黃瑤 袁濱 束昊 孫魯寧

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（long head of biceps，LHB）近端1/3以大角度跨入肩關(guān)節(jié)，其病變是導(dǎo)致肩痛的常見原因［1］。LHB病變包括肌腱炎、肌腱磨損、肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部損傷、部分或完全斷裂［2］。孤立的LHB病變較為少見，常伴有肩袖撕裂或肩峰撞擊征［3］。肌腱固定術(shù)是針對(duì)LHB病變可靠有效的手術(shù)方式［4］。諸多手術(shù)方式方法被報(bào)道用于LHB固定，有開放、小切口或完全鏡下手術(shù)，有高位或低位肌腱固定，以及骨隧道固定、軟組織固定、鑰匙孔固定、錨釘固定或擠壓螺釘固定等多種方法［5］。Siebenlist等［6］在2011年報(bào)道了一種新型的固定方法，將微型鋼板懸吊于肱骨近端皮質(zhì)骨內(nèi)表面固定LHB，獲得了短期內(nèi)較好的生物力學(xué)結(jié)果。但作者認(rèn)為這種固定技術(shù)僅僅依靠單皮質(zhì)骨固定，肌腱僅與骨皮質(zhì)表面接觸且接觸面積較小，有可能不利于腱骨愈合。由于該技術(shù)在翻轉(zhuǎn)鋼板時(shí)需要將導(dǎo)針貫穿對(duì)側(cè)拉出軟組織，有腋神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，結(jié)合鑰匙孔技術(shù)將髓內(nèi)放置的微型鋼板轉(zhuǎn)移至同側(cè)皮質(zhì)骨外表面，用于9例有鼓眼畸形和肌力下降的LHB斷裂患者，短期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2015年4月至2017年7月，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心對(duì)9例LHB斷裂引起鼓眼畸形并伴有屈肘力量下降的患者行LHB改良鑰匙孔懸吊固定手術(shù)。9例患者中男性8例，女性1例，均為體力勞動(dòng)者；年齡43～65歲；9例患肢均為右側(cè)；6例訴搬重物后出現(xiàn)肩部疼痛彈響后就診，3例為長(zhǎng)期肩痛突然無明顯誘因出現(xiàn)右上肢鼓眼畸形；所有患者均自覺屈肘力量下降。手術(shù)適應(yīng)證：（1）單純LHB斷裂，不合并肩關(guān)節(jié)其他疾病；（2）患者主訴疼痛，影響生活，要求改善癥狀；（3）屈肘肌力下降，患者要求改善屈肘肌力。手術(shù)相對(duì)禁忌證：合并有肩關(guān)節(jié)其他疾病，則建議關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

二、手術(shù)方法

手術(shù)在全身靜脈麻醉下進(jìn)行，患者置于沙灘椅位，患肢放置在外展20°、屈肘90°、前臂旋后位。手術(shù)切口起自喙突外側(cè)2 cm處，向外下方沿三角肌前緣走行，長(zhǎng)約5 cm。依次切開皮膚、皮下組織，顯露頭靜脈，將頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，顯露胸大肌和三角肌間隙，自間隙進(jìn)入，切開LHB腱鞘，顯露斷裂的LHB（有時(shí)斷端攣縮至胸大肌腱深層）。將旋肱前動(dòng)脈分支電凝后，在結(jié)節(jié)間溝向遠(yuǎn)側(cè)延長(zhǎng)線、胸大肌腱上緣水平以4.0 mm鉆頭在肱骨近端皮質(zhì)骨垂直于髓腔鉆孔，方向稍朝向頭側(cè)。在第一個(gè)鉆孔上緣的近側(cè)2 cm處再次以4.0 mm鉆頭鉆第二個(gè)孔，方向稍朝向尾側(cè)。將肌腱斷端修整，屈肘90°位拉緊肱二頭肌腱使其腱腹交界部約與胸大肌腱下緣水平平齊，在平行于近側(cè)骨孔處切除長(zhǎng)頭腱殘端，以2根5號(hào)愛惜邦線編織肌腱末端2.5 cm（圖1A、B）。將弧形空心導(dǎo)向器自下方孔穿入，上方孔穿出，將導(dǎo)向器內(nèi)導(dǎo)絲圈伸出，將對(duì)折的2號(hào)愛惜邦線穿入導(dǎo)絲圈，抽出弧形空心導(dǎo)向器將2號(hào)愛惜邦線盲端自遠(yuǎn)側(cè)骨皮質(zhì)的孔拉出，將肌腱編織線套入2號(hào)愛惜邦線的遠(yuǎn)側(cè)盲端線圈中，牽拉近側(cè)2號(hào)愛惜邦線的兩游離端，將編織線從下方骨孔拉入髓腔，從上方骨孔拉出，牽拉編織線將長(zhǎng)頭腱自遠(yuǎn)端骨孔拉入髓腔，自近端骨孔稍拉出后（圖1C），剪除帶袢微型鋼板的袢，再將兩根肌腱編織線的兩端分別穿過微型鋼板的中央兩孔，屈肘90°，前臂旋后位，在微型鋼板上將對(duì)應(yīng)編制縫線打結(jié)后稍屈伸肘關(guān)節(jié)，微型鋼板即懸吊于近端骨孔表面，完成LHB懸吊固定（圖1D）。沖洗切口后止血，逐層縫合切口。術(shù)前0.5 h和術(shù)后24 h常規(guī)使用抗生素。

