李連欣 李慶虎 李正賓 董金磊

尺骨冠狀突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。冠狀突向前內(nèi)側(cè)延伸增加了尺骨近端與肱骨滑車(chē)接觸面積，為肘關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定提供支持，對(duì)肘關(guān)節(jié)的應(yīng)力起到關(guān)鍵性作用，但冠狀突延伸形成的所謂前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有大約60%的面積沒(méi)有尺骨近端干骺部的支撐，因此受到創(chuàng)傷時(shí)容易發(fā)生冠狀突骨折。冠狀突骨折多伴有肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能的異常，研究發(fā)現(xiàn)冠狀突骨折后未進(jìn)行手術(shù)固定處理的患者通常功能恢復(fù)較差。受傷后早期手術(shù)干預(yù)，及時(shí)有效地修復(fù)受損冠狀突結(jié)構(gòu)有利于術(shù)后早期開(kāi)始活動(dòng)，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。冠狀突骨折由于其解剖的特殊性及損傷類(lèi)型的復(fù)雜性，其手術(shù)入路與固定方式尚存在較大的爭(zhēng)議［1-3］?，F(xiàn)就冠狀突骨折手術(shù)治療相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)單的綜述。

一、冠狀突骨折的分型

冠狀突骨折經(jīng)典分型為Regan-Morrey分型［4-5］，此分型主要基于冠狀突骨折塊的高度，分為以下3型：Ⅰ型骨折，冠狀突尖部骨折，累及冠狀突高度＜10%；Ⅱ型骨折，累及冠狀突的高度為50%或以下；Ⅲ型骨折，累及冠狀突高度超過(guò)50%。此分型簡(jiǎn)單易懂，臨床應(yīng)用較為廣泛，但該分型并未考慮到骨折的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于治療的指導(dǎo)作用有限。O'Driscoll依據(jù)骨折線的位置和骨折塊大小，提出了新的分型［6］，此分型是基于CT影像分析，主要強(qiáng)調(diào)冠狀突內(nèi)側(cè)面的重要性。按骨折線的位置將骨折分為3型，每一型又分為若干個(gè)亞型。Ⅰ型：尖部骨折，骨折線位于冠狀面尖部，未延伸到高聳結(jié)節(jié)或冠狀突體部，很少超過(guò)冠狀突高度的1/3。此型又分為兩種亞型：Ⅰa型，冠狀突尖部2mm以?xún)?nèi)的骨折；Ⅰb型，超過(guò)冠狀突尖部2mm，未超過(guò)1/3冠狀突高度，且未延伸到內(nèi)側(cè)高聳結(jié)節(jié)及冠狀突體部。Ⅱ型：前內(nèi)側(cè)面骨折，分為兩種亞型：Ⅱa型，骨折線位于冠狀突尖和高聳結(jié)節(jié)之間，內(nèi)側(cè)延伸至高聳結(jié)節(jié)前半部，外側(cè)至冠狀突尖部?jī)?nèi)側(cè)；Ⅱb型，在Ⅱa型基礎(chǔ)上骨折線延伸至冠狀突尖部；Ⅱc型，在Ⅱb型基礎(chǔ)上骨折線延伸至高聳結(jié)節(jié)。Ⅲ型：基底部骨折，骨折塊超過(guò)冠狀突高度50%的骨折，骨折線延伸至上尺橈關(guān)節(jié)，常造成上尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Ⅲa型：多為粉碎性骨折；Ⅲb型：伴有尺骨鷹嘴骨折，骨折線通過(guò)冠狀突體部或基底部。近年來(lái)，有研究又補(bǔ)充了O'Driscoll分型，增加了冠狀突骨折合并相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的損傷特點(diǎn)：（1）單純冠狀突骨折。（2）冠狀突尖部橫形骨折常合并肘關(guān)節(jié)脫位和橈骨頭骨折，即肘關(guān)節(jié)損傷"三聯(lián)征"。（3）冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折常合并外側(cè)副韌帶撕裂和肘關(guān)節(jié)半脫位，多為內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)損傷。（4）冠狀突基底部骨折常合并經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位。此分型將冠狀突的骨折形態(tài)與損傷類(lèi)型較好地結(jié)合起來(lái)，在強(qiáng)調(diào)冠狀突骨折形態(tài)的同時(shí)，注意合并傷情況，對(duì)臨床治療過(guò)程中選擇合適的手術(shù)入路和固定方法具有很好的指導(dǎo)意義［7-8］。

二、冠狀突骨折的手術(shù)入路

由于冠狀突與上尺橈關(guān)節(jié)囊、肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、肱橈關(guān)節(jié)以及上尺橈關(guān)節(jié)之間存在密切的聯(lián)系，使得冠狀突骨折很少單獨(dú)出現(xiàn)。冠狀突骨折通常有后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，經(jīng)鷹嘴骨折脫位，后孟氏骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位等多種損傷類(lèi)型，這也導(dǎo)致冠狀突的手術(shù)入路不僅取決于冠狀突的顯露與固定，還應(yīng)考慮合并損傷的處理。冠狀突骨折常用的手術(shù)入路主要有肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、后側(cè)入路以及聯(lián)合入路等。

