楊璞 蔡琰 張益 王宸 張輝 劉煒潔 于騰波 趙夏 戚超

近年來，肩袖損傷的發(fā)病率越來越高，肩袖損傷不只是肌腱的損傷，還常伴有不同程度的神經(jīng)損傷，其中以肩胛上神經(jīng)損傷最為常見。肩胛上神經(jīng)走行于岡上肌和岡下肌之間的筋膜，巨大肩袖撕裂引起的岡上肌、岡下肌的嚴重回縮和脂肪浸潤會牽拉肩胛上神經(jīng)，造成肩胛上神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛，并可向頸后和臂部放射以及肩外展、外旋無力。臨床上該疾病容易漏診。

巨大肩袖損傷的發(fā)病率占所有肩袖損傷的10%～40%。Cofield根據(jù)肩袖撕裂的大小將肩袖損傷分為小（＜ 1 cm），中（1～3 cm），大（3～5 cm）和巨大（＞5 cm）肩袖損傷［1-2］。但是有30%的肩袖損傷因為撕裂程度過大、肩袖的萎縮及脂肪浸潤而被認為是不可修復的［3］。80%的再撕裂患者是巨大肩袖撕裂。

巨大肩袖損傷引起肩胛上神經(jīng)病變的原因尚不明確，可能與肩袖回縮有關(guān)，引起肩胛上神經(jīng)繞岡盂切跡時受到牽拉。有研究［4］指出單純肩袖修復術(shù)后肩胛上神經(jīng)功能可恢復，但對于巨大肩袖損傷的修復方式有傳統(tǒng)雙排修復［5］、縫線橋技術(shù)［6-8］，對于撕裂較大，肩袖回縮及脂肪浸潤嚴重的可以采用背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)［9］、三角肌轉(zhuǎn)位術(shù)［10］、補片修補術(shù)［11］、反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)［12］等，均有較好的療效。但對于神經(jīng)損傷的恢復情況缺乏研究。

因此，為了探討術(shù)后肩胛上神經(jīng)損傷的功能恢復情況，本研究將比較關(guān)節(jié)鏡下傳統(tǒng)雙排修復術(shù)與補片移植術(shù)修復肩袖后肩胛上神經(jīng)功能的恢復情況。

對象與方法

一、研究對象

本研究共收集2013年1月至2018年1月于本院完成的巨大肩袖損傷經(jīng)關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)的患者20例?；颊咭话闱闆r見表1。所有患者均表現(xiàn)為患肩疼痛，活動受限，力弱。外旋抗阻實驗均陽性。所有患者術(shù)前均已接受肩關(guān)節(jié)X線、MRI及肌電圖檢查。所有患者保守治療均無效。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）MRI及肌電圖證實的巨大肩袖損傷合并肩胛上神經(jīng)損傷患者；（2）通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能完成肩袖修復的患者；（3）依從性好，能完成隨訪。

排除標準：（1）臂叢神經(jīng)嚴重損傷患者；（2）肩袖損傷嚴重，無法修復患者；（3）既往患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。

三、手術(shù)方法

手術(shù)均由同一位醫(yī)生獨立完成。術(shù)前B超引導下行臂叢神經(jīng)阻滯（高位肌間溝入路），全身麻醉氣管插管后采取側(cè)臥位，蜘蛛臂牽引患側(cè)肩關(guān)節(jié)保持在前屈20°、外展30°位置?？刂菩越祲海S持收縮壓在100 mmHg以下。通過水袋高度控制水壓。從后側(cè)入路觀察盂肱關(guān)節(jié)，依次檢查肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶、盂唇、肩袖下表面及肱骨頭。對于肱二頭肌長頭腱磨損嚴重、炎癥反應(yīng)明顯、脫位及撕裂達到肌腱直徑一半的，給予離斷。肩胛下肌腱撕裂的患者?？梢娒黠@的“逗號征”，射頻松解前方的關(guān)節(jié)囊、韌帶及后方的盂肱韌帶，內(nèi)側(cè)松解達喙突邊緣。刨刀處理骨床后置入1枚帶線可吸收復合骨錨釘（直徑4.5 mm）縫合肩胛下肌。見“逗號征”消失，探針探查肩胛下肌張力可。從后側(cè)入路進入肩峰下間隙，清理滑囊，對于Ⅲ型肩峰給予肩峰成形術(shù)。射頻及磨鉆清理增生的骨贅及組織。從外側(cè)入路置入探鉤，評估肩袖撕裂情況（大小、形狀、肩袖張力及回縮程度），射頻清理肩袖斷端組織，予以新鮮化，松解周圍組織。用提線鉗抓取回縮的肩袖，判斷能否拉回至足印區(qū)。以上步驟兩組患者相同。術(shù)中情況見圖1。

圖1 肩胛下肌腱損傷出現(xiàn)明顯的“逗號征”（圖A）,闊筋膜移植組患者術(shù)中肩袖損傷情況（圖B） ,傳統(tǒng)雙排縫合組患者術(shù)中肩袖損傷情況（圖C）,移植物置入后（圖D）

表1 兩組患者一般情況

對于傳統(tǒng)雙排縫合組患者，用刨刀處理大結(jié)節(jié)骨床，去除肩袖足印處骨皮質(zhì)及周圍部分軟骨面，采用傳統(tǒng)雙排縫合方法縫合撕裂的肩袖。

對于自體闊筋膜移植組患者，初步測量肩袖缺損大小，再在同側(cè)大轉(zhuǎn)子處取患者闊筋膜，闊筋膜面積大于肩袖缺損面積，將闊筋膜邊緣修整縫合用作移植物，利用單排縫合技術(shù)先將補片與原有的肩袖縫合在一起，再將補片置入肩峰下間隙，利用雙排縫合技術(shù)將補片固定在大結(jié)節(jié)。仔細沖洗肩峰下間隙及關(guān)節(jié)腔。肩峰下及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因，縫合切口，覆蓋無菌紗布，繃帶懸吊固定肩關(guān)節(jié)于胸前。

