莊辛 雷軍強 郭奇虹 陳梓嫻 盧賢德 劉銳明

肩鎖關節(jié)脫位是骨科常見的損傷，幾乎發(fā)生于各個年齡段，其中以15～45歲人群發(fā)病最多［1］。肩鎖關節(jié)脫位的核心病理改變?yōu)猷规i韌帶斷裂，繼而引起肩鎖關節(jié)不穩(wěn)定，鎖骨遠端相對肩峰側移位，并導致一系列的臨床癥狀［2］。以往治療肩鎖關節(jié)脫位的手術多采用鎖骨鉤鋼板固定，但鉤鋼板存在應力性斷裂、肩峰端磨損、取鋼板后復位丟失等并發(fā)癥［3］。故近年來，微創(chuàng)關節(jié)鏡輔助下Endobutton內(nèi)固定逐漸成為治療該疾病的首選［4-6］。而實施術式的關鍵是對組成喙鎖韌帶的兩部分結構（斜方韌帶和錐狀韌帶）的解剖學和影像學進行深入了解。本文擬對喙鎖韌帶進行解剖學及影像學研究，以期對臨床手術提供參考。

材料與方法

一、材料

取22具防腐處理的肩關節(jié)標本（取自蘭州大學醫(yī)學院解剖學教研室），常規(guī)行X線檢查，排除陳舊骨折、畸形、骨腫瘤等異常情況。其中，男17例，女5例，左右側各 11例，供體平均年齡 62.3 歲，47~76歲。保留完整的盂肱關節(jié)、肩鎖關節(jié)，去除肩關節(jié)周圍肌肉，顯露喙鎖韌帶。

二、解剖學及影像學測量

使用數(shù)顯游標卡尺對斜方韌帶、錐狀韌帶的長度、止點遠端近端的寬度進行測量（圖1）。測量完成后，標記韌帶中點，使用2枚1.5 mm克氏針在點對點導向器（Arthrex,AR1800,Naples,FL,USA）引導下自韌帶鎖骨側中點打向喙突側止點中點。并拍攝肩胛骨正側位片（拍攝條件：投射距離8 cm，放射劑量65 Kv，6 mAs）。

放射學PACS系統(tǒng)內(nèi)測量斜方韌帶在肩胛骨正側位斜方韌帶及錐狀韌帶與鎖骨長軸成角（圖2），在解剖學及放射學測量中，數(shù)顯游標卡尺測量精度為0.01 mm，影像PACS系統(tǒng)測量角度精度為1°。所有測量均由同一工作人員完成，所有測量指標均測量3次后取平均值。

三、統(tǒng)計學分析

使用PASW18.0（SPSSInc IBM Chicago,USA）統(tǒng)計學軟件包對所測量的數(shù)值進行統(tǒng)計學計算分析。所有計量資料均采用±s表示。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 喙鎖韌帶測量及毗鄰結構測量標識

圖2 放射學測量錐狀韌帶、斜方韌帶與鎖骨長軸成角 圖A：肩胛骨側位攝片；圖B：肩胛骨正位攝片

結 果

斜方韌帶起自鎖骨外側1/3的前緣，走行斜形略向前方，止于喙突外側上面。在冠狀面上的走行為前內(nèi)方向，其外形扁平，近似四方形。錐狀韌帶在鎖骨的起點較斜方韌帶略偏后，偏鎖骨近端，走行方向更加垂直。根據(jù)Harris等［7］對錐狀韌帶的分型：Ⅰ型，錐狀韌帶止點位于喙突背側及后壁（17/22）;Ⅱ型，錐狀韌帶與肩胛橫韌帶相互交聯(lián)（4/22）;Ⅲ型,錐狀韌帶有額外纖維與肩胛切跡外側緣相連（1/22）。解剖學數(shù)據(jù)測量：斜方韌帶鎖骨側足印長軸寬度 （26.2±1.9） mm，喙突側 （22.7±1.6）mm；錐狀韌帶鎖骨側足印長軸寬度（24.6±1.4）mm，喙突側 （19.2±1.6）mm。影像學測量韌帶的插入角度：肩胛骨正位與錐狀韌帶與鎖骨長軸成角（81±4）°，斜方韌帶成角（67±7）°。側位成角：錐狀韌帶（83±3）°，斜方韌帶（70±6）°。與外科標志的毗鄰關系：斜方韌帶與錐狀韌帶足印區(qū)長軸中點在鎖骨間距（21.9±4.8）mm，在喙突側間距（15.7±1.6）mm。影像學測量結果見表1和表2。

