代飛 向明 黃勇

近年來，肩峰形態(tài)與肩關(guān)節(jié)疾病的關(guān)系越來越受到人們的關(guān)注。肩峰形態(tài)與撞擊綜合征、肩峰下滑囊炎、肩袖損傷等的關(guān)系仍是爭論焦點。目前研究測量肩峰解剖和形態(tài)學(xué)的方法很多，如肩峰形態(tài)、肩峰傾斜度、肩峰指數(shù)（acromion index,AI）以及臨界肩角（critical shoulder angle，CSA）等。Moor等［1］提出CSA的概念，被認(rèn)為是目前預(yù)測肩袖疾病和骨關(guān)節(jié)炎更具判別性的指標(biāo)。近來隨著對CSA的研究深入，其爭議也越來越多。因此，回顧最新文獻(xiàn)，討論圍繞CSA的一些爭議，對于理解CSA，將其作為判斷和預(yù)測肩關(guān)節(jié)疾病的工具是有指導(dǎo)意義的。

一、CSA的概念

CSA是指在肩關(guān)節(jié)真正的前后位X線片上，從肩盂的上緣到下緣（穿過肩盂平面）畫一條線，再從肩盂的下緣畫一條線到肩峰最外側(cè)的最遠(yuǎn)端，二者所形成的夾角（圖1）。文獻(xiàn)表明，CSA正常值在30°～35°，＜30°與肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)，＞ 35°被認(rèn)為是肩袖撕裂的危險因素［1，2-5］。Moor等［1］將 94 例無癥狀、肩袖正常、無骨關(guān)節(jié)炎的肩關(guān)節(jié)作為對照組；肩袖撕裂組：102例MRI記錄到全層肩袖撕裂，無骨關(guān)節(jié)炎的肩關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎組：102例原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，無肩袖撕裂的肩關(guān)節(jié)。Moor等分別對三組患者進(jìn)行CSA測量。作者發(fā)現(xiàn)對照組CSA平均為 33.1°（26.8°～38.6°）；肩袖撕裂組為 38.0°（29.5°～43.5°），骨關(guān)節(jié)炎組為28.1°（18.6°～35.8°）。此外，在CSA＞35°的患者中，84%為肩袖撕裂組；在CSA＜30°的患者中，93%為骨關(guān)節(jié)炎組。而Mantell等［6］用ROC曲線顯示，在骨關(guān)節(jié)炎患者中，＞35°的CSA對全層肩袖撕裂的特異性為90%，對全層肩袖撕裂的敏感性為52%。與多數(shù)結(jié)果不同的是，Chalmers等［7］發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂患者的平均CSA為34°±4°，而正常肩袖患者為32°±4°，作者認(rèn)為該結(jié)果可能受到測量誤差的影響。

CSA需要在肩關(guān)節(jié)真正的前后位X線片上測量，盡量使肩盂的前后邊緣重疊。CSA的測量方法影響測量值的準(zhǔn)確性。Samy等［8］和Spiegl等［9］的研究表明，在X線片上和CT掃描中的CSA的測量結(jié)果呈高度相關(guān)性，模態(tài)間的差異可以忽略不計，X線片的準(zhǔn)確性高于MRI。Moor等［1］發(fā)現(xiàn)，在X線片上，冠狀面和/或矢狀面20°的旋轉(zhuǎn)不良對CSA測量變異性的影響＜2°。然而，Suter等［10］發(fā)現(xiàn)CSA最易受前傾/后傾的影響，且不受人口學(xué)因素影響。當(dāng)X線片上前傾角＞5°或后傾＞8°時，CSA與真正的前后位X線片比較有＞2°的偏差；當(dāng)屈曲＞15°，伸展＞26°時，CSA才發(fā)生＞2°的變化。這項研究還納入了一種新的放射學(xué)分類系統(tǒng)（Suter-Henninger系統(tǒng)），用于評估肩胛骨定向失調(diào)。作者發(fā)現(xiàn)，與真正的前后位X線片相比，在2°內(nèi)準(zhǔn)確評估真實CSA的概率為89%。因為要準(zhǔn)確測量CSA是很困難的，所以使用該系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)來測量前后位X線片以準(zhǔn)確評估CSA在任何未來的研究中都是至關(guān)重要的。

圖1 CSA的測量，在真正的肩關(guān)節(jié)前后位X線片上，從肩盂的上緣到下緣（穿過肩盂平面）畫一條線，再從肩盂的下緣畫一條線到肩峰最外側(cè)的最遠(yuǎn)端，二者所形成的夾角

