那潤(rùn)萍，付莉，孫俊平，林運(yùn)

隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率逐年升高，2013年我國(guó)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）病例數(shù)超過(guò)60萬(wàn)例，其中支架內(nèi)血栓形成（ST）和支架內(nèi)再狹窄（ISR）是PCI后的兩個(gè)最主要問(wèn)題。支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率1年內(nèi)＜1%，隨后每年發(fā)生率約0.2%～0.4%。支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率約5%[1]。既往多項(xiàng)研究表明，未規(guī)律雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是支架內(nèi)血栓的主要成因[2-5]，過(guò)早停藥是支架內(nèi)血栓的重要原因[6,7]，患者術(shù)后對(duì)雙抗藥物服用的依從性，直接影響手術(shù)效果[8,9]。《2016年ACC/AHA冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南》中指出，在無(wú)禁忌情況下，支架術(shù)后患者至少應(yīng)堅(jiān)持DAPT 12個(gè)月，年齡、經(jīng)濟(jì)、性別、基礎(chǔ)疾病、冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變等因素，都可影響患者的依從性[10]，在我國(guó)，年齡是其主要影響因素，年齡越大依從性越差[11,12]，老年患者是DAPT的主要人群。通過(guò)前期小樣本隨訪發(fā)現(xiàn)，文化程度是影響此類(lèi)患者DAPT依從性的因素。本研究旨在通過(guò)對(duì)比不同文化程度的老年患者冠脈支架術(shù)后服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療，以分析不同文化程度患者對(duì)藥物依從性的特點(diǎn)，制定相應(yīng)宣教策略，提高依從性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2017年1～10月于北京安貞醫(yī)院住院行PCI治療的老年醫(yī)保患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲；享有北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；出院醫(yī)囑注明服用阿司匹林100 mg聯(lián)合氯吡格雷75 mg 1/d，治療12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用期間出現(xiàn)出血性事件或其他不宜繼續(xù)服用抗栓藥物的情況；合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、嚴(yán)重器官功能不全、惡性腫瘤等疾??；精神疾患、視力、聽(tīng)力障礙、神志不清無(wú)法正常交流等。

1.2 研究方法本研究采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，本調(diào)查表在Morisky用藥依從性問(wèn)卷（MMAS-8）的基礎(chǔ)上，加入行為危險(xiǎn)因素調(diào)查，患者出院后1年于門(mén)診或電話隨訪，了解其一般情況及藥物服用依從性。隨訪情況表參考Morisky用藥依從性問(wèn)卷（MMAS-8）評(píng)判患者服藥依從性，分為8個(gè)問(wèn)題：1-7題的備選答案為"是”、“否”，答“是”記0分，“否”記1分，其中5題反向計(jì)分；第8題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“所有時(shí)間”，分別記1、0.75、0.5、0.25和0分。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分8分為依從性好。依從性結(jié)果分為總體依從性和對(duì)每種藥物的依從性。一年內(nèi)持續(xù)應(yīng)用DAPT為依從，停用一種或兩種，或間斷服用均認(rèn)定為不依從。

1.3 分組根據(jù)國(guó)家文化程度代碼標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB4658-84），結(jié)合本研究前期調(diào)研，將入組患者按文化程度從高到低分為大學(xué)及以上（包括研究生、大學(xué)本科和大學(xué)專(zhuān)科），高中（包括中專(zhuān)、中技和高中），初中，小學(xué)，文盲共五組。服藥依從性定義：對(duì)阿司匹林和氯吡格雷分別按照“從未服用”、“持續(xù)服用”、“停藥”、“斷續(xù)服用”4個(gè)條目進(jìn)行勾選，問(wèn)卷答案設(shè)置為“是”或“否”；持續(xù)服用標(biāo)注劑量、有無(wú)副作用及何種副作用；停藥原因在隨意停藥、醫(yī)囑停藥、經(jīng)濟(jì)原因、不良反應(yīng)中勾選，如有不良反應(yīng)注明其臨床表現(xiàn)。每種藥物依從性最高得分4分，得分越高依從性越好。依從性結(jié)果分為總體依從性和對(duì)每種藥物的依從性。一年內(nèi)持續(xù)應(yīng)用DAPT為依從，停用一種或兩種，或間斷服用均定義為不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同文化程度采用卡方檢驗(yàn)和logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況收集我院行PCI術(shù)的老年醫(yī)?；颊?423例，其中男性804例，女性619例，以高中學(xué)歷者最多。合并癥、行為危險(xiǎn)因素也以高中學(xué)歷者最多（表1）。

2.2 雙抗治療依從性的影響因素從DAPT的依從性來(lái)看，不同文化程度患者，學(xué)歷越高，依從性越高，組內(nèi)比較有顯著差異。而在性別、合并癥（糖尿病、高血壓）及吸煙、飲酒和不規(guī)律鍛煉等方面比較，依從性均無(wú)明顯差異（表2）。

2.3 血栓事件的原因分析發(fā)生支架內(nèi)血栓的患者均為DAPT不依從患者，且文化程度越低，依從性越差。1423例患者隨訪1年，共發(fā)生支架內(nèi)血栓14例，發(fā)生率1.0%，均發(fā)生在DAPT不依從的患者中，且均在術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)發(fā)生。分析發(fā)現(xiàn)，7例（50%）為小學(xué)及以下學(xué)歷的低文化程度者，其中4例同時(shí)停用兩種抗血小板藥物，2例停用氯吡格雷；1例停用阿司匹林。發(fā)生支架內(nèi)血栓患者14例，其中4例（28.6%）為初中學(xué)歷（2例為兩種藥物均停用，2例停用氯吡格雷）；2例（14.3%）為高中學(xué)歷患者（1例停用阿司匹林，1例停用氯比格雷）；1例（7.1%）為大學(xué)及以上學(xué)歷患者。大學(xué)文化的患者依從比例最高，血栓發(fā)生率最低，1例中斷DAPT，1例發(fā)生血栓。5組人群隨學(xué)歷增高，依從性逐漸增高，血栓發(fā)生率逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3 討論

冠心病是我國(guó)人民的主要死亡原因[12]。藥物洗脫支架是其重要治療方式，過(guò)早停用雙聯(lián)抗血小板是支架血栓的重要原因[13,14]，且多在1月內(nèi)停用，因此，對(duì)雙聯(lián)抗血小板的依從性應(yīng)予以重視，對(duì)依從性差的患者提前宣教并反復(fù)強(qiáng)調(diào)[15]。本研究顯示隨學(xué)歷增高，依從性增高，血栓發(fā)生率降低。服用雙聯(lián)抗血小板期間，患者可能因?qū)ζ渲匾潭日J(rèn)知不夠而自行停藥，或因牙齦出血、皮膚紫癜等停藥[16]，導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果，臨床中，對(duì)學(xué)歷較低的患者實(shí)施更耐心、詳細(xì)、便于理解的宣教，使患者牢記DAPT重要性。

表1 患者一般資料（n，%）

表2 文化程度及其他因素與DAPT依從性關(guān)系（%）

表3 文化程度及其他因素與心血管不良事件關(guān)系