圖1 手術(shù)步驟示意圖（自繪圖） 圖A：編織LHB末端；圖B：胸大肌肌腱上方鉆孔兩處；圖C：上方孔拉出LHB；圖D：Endobutton懸吊固定LHB

三、功能鍛練

上肢屈肘90°位懸吊6周，術(shù)后第2天可開始被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，6周內(nèi)禁止主動(dòng)屈肘，12周內(nèi)禁止屈肘重量訓(xùn)練。

四、觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月來門診隨訪，行肩關(guān)節(jié)正位片，觀察有無鋼板移位、鋼板下骨溶解以及鼓眼征。術(shù)后1年隨訪時(shí)采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale/score，VAS）、屈肘肌力和肘關(guān)節(jié)旋后肌力測(cè)量、美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA） 和 美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（American shoulder and elbow surgeons＇form，ASES）評(píng)估手術(shù)效果。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

9例患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后均獲得隨訪1年，均未出現(xiàn)鋼板松動(dòng)脫落、鋼板下骨溶解，鼓眼征均為陰性，VAS評(píng)分、屈肘肌力和肘關(guān)節(jié)旋后肌力測(cè)量、UCLA評(píng)分和ASES評(píng)分結(jié)果見表1。術(shù)前屈肘位鼓眼畸形、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)資料見圖2。

討 論

一、LHB治療進(jìn)展

LHB病變是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的一種常見疾?。?］。LHB病變?cè)驗(yàn)榧‰靸?nèi)部或周圍的炎性反應(yīng)，或因肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和外傷［8］。隨著骨科學(xué)的發(fā)展，LHB病變的治療經(jīng)歷了諸多變化。1940年，LHB被認(rèn)為是肩痛的主要來源，因此肌腱固定術(shù)是手術(shù)時(shí)的第一選擇［9-10］。但出現(xiàn)疼痛癥狀的LHB的治療選擇至今仍然存在爭(zhēng)議。對(duì)于頑固性的肩痛伴有繼發(fā)性的LHB病變，目前大致均贊同最優(yōu)的治療是將LHB切斷或固定術(shù)［11］。但LHB切斷術(shù)最大的弊端是肌腱末端游離、外觀缺陷和屈肘力量可能降低［12-13］。Osbahr等［13］認(rèn)為切斷的肌腱可能是頑固性和慢性肱二頭肌源性疼痛的原因。

二、LHB固定術(shù)適應(yīng)證

隨著LHB逐漸被認(rèn)為是肩袖病變的病因之一，LHB固定的手術(shù)適應(yīng)證明顯擴(kuò)大［14］。LHB固定的手術(shù)適應(yīng)證為肌腱撕裂超過50%、肌腱內(nèi)側(cè)脫位、肩胛下肌撕裂合并 LHB 脫位［15］。Crenshaw 和 Kilgore［16］認(rèn)為肱二頭肌源性疼痛超過5個(gè)月和活動(dòng)受限即具有手術(shù)指征。

三、LHB術(shù)式比較

LHB固定術(shù)可在鏡下、開放入路以及兩者結(jié)合下開展，目前已報(bào)道了諸多技術(shù)用于固定術(shù)。LHB病變有4種常用手術(shù)方式：骨隧道、軟組織肌腱固定、鑰匙孔技術(shù)、錨釘或擠壓螺釘固定［5］。

軟組織肌腱固定和鑰匙孔技術(shù)一般切開進(jìn)行，錨釘和擠壓螺釘固定目前則多在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。在所有的手術(shù)目標(biāo)中，固定強(qiáng)度最為重要，理想的固定允許肩關(guān)節(jié)早期全范圍主、被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)于老年患者和運(yùn)動(dòng)員來說這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)榧词苟虝旱募珀P(guān)節(jié)固定時(shí)間，也能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連和力量減弱［17］。研究發(fā)現(xiàn)擠壓螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度大于錨釘、骨隧道和鑰匙孔技術(shù)［5,18-19］。Buchholz等［20］在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)皮質(zhì)骨鋼板固定LHB相較于擠壓螺釘技術(shù)，在靜力荷載中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的區(qū)別，但在循環(huán)荷載中具有更低的失效率，因此髓內(nèi)皮質(zhì)鋼板具有更優(yōu)的固定LHB強(qiáng)度。