二、CSA在肩峰形態(tài)研究中的發(fā)展

肩峰形態(tài)與肩關(guān)節(jié)疾病關(guān)系密切，隨著人們對肩峰解剖及形態(tài)研究的深入，逐漸提出了CSA的概念，因此回顧C(jī)SA在肩峰形態(tài)研究中的發(fā)展歷史對理解CSA與肩關(guān)節(jié)疾病之間的關(guān)系有重要意義。

對肩峰形態(tài)的研究是為了更好地識別和指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的治療。Bigliani等［11］和 Neer［12］先前的分析表明，肩峰前外側(cè)形態(tài)（包括喙肩韌帶）是肩峰下疼痛的原因，也是引起囊側(cè)肩袖撕裂的一個因素。目前，多項研究認(rèn)為肩峰側(cè)向延伸是肩袖疾病發(fā)生的危險因素［13］。這也為廣泛采用肩峰前外側(cè)肩峰成形術(shù)這一安全有效的方法治療肩袖疾病及撞擊綜合征提供了理論依據(jù)［14-15］。但是，一項評估肩峰成形術(shù)對關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)效果影響的Meta分析［16］和一項隨機(jī)試驗［17］表明，行肩袖修復(fù)手術(shù)時，是否行前外側(cè)肩峰成形術(shù)，其結(jié)果和失敗率沒有差異。

Armstrong［13］1949年提出肩部疼痛弧是由肩峰下滑囊的撞擊形成，后來Neer［12］認(rèn)為多達(dá)95%的肩袖損傷是由肩峰下的慢性撞擊所致。此后許多學(xué)者集中研究了肩關(guān)節(jié)疾病與肩峰不同形態(tài)之間的關(guān)系。

Bigliani等［11］提出的肩峰分型是目前最流行的預(yù)測撞擊和肩袖損傷的指標(biāo)，他將肩峰形態(tài)分為三種類型：扁平（1型，17%）；彎曲（2型，43%）；鉤狀（3型，40%）。Banas等［18］所描述的側(cè)向肩峰角主要考慮了冠狀斜位核磁共振成像所測得的肩峰角和肩峰傾斜度。作者比較了不同嚴(yán)重程度的肩袖損傷患者的測量結(jié)果，發(fā)現(xiàn)全層肩袖撕裂與≤70°側(cè)向肩峰角有顯著相關(guān)性。

Torrens等［19］用一種不同的方法（肩峰覆蓋指數(shù)）測量肩峰的側(cè)向延伸，發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂的患者與那些肩袖完整的患者之間的值有顯著差異。Aoki等［20］將肩峰傾斜度降低描述為肩袖疾病發(fā)展的危險因素。作者進(jìn)一步提出肩峰前外側(cè)形態(tài)異常是肩袖疾病的原因，假設(shè)肩峰形態(tài)的改變會縮小岡上肌出口的面積，導(dǎo)致肩峰和大結(jié)節(jié)之間的狹窄，因此，在肩袖進(jìn)入時會產(chǎn)生磨損，導(dǎo)致肩袖撕裂。然而，也有學(xué)者認(rèn)為肩峰和喙肩韌帶的適應(yīng)性或獲得性改變是肩袖功能紊亂的結(jié)果，而不是病因［19-24］。

Nyffeler等［25］進(jìn)一步研究了肩峰側(cè)向延伸與癥狀性肩袖撕裂之間的關(guān)系。他們提出了AI這一概念，并發(fā)現(xiàn)較大的AI與肩袖撕裂之間存在關(guān)聯(lián)，較小的AI與肩關(guān)節(jié)炎相關(guān)聯(lián)。與這一理論形成對比的是，在一項關(guān)于肩袖疾病的MRI研究中，Baechler和Kim［26］發(fā)現(xiàn)肱骨頭未被前外側(cè)肩峰覆蓋的百分比可能是肩袖全層撕裂的致病因素之一。Baechler和Kim［26］將肱骨頭的“未覆蓋”定義為肱骨頭未被前外側(cè)肩峰覆蓋的百分比。與無肩袖撕裂的男性相比，肩袖撕裂組顯示出更大的未覆蓋范圍，與Nyffeler等［25］的結(jié)論截然相反。

在AI的基礎(chǔ)上，Moor等［1］提出的CSA的概念，CSA的測量不受肱骨頭的形狀或方向的影響。此外，肩盂的傾斜，這也被認(rèn)為是導(dǎo)致肩袖撕裂的一個危險因素［27-29］。肩盂的傾斜度和肩峰的側(cè)向延伸度與CSA均有很大的相關(guān)性［30］。CSA的測量既考慮了肩盂的傾斜，又考慮了肩峰的側(cè)向延伸度。

