一種原因未明的慢性炎性病變，近年來我國發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。成人好發(fā)于回腸末端，常同時(shí)累及小腸和結(jié)腸，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱，貧血、消瘦等，可發(fā)生腸瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥。相關(guān)研究表明東西方國家克羅恩病患者臨床特征不同，并發(fā)癥特點(diǎn)亦有不同[6-8]。發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能是一種與自身免疫、遺傳、感染、環(huán)境等諸多因素有關(guān)的慢性非特異炎癥性疾病，尚無診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)患者出現(xiàn)典型的臨床、內(nèi)鏡和影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)可擬診。

傳統(tǒng)小腸影像學(xué)檢查方法是小腸X線鋇餐造影，對(duì)顯示克羅恩病的黏膜潰瘍、腸腔狹窄及瘺管等改變較為敏感，而對(duì)其腸壁及腸腔周圍并發(fā)癥不能直接判斷，具有一定的局限性。腸鏡對(duì)腸道病變具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能夠直接觀察黏膜情況，且能夠活檢，達(dá)到病理學(xué)診斷，但在腸梗阻、腸黏連時(shí)無法完成檢查，且同樣具有無法觀察腸腔外改變、患者耐受性差等缺點(diǎn)。CT小腸造影（CT enterography，CTE）采用口服腸道對(duì)比劑擴(kuò)張腸腔，并應(yīng)用靜脈對(duì)比劑使腸壁、腸黏膜強(qiáng)化，從而與腸腔形成良好的對(duì)比，結(jié)合多方位圖像重組的后處理技術(shù)，不但可顯示腸壁增厚，且可明確腸腔外的情況[9]。這種方法在良好腸道準(zhǔn)備條件下結(jié)合增強(qiáng)掃描檢查，提高了對(duì)小腸病變的檢出率和定位準(zhǔn)確性，對(duì)克羅恩病的診斷與鑒別診斷、病變活動(dòng)性判斷，尤其是在克羅恩病腸道并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)，以及治療后隨訪中發(fā)揮了極大的作用。CTE作為評(píng)估小腸病變的重要的影像學(xué)檢查方法之一，能提供較高的空間分辨率和時(shí)間分辨率，是其他檢查方法無法替代的。既往研究結(jié)果顯示CTE識(shí)別克羅恩病并發(fā)癥的敏感度及特異度約70%～100%[10-11]，本研究結(jié)果與之相符。

本組病例男17例，女6例，男女比例為2.8∶1，66歲1例，其余患者年齡為15～52歲，半數(shù)患者年齡在21～35歲，病變多位于回腸或回腸、結(jié)腸?？肆_恩病腸道并發(fā)癥的出現(xiàn)常可導(dǎo)致臨床治療方案的改變，因此識(shí)別其影像學(xué)特征，早期正確診斷尤為重要。本組各種腸道并發(fā)癥中，有完整臨床、內(nèi)鏡及影像學(xué)資料的腸穿孔并腸系膜蜂窩織炎病例1例，腹腔膿腫3例，臨床均表現(xiàn)為近期發(fā)生的腹痛或腹痛伴發(fā)熱，前者小腸旁見游離氣體，腸系膜區(qū)見密度不均勻的斑片影，由于患者就診時(shí)發(fā)病時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，所示病變較局限，未見其急性期表現(xiàn)，腸系膜的蜂窩織炎也較局限。本組3例腹腔膿腫均發(fā)生于回腸旁，1例合并腸內(nèi)瘺，病灶具有典型的膿腫影像學(xué)表現(xiàn)，一側(cè)貼附于腸壁，環(huán)形強(qiáng)化。腸內(nèi)瘺和腸外瘺是克羅恩病的常見并發(fā)癥，本組病例中有3例腸內(nèi)瘺，多段腸管間相互粘連，呈花瓣?duì)?，中央?yún)^(qū)見腸管間多發(fā)溝通的瘺口，呈放射狀。本組腸梗阻8例，發(fā)生率約為34.8%，同時(shí)可見腹腔膿腫等并發(fā)癥，由于克羅恩病為腸壁全層透壁性炎，炎癥穿透腸壁深入系膜，產(chǎn)生竇道或腸管與其他器官粘連形成通道時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)腸瘺。腸瘺可累及鄰近的任何器官，形成腸-腸瘺、腸-膀胱瘺、腸-陰道瘺、腸-腹壁瘺等。腸內(nèi)瘺相對(duì)外瘺更加常見，其中腸-腸瘺最多見，表現(xiàn)腸管之間相互粘連、分界不清，多段腸管花瓣樣聚集，形成“星征”[5]。此外，由于腸壁炎癥長(zhǎng)期、反復(fù)刺激，可引起腸壁細(xì)胞外基質(zhì)成分發(fā)生改變，炎癥細(xì)胞及纖維組織增多，從而并發(fā)腸管狹窄，繼發(fā)腸梗阻[12]。腸梗阻表現(xiàn)為腸壁增厚狹窄并異常強(qiáng)化，近端腸管擴(kuò)張積液。腹腔膿腫在克羅恩病患者中也不少見，其往往和腸瘺共同發(fā)生。膿腫可發(fā)生在腹部的任何位置，包括系膜內(nèi)、腹膜后、膈下、腸壁內(nèi)、腹壁內(nèi)等?？肆_恩病合并腹腔膿腫表現(xiàn)為系膜內(nèi)、腹壁、膈下或其他部位出現(xiàn)橢圓形或圓形的包塊，周圍炎性滲出，膿腫壁出現(xiàn)強(qiáng)化。