表1 斜方韌帶與錐狀韌帶的解剖學測量數(shù)值（mm）

表2 斜方韌帶與錐狀韌帶在不同投照體位下插入角度（°）

討 論

按照Tossy分型，肩鎖關節(jié)脫位可分為：Ⅰ型（鎖骨遠端相對肩峰輕度分離，肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶完整），Ⅱ型（鎖骨遠端向上移位>1/2，喙鎖韌帶部分損傷，肩鎖韌帶完全斷裂），Ⅲ型（鎖骨遠端完全脫位，斜方韌帶和錐狀韌帶完全斷裂）。Ⅱ、Ⅲ型的肩鎖關節(jié)脫位，均需手術治療［2,6,8］。由于喙鎖韌帶在肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性中的重要作用，不少學者對其解剖學特點進行了研究。解剖學研究認為喙鎖韌帶結構上可分為兩束：斜方韌帶和錐狀韌帶。兩束之間其功能相對一致［9］。但錐狀韌帶的解剖變異和功能相對更加復雜，除維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定外，還參與維持肩胛骨和肱骨的協(xié)同運動［10］。但也有文獻報道了斜方韌帶和錐狀韌帶分別具有不同的生物力學強度：斜方韌帶抗軸向應力作用更強，錐狀韌帶以抗扭轉為主［9-10］。在本次解剖學測量中，未發(fā)現(xiàn)斜方韌帶和錐狀韌帶相互融合的標本。在解剖學觀察中也發(fā)現(xiàn)，錐狀韌帶的喙突側止點多位于喙突上方外側部的“斜坡”。而斜方韌帶則在走行至喙突平面，走行方向無扭轉。在對斜方韌帶的測量報道中，孫賀等［11］對國人40例標本進行了測量，斜方韌帶外緣長（1.5±0.2）cm，中部厚（5±1）mm，錐狀韌帶內(nèi)緣長（1.5±0.4）cm，中部厚（4±2）mm?；谂R床手術的需要，本研究在傳統(tǒng)解剖學測量的基礎上，著重測量了韌帶足印長軸的寬度，并模擬臨床手術中可能的肩胛骨透視角度進行了放射學角度的測量。Coale等［12］對斜方韌帶和錐狀韌帶相對應的鎖骨及喙突骨性結構進行了三維重構，并在此基礎上進行了測量，喙鎖韌帶在喙突側足印長軸寬度男性為（28.2±2.3）mm,女性為（26.7±3.2）mm。斜方韌帶鎖骨側骨道距離前皮質較近（7.3±1.7）mm。Chahla等［13］解剖學測量喙突基底寬度在38.2~44.5 mm，而由于喙肩韌帶在喙突外側附著區(qū)域占據(jù)約21.2 mm寬度，故在解剖重建喙鎖韌帶時，需適當利用喙突前內(nèi)側斜坡，以取得在空間上最佳的解剖位置。