三、CSA與肩關(guān)節(jié)疾病的關(guān)系

（一）CSA與肩袖撕裂

非外傷性、退行性肩袖撕裂的病因一直是運(yùn)動醫(yī)學(xué)和肩關(guān)節(jié)外科爭論的焦點。Moor等［1］的研究顯示，肩袖撕裂組的平均CSA比對照組大（分別為38.0°和33.1°）。CSA的靈敏度為0.82，特異性為0.92，可能對預(yù)測肩袖撕裂有一定的價值，CSA的解剖差異可能是退行性肩袖撕裂發(fā)生的危險因素。

當(dāng)與其他肩峰測量指標(biāo)如肩峰形態(tài)、肩峰傾斜度、AI等進(jìn)行比較時，CSA被發(fā)現(xiàn)具有更高的敏感性和特異性，是預(yù)測退行性全層肩袖撕裂的一個更具判別性的指標(biāo)［4-5，31］。此外，Heuberer等［4］和 Moor等［5］的研究表明年齡和 CSA 的聯(lián)合危險因素對退行性肩袖撕裂有很高的預(yù)測作用。隨后的多項研究也證實了CSA＞35°與創(chuàng)傷性肩袖撕裂的發(fā)生率之間的關(guān)系［3，31-35］。

雖然CSA與肩袖撕裂有關(guān)聯(lián)，但CSA可能只有助于診斷全層撕裂，而不是部分撕裂。在隨后的一項研究中，Moor等［36］發(fā)現(xiàn)，較大的CSA僅與全層撕裂的肩袖顯著相關(guān)（P＜0.0001）。Pandey等［37］進(jìn)一步證實了這一關(guān)系，發(fā)現(xiàn)全層肩袖撕裂和部分肩袖撕裂的肩關(guān)節(jié)的平均CSA值，分別為41.01°和38.83°，高于對照組肩關(guān)節(jié)的平均CSA值（37.28°）。只有全層肩袖撕裂組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。此外，Chalmers等［7］指出，1 552張X光片中只有21%的質(zhì)量足以根據(jù)Suter-Henninger分級標(biāo)準(zhǔn)來測量真正的CSA，并認(rèn)為：他們在研究小組之間發(fā)現(xiàn)的2°差異可能與臨床無關(guān)，因為這可能僅僅是由于測量誤差造成的。這些發(fā)現(xiàn)表明，雖然CSA可能與非退行性全層肩袖撕裂有關(guān)，但診斷不應(yīng)僅基于這一測量，可能需要進(jìn)一步的先進(jìn)成像技術(shù)，以確定是否存在肩袖撕裂。

關(guān)于CSA與退行性肩袖撕裂之間關(guān)系的研究，大多數(shù)為回顧性的觀察研究，很少有生物力學(xué)研究。Gerber等［38］使用了一個肩關(guān)節(jié)模型來評估肩關(guān)節(jié)外展時CSA與岡上肌腱負(fù)荷之間的生物力學(xué)聯(lián)系。他們發(fā)現(xiàn)，較小的CSA與更大的壓縮聯(lián)合力和較低的剪切力有關(guān)，特別是在外展早期。在另一項生物力學(xué)研究中，Moor等［39］用實驗?zāi)M器和尸體肩部研究了肩盂傾斜度相關(guān)的CSA的變異影響。兩項研究均發(fā)現(xiàn)，隨著CSA的增大，關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性和剪切力都增加了，因此需要激活岡上肌來穩(wěn)定CSA增大的肩關(guān)節(jié)。

雖然上述這些研究表明CSA與肩袖撕裂具有相關(guān)聯(lián)系，但CSA在肩袖疾病中的臨床應(yīng)用仍有疑問。由于大多數(shù)評估這一關(guān)聯(lián)的研究都是回顧性研究，所以需要進(jìn)一步的前瞻性研究、生物力學(xué)研究來支持CSA和肩袖撕裂之間的聯(lián)系。

（二）CSA與肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病因與年齡、創(chuàng)傷等多種危險因素有關(guān)［40-41］。近年來，在肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的可靠預(yù)測指標(biāo)中，肩峰形態(tài)受到關(guān)注。最近，為了更好地了解肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病因，人們對CSA 給予了更多的關(guān)注，多項研究發(fā)現(xiàn)［1，4，31-32，34-35］，肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與CSA具有顯著相關(guān)性。