1.肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路：肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路是顯露冠狀突最直接的手術(shù)入路，它可以在直視下對(duì)冠狀突骨折進(jìn)行復(fù)位與固定，對(duì)于單純的冠狀突骨折，此入路是非常理想的手術(shù)入路。但在合并有橈骨頭骨折和內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷時(shí)，通常需要聯(lián)合其他手術(shù)入路進(jìn)行治療［9］。

2.肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路：該入路可以較好地顯露高聳結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)副韌帶，對(duì)冠狀突粉碎性骨折或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折能提供足夠視野、方便操作。在內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)中，該入路可以完成冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折的顯露和固定以及肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的修復(fù)或重建［10］。

3.關(guān)節(jié)后側(cè)入路：該入路不能直接暴露冠狀突，通常在鷹嘴骨折脫位等情況下應(yīng)用。肘關(guān)節(jié)后正中切口，將鷹嘴骨折移開(kāi)，顯露前方冠狀突，復(fù)位固定冠狀突后，再?gòu)?fù)位鷹嘴，是治療這類(lèi)損傷中顯露固定冠狀突骨折、減少前方切口的有效方法［11］。

4.前內(nèi)側(cè)小切口入路：此入路為過(guò)頂入路的簡(jiǎn)化改良，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，可以清楚地暴露冠狀突大部分區(qū)域，直視下對(duì)冠狀突骨折進(jìn)行操作，方便骨折復(fù)位及固定，切口小，軟組織損傷少，但暴露范圍有限，難以安放鋼板，應(yīng)用得當(dāng)可以獲得較好臨床療效［12］。

5.肘關(guān)節(jié)聯(lián)合入路：對(duì)于單個(gè)切口無(wú)法暴露或復(fù)位固定的骨折，可采用內(nèi)側(cè)、外側(cè)聯(lián)合入路，或者后側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)或者外側(cè)入路［13］。

三、內(nèi)固定方式的選擇

冠狀突骨折的主要固定方法有鋼絲固定、克氏針固定、拉力螺釘固定、縫線固定、錨釘固定、微型鋼板固定以及外架固定等。固定方式的選擇主要依據(jù)骨塊大小、骨折形態(tài)、骨質(zhì)質(zhì)量以及合并損傷的類(lèi)型等。需要綜合考慮，選擇最合適的固定方法［14］。

對(duì)較小的冠狀突尖部骨折可采用不可吸收線或結(jié)合錨釘進(jìn)行固定［15］。較大的冠狀突骨折可采用拉力螺釘進(jìn)行固定，對(duì)Ⅱ、Ⅲ型骨折應(yīng)盡可能通過(guò)螺釘鋼板進(jìn)行確切的固定［16］。對(duì)于粉碎性骨折塊，可應(yīng)用微型鋼板或微型螺釘結(jié)合微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。經(jīng)前方入路或前內(nèi)側(cè)入路應(yīng)用自前向后的螺釘聯(lián)合支撐鋼板能夠使冠狀突骨折達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定［17-19］。冠狀突假體置換治療不可修復(fù)的粉碎性冠狀突骨折，在軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)功能不良的情況下，亦可保證關(guān)節(jié)的良好穩(wěn)定性，但是目前尚未廣泛開(kāi)展，有待于更進(jìn)一步的臨床和實(shí)驗(yàn)研究［5,7］。

總之，冠狀突骨折是一種并不常見(jiàn)的損傷，一旦發(fā)生骨折，不管骨折塊大小，通常會(huì)影響到肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，多數(shù)需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)處理。發(fā)現(xiàn)或懷疑有冠狀突骨折時(shí)，需要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的三維CT掃描以確定骨折類(lèi)型。不同類(lèi)型的冠狀突骨折通常有其特殊的合并損傷，根據(jù)冠狀突骨折的形態(tài)特點(diǎn)，結(jié)合合并損傷情況，判斷損傷機(jī)制，有利于制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方案。手術(shù)醫(yī)師需要熟悉各種不同的手術(shù)入路，并且具有良好的骨折復(fù)位與固定技術(shù)，由此根據(jù)具體情況對(duì)各種受損結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)籌處理，達(dá)到骨折解剖復(fù)位、牢固固定及恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定目的。在此基礎(chǔ)上，術(shù)后早期規(guī)范康復(fù)也是獲得滿意功能并減少肘關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定失敗以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥重要的環(huán)節(jié)。

雖然近年來(lái)對(duì)冠狀突骨折的認(rèn)識(shí)迅速提高，但仍有許多問(wèn)題尚未解決，如對(duì)于較小尖部骨折，粉碎的前內(nèi)側(cè)面骨折如何牢固固定，冠狀突骨折合并的內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷如何處理以及假體置換等問(wèn)題［7,20］，還需要進(jìn)一步的研究。