Buchholz等［20］在尸體研究中發(fā)現(xiàn)Siebenlist的這種髓內(nèi)鋼板固定技術(shù)使用的是單層皮質(zhì)骨懸吊式固定，將鋼板置入髓腔內(nèi)，肌腱懸吊于髓外。由于鋼板和皮質(zhì)骨髓腔內(nèi)面之間的壓應(yīng)力，可能導(dǎo)致嵌夾于鋼板與髓腔內(nèi)皮質(zhì)骨面間的松質(zhì)骨骨溶解吸收，進(jìn)而導(dǎo)致固定失敗，因此這種髓腔內(nèi)單皮質(zhì)懸吊顯得不甚可靠，并且術(shù)中需將對(duì)側(cè)皮質(zhì)同時(shí)穿孔，用于牽拉肌腱，因此這種技術(shù)又帶來了腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上結(jié)合鑰匙孔技術(shù)進(jìn)行固定技術(shù)的改良，用于治療LHB斷裂的病例。與髓內(nèi)固定技術(shù)相比，在LHB同側(cè)鉆孔兩處，將微型鋼板懸吊于近側(cè)皮質(zhì)骨孔外，骨溶解現(xiàn)象可能會(huì)較髓內(nèi)懸吊減少，且避免了腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，肌腱在髓腔內(nèi)與骨皮質(zhì)有2 cm左右接觸面，有利于腱骨愈合。與傳統(tǒng)鑰匙孔技術(shù)相比，該技術(shù)固定強(qiáng)度更加可靠。但在伴隨肩袖撕裂的LHB損傷患者中，均采用關(guān)節(jié)鏡下LHB帶線錨釘腱固定手術(shù)技術(shù)或腱切斷術(shù)。

四、LHB固定位置比較

LHB斷裂的手術(shù)按固定位置大致分為肩袖間隙、關(guān)節(jié)內(nèi)和胸大肌肌腱上下緣這幾種。肩袖間隙固定LHB常在鏡下修補(bǔ)肩袖時(shí)采用。關(guān)節(jié)內(nèi)固定LHB可完全鏡下手術(shù)，固定位置可在肱骨頭軟骨緣、肩袖周圍和結(jié)節(jié)間溝頂點(diǎn)［21］。關(guān)節(jié)內(nèi)固定LHB，最大限度維持了肱二頭肌原有的肌張力，盡可能的消除了痙攣性疼痛和鼓眼畸形。但是，有報(bào)道近端固定LHB后出現(xiàn)術(shù)后頑固性疼痛，疼痛的原因?yàn)殛P(guān)節(jié)外的LHB撕裂和結(jié)節(jié)間溝區(qū)域的腱鞘炎［22］。許多學(xué)者認(rèn)為鏡下常遺漏位于結(jié)節(jié)間溝的“隱匿性損傷”［23］，由此主張低位固定LHB，避開關(guān)節(jié)外和結(jié)節(jié)間溝這些疼痛來源區(qū)域，用以消除導(dǎo)致術(shù)后頑固疼痛的病因。

表1 改良鑰匙孔技術(shù)治療LHB斷裂后手術(shù)前的功能評(píng)分比較（n=9）

圖2 患者，男性，65歲，右側(cè)LHB斷裂 圖A：屈肘位鼓眼畸形；圖B：術(shù)中編織LHB斷端；圖C：髓外鋼板重建LHB；圖D：術(shù)后X線片見內(nèi)固定位置滿意，鋼板下方可見第一處鉆孔

作者認(rèn)為對(duì)于單純的肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)固定LHB是一種可選擇的手術(shù)方式，但對(duì)于其他LHB腱病，行結(jié)節(jié)間溝或胸大肌肌腱上緣固定，療效更有保障。對(duì)于LHB斷裂的患者，由于肌腱斷裂部位多發(fā)生在結(jié)節(jié)間溝，傾向選擇結(jié)節(jié)間溝下胸大肌腱上的固定，優(yōu)點(diǎn)是一方面消除了來源于結(jié)節(jié)間溝的肌腱“隱匿性損傷”；另一方面維持了適當(dāng)?shù)碾哦^肌肌張力。

對(duì)于孤立性的LHB斷裂病例，傾向使用這種改良鑰匙孔結(jié)合微型鋼板懸吊的LHB固定術(shù)，認(rèn)為該手術(shù)技術(shù)具有操作難度小、安全性高、固定可靠等優(yōu)勢(shì)。但本研究存在病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短的缺陷。