Moor等［1］發(fā)現(xiàn)，對照組與骨關(guān)節(jié)炎組在CSA方面存在5°的顯著差異（平均 33.1°比28.1°，P＜0.0001），并認(rèn)為CSA＜30°與骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)，隨后的幾項研究表明，CSA＜30°與骨關(guān)節(jié)炎有顯著的相關(guān)性，且具有很強(qiáng)的觀察者間和觀察者內(nèi)的可靠性［4,31-32,34-35］。Heuberer等［4］在對 1 000例肩關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧性配對隊列研究時發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎組CSA明顯小于對照組（P＜0.001）。在這項研究中，CSA測量也顯示了所有評估指標(biāo)的最高靈敏度（82.0%）和特異性（76.1%）。最近，Bjarnison等［2］報道說，CSA與肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)，但與肩袖撕裂無關(guān)。作者認(rèn)為CSA＜30°的患者骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的優(yōu)勢比為2.25（P=0.002），而CSA＞35°的患者發(fā)生肩袖撕裂的優(yōu)勢比為1.12（P=0.63）。此外，一項評估CSA對解剖型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者預(yù)后的影響的研究表明，CSA與晚期肩袖撕裂的后續(xù)發(fā)展無關(guān)系［42］。

盡管上述研究證實了CSA的減小與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展之間的聯(lián)系，但是沒有任何前瞻性的研究表明其因果關(guān)系。一些研究表明［38-39，43］，隨著CSA的減小，三角肌的力發(fā)生改變，向水平方向移動，增加了肱骨頭在肩盂上的壓縮力，從而導(dǎo)致軟骨的負(fù)荷增加，更容易引起骨關(guān)節(jié)炎。但是，這些生物力學(xué)研究的主要局限是在尸體模型中使用滑輪和鋼絲來復(fù)制肩部肌肉，這樣的模擬無法復(fù)制肩袖肌之間的動態(tài)關(guān)系。因此，他們無法評估軸向肩袖力偶的完整性。

雖然多項研究表明，肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與CSA具有聯(lián)系，但至今還沒有研究數(shù)據(jù)顯示CSA與骨關(guān)節(jié)炎之間的因果關(guān)系，這很可能與大多數(shù)研究都是回顧性研究有關(guān)。需要進(jìn)行具有標(biāo)準(zhǔn)化X線片測量的隨機(jī)對照試驗，以評估患者是否有患骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，評估CSA與肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的因果關(guān)系。

（三）CSA與患者預(yù)后情況

目前已有研究評估了CSA對肩袖修復(fù)后患者預(yù)后和再撕裂率的影響。Garcia等［44］回顧性研究了76例接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者，在平均隨訪時間為26.2個月后，作者發(fā)現(xiàn)CSA增大與術(shù)后6個月超聲評估的全層再撕裂顯著相關(guān)（P＜0.01），CSA＞38°的患者術(shù)后全層再撕裂的風(fēng)險增加了15倍。此外，CSA的增大與術(shù)后ASES評分減少顯著相關(guān)（P＜0.03）。Kirsch等［45］報道了一項II級前瞻性研究的對比結(jié)果，其中53例（平均年齡61歲）非創(chuàng)傷性全層肩袖撕裂患者接受了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)，術(shù)后應(yīng)用西安大略省肩袖評分、美國肩肘外科協(xié)會評分和視覺模擬評分評定，臨床療效明顯改善（P＜0.0001）；在24個月的隨訪中，CSA與這些結(jié)果沒有顯著關(guān)聯(lián)（P值分別為0.581、0.458和0.859）。同樣，Lee等［46］研究了CSA和 AI對關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)預(yù)后的影響。盡管CSA＞35°的患者6個月時的Constant評分、牛津肩關(guān)節(jié)評分、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分明顯差于CSA≤35°的患者的評分（P值分別為0.005、0.030和0.035），但24個月時臨床療效無顯著性差異（P＞0.05）。

綜上所述，目前關(guān)于CSA與肩袖修復(fù)后患者預(yù)后及再撕裂率的相關(guān)研究還很少，并且結(jié)論還存在較大爭議，還需要進(jìn)一步的前瞻性研究以明確CSA與肩袖修復(fù)后患者預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)，為手術(shù)的選擇、術(shù)后康復(fù)以及術(shù)后預(yù)期結(jié)果等提供幫助和指導(dǎo)。

四、小結(jié)與展望

肩峰形態(tài)與肩關(guān)節(jié)疾病的關(guān)系越來越受到人們的關(guān)注。肩峰形態(tài)的異常，可能會改變肩關(guān)節(jié)的力學(xué)環(huán)境，引起肩關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生。CSA與肩袖撕裂和肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有關(guān)。但目前的研究仍有一定的爭議，其因果關(guān)系尚不明確，而這些相互矛盾的研究結(jié)果可能與CSA的測量方法和測量誤差有關(guān)。為了明確CSA與肩關(guān)節(jié)疾病的真正關(guān)系，需要進(jìn)一步的前瞻性研究，包括一種標(biāo)準(zhǔn)的、可重復(fù)的測量方法。