既往的研究結果對比，本組肩鎖關節(jié)韌帶的測量結果與國外同行基本一致。與既往研究不同的是，本研究并未對韌帶主體的寬度進行測量，而是對兩組韌帶近端和遠端的止點寬度進行了測量。在臨床使用Endobutton或Tightrope進行肩鎖關節(jié)重建手術中，由于無需使用移植物，肩鎖關節(jié)重建的主體結構是高強度的Fiberwire縫線，故韌帶骨道直徑的選擇無需考慮移植物的寬度，只需精確選定骨道的入點，使用4.0 mm空心鉆擴孔，保證固定袢可以順利通過即可。韌帶起點和止點的寬度是決定骨道定位的關鍵因素，因此作者認為對韌帶起止點的測量更具意義。該手術的喙突側操作可以在關節(jié)鏡下進行，通過內(nèi)鏡直視喙突下方，在定位器輔助下鉆孔，操作更加安全、精確。也有研究報道了關節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮透視下的骨道定位技術［14］，該操作對術者喙鎖韌帶在三維空間的解剖要求更高，尤其是影像學透視和定位技術。

目前國外對肩鎖關節(jié)脫位的解剖重建術式多集中在Endobutton法和韌帶重建法。由于鎖骨遠端松質骨較少，肌腱移植物在骨道內(nèi)的腱-骨愈合相對較難，故大多數(shù)醫(yī)生選擇Endobutton重建。這樣既省去了取自體肌腱（掌長肌或肱二頭肌短頭等），也減少了骨道相關的并發(fā)癥。而在完成骨道的外科手術中，骨道的定位十分重要，Tossy Ⅲ型的肩鎖關節(jié)脫位，由于韌帶完全撕裂，局部血腫，有時關節(jié)鏡下對止點結構的辨認較為困難。加之導針從鎖骨的頭側進入，只能從影像結構判斷上述韌帶的起點。在本解剖研究中，斜方韌帶與錐狀韌帶間距較小，鎖骨側（21.9±4.8）mm，喙突側（15.7±1.6）mm，這也提示在進行肩鎖關節(jié)重建時可能存在以下風險：（1）斜方韌帶和錐狀韌帶間距并不大，這意味著如果采用移植物技術經(jīng)鎖骨至喙突進行韌帶重建，移植物的直徑不能＞6.5 mm，否則可能引起骨道間的骨橋過小，發(fā)生骨折［12,15］。（2）在矢狀面上的骨道位置：斜方韌帶會高于錐狀韌帶的解剖止點，這也就意味著斜方韌帶重建后的長度很可能比原長度要長，這在移植物選擇上應充分考慮。（3）在喙突側，斜方韌帶與喙突尖端距離>1 cm，由于喙突矢狀位的平均長度約為3 cm［13］，所以在喙突側骨道的選擇應尤其慎重，這意味著在平均寬度間距較小的喙突上進行打孔及骨道操作應尤為謹慎，避免造成醫(yī)源性骨折。

根據(jù)本解剖研究的結果，作者認為如果采用自體肌腱移植，取股薄肌腱更符合肩鎖關節(jié)韌帶的解剖學特點。股薄肌直徑平均6.1 mm，平均長度13 cm，罕見解剖學缺如報道［16］。肌腱獲取的臨床風險為隱神經(jīng)損傷和分支過多在取肌腱時取出不完整。其肌腱直徑與長度與肩鎖關節(jié)韌帶的解剖特點較為適宜。但根據(jù)上述解剖學研究結果，更推崇雙Endobutton固定術。由于4.0 mm的骨道更安全，雙鋼板結構的長度可調，在喙鎖韌帶雙束重建的狹窄范圍內(nèi)，具有更好的安全性。

本研究的不足之處在于：（1）樣本量還不夠大，計劃在后續(xù)的研究中繼續(xù)擴大樣本量。（2） 臨床手術中，如果喙鎖韌帶重建的骨道需要在透視下定位鉆孔，那么除了韌帶起止點解剖和插入角度外，其骨性結構的解剖學特點也需要解剖學的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。本研究沒有測量鎖骨遠端關節(jié)面中心至圓錐結節(jié)/錐狀結節(jié)的距離以及該距離占鎖骨全長百分比，鎖骨遠端關節(jié)面中心至斜方結節(jié)/ 中心的距離以及其所占鎖骨全長的百分比，這也降低了本研究的臨床實用性。