本組研究中發(fā)現(xiàn)一例合并腸系膜上靜脈部分屬支閉塞病例，走行區(qū)見多發(fā)迂曲小血管，患者無急性腹痛癥狀，推測(cè)為慢性血栓形成導(dǎo)致血管管腔閉塞及周圍側(cè)支循環(huán)形成，由多發(fā)小靜脈代償回流。Violi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，炎癥性腸病患者中腸系膜靜脈血栓發(fā)生率約為26.8%，且88.4%為慢性腸系膜靜脈血栓（外周靜脈管腔狹窄，周圍廣泛側(cè)支循環(huán)形成），僅1例發(fā)生急性腸系膜靜脈血栓（靜脈管腔內(nèi)充盈缺損），經(jīng)隨訪證實(shí)相應(yīng)受累血管管腔變窄。該研究還發(fā)現(xiàn)，CD并發(fā)的腸系膜血栓均位于空腸、回腸靜脈及回結(jié)腸靜脈，絕大多數(shù)位于外周。Landman等[14]研究發(fā)現(xiàn)，即使炎癥性腸病處于非活動(dòng)期，仍可發(fā)生腸系膜靜脈-門脈血栓。炎癥性腸病患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的概率比正常人高，發(fā)生部位廣泛，如腹腔、下肢、腦等，且血栓與炎癥性腸病病變廣度和活動(dòng)度呈正相關(guān)。推測(cè)本病例所示腸系膜靜脈異常改變?yōu)槁匝ㄐ纬伤隆?/p>

回腸末段腸系膜見包塊影，呈不均勻明顯強(qiáng)化。此患者出院后2.5個(gè)月復(fù)查CT，包塊大小、形態(tài)、密度等無變化，結(jié)合病變?cè)鰪?qiáng)的特點(diǎn)，推測(cè)為炎性包塊。尚需獲得病理學(xué)支持。

部分患者有肛瘺病史，由于本院非肛腸科?？漆t(yī)院，因此未進(jìn)行詳細(xì)?？企w檢及相關(guān)的影像學(xué)檢查。本組缺乏急性消化道出血病例，此類患者在影像學(xué)檢查前一般已行內(nèi)科或介入治療?？肆_恩病除繼發(fā)腸道并發(fā)癥外，亦可出現(xiàn)其他系統(tǒng)的腸外并發(fā)癥，如膽結(jié)石、硬化性膽管炎、門靜脈血栓、腎結(jié)石、腎積水、骨關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、壞疽性膿皮病、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等[15]。本研究主要探討腸道并發(fā)癥，未涉及腸外并發(fā)癥。1例小腸-膀胱瘺-腹壁皮膚瘺，同時(shí)合并不全腸梗阻。

本研究采用回顧性研究，由于納入研究的樣本量偏少，結(jié)果可能發(fā)生偏倚。部分結(jié)果需要前瞻性研究給予證實(shí)。由于腸管充盈程度的不同，會(huì)影響影像科醫(yī)師對(duì)上消化道型患者圖像的評(píng)估，導(dǎo)致假陽性或假陰性的結(jié)果。

總之，克羅恩病的腸道并發(fā)癥復(fù)雜、多樣，不同的克羅恩病并發(fā)癥具有不同的影像學(xué)特征，因此影像學(xué)是該病診斷與治療不可或缺的手段之一，有助于早期、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病變，為臨床診治提供豐富的信息。隨著影像檢查軟硬件工具的不斷升級(jí)換代，影像學(xué)作為無創(chuàng)的檢查方法，必將在克羅恩病腸管并發(fā)癥的診治中發(fā)揮更大的作用。