四、術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均給予肩關(guān)節(jié)支具固定在外展40°位置，保持6周。術(shù)后6周內(nèi)給予外展制動，6周后根據(jù)康復計劃進行被動前屈上抬、內(nèi)外旋等活動訓練，8周后根據(jù)患者恢復情況修改康復計劃，逐漸加入主動活動。4個月后進行肌力訓練。行闊筋膜移植術(shù)的患者腿部損傷給予定期換藥包扎處理，避免發(fā)生感染。

術(shù)后給予外用丁丙諾菲透皮貼劑、口服塞來昔布膠囊止痛，甲鈷胺服用3個月營養(yǎng)神經(jīng)。

五、隨訪及觀察指標

術(shù)后1、3、6、12個月常規(guī)復查，包括術(shù)后1、6個月MRI檢查，6個月肌電圖、體格檢查及疼痛功能評分問卷調(diào)查。患者術(shù)前和術(shù)后6個月均接受視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），美國加州大學洛杉磯分校（University of California at Los Angeles，UCLA）評分和Constant-Murley評分。VAS評分為0～10分（0分為無痛，10分為劇痛），以此來判斷患者疼痛情況。UCLA評分為0～35分（34～35分為優(yōu)，29～33分為良，＜29分為差）用來評價患者功能改善情況及手術(shù)療效。Constant-Murley評分為0～100分（90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70分為差）用來評價患者疼痛、活動度及力量。術(shù)后1、6個月MRI檢查評估患者肩袖愈合情況及脂肪浸潤程度有無改變。肌電圖檢測肩胛上神經(jīng)損傷的恢復情況，比較術(shù)前及術(shù)后6個月的變化情況。利用同心圓針極肌電圖比較岡上肌、岡下肌插入電位，自發(fā)電位中是否有纖顫波、正銳波、以及束顫出現(xiàn)。

六、統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料平均水平采用±s表示，進行正態(tài)性檢驗。兩組均符合正態(tài)分布，用獨立樣本t檢驗。若其中有一組不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用Fisher檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者在性別、年齡、隨訪時間、優(yōu)勢手、吸煙史、撕裂的大小、二頭肌長頭腱有無撕裂等方面無明顯差異。術(shù)前異常的肌電圖的表現(xiàn)為多發(fā)的纖顫波以及正銳波。A組術(shù)前肌電圖岡下肌纖顫波4+患者有5例，3+患者有5例；正銳波3+患者有4例，2+患者有6例。B組術(shù)前肌電圖岡下肌纖顫波4+患者有6例，3+患者4例；正銳波4+患者1例，3+患者5例，2+患者4例。術(shù)后6個月肌電圖結(jié)果顯示，雙排縫合組患者無纖顫波及正銳波，闊筋膜移植組有5例患者肌電圖出現(xiàn)異常，岡下肌纖顫波3+患者1例，2+患者4例，正銳波2+患者2例，1+患者3例，其余患者均恢復正常。兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月肌電圖岡上肌插入電位及自發(fā)電位無異常。

兩組患者術(shù)后6個月的平均VAS評分、UCLA評分、Constant-Murley評分較術(shù)前均有明顯改善（表2）。術(shù)后6個月兩組患者UCLA評分，VAS評分及Constan-Murley評分差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前有明顯改善，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，患者活動情況見圖2和圖3。闊筋膜移植組未發(fā)現(xiàn)補片及岡上肌、岡下肌的再撕裂。傳統(tǒng)雙排縫合組有1例患者6個月復查MRI示肩袖撕裂，但患者無明顯疼痛，活動尚可，肌電圖無異常表現(xiàn)。所有患者均未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷，臂叢牽拉，螺釘脫出，關(guān)節(jié)腔感染等并發(fā)癥。大部分患者對手術(shù)滿意。典型患者MRI檢查術(shù)前術(shù)后變化見圖4和圖5。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月疼痛及功能評分比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月疼痛及功能評分比較（分，±s）

注：VAS為視覺模擬評分；UCLA為美國加州大學洛杉磯分校

組別 例數(shù) VAS評分 UCLA評分 Constnat-Murely評分術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月傳統(tǒng)雙排縫合組 10 7.4±0.8 2.3±1.7 11.5±1.4 28.3±5.8 45.6±6.2 79.0±11.7闊筋膜移植組 10 7.9±0.6 2.7±1.8 10.1±1.4 26.9±6.9 39.0±3.4 72.9±9.4 t值 1.58 0.49 2.24 0.49 2.99 1.28 P值 0.14 0.63 0.04 0.63 0.01 0.22

圖2 傳統(tǒng)雙排縫合組（A組）、闊筋膜移植組（B組）患者術(shù)前和術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)活動度比較

圖3 闊筋膜移植組患者術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)活動度（圖A、圖B、圖C）,傳統(tǒng)雙排縫合組患者術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)活動度（圖D、圖E、圖F）

圖4 闊筋膜移植組1例患者術(shù)前肩袖損傷情況（圖A、圖B）,術(shù)后6個月該患者肩袖恢復情況（圖C、圖D）

圖5 傳統(tǒng)雙排縫合組1例患者術(shù)前肩袖損傷情況（圖A、圖B）,術(shù)后6個月該患者肩袖再撕裂情況（圖C、圖D）

討 論

本研究主要對比傳統(tǒng)雙排固定與闊筋膜移植術(shù)這兩種術(shù)式對肩胛上神經(jīng)損傷及患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復情況的不同。這兩個術(shù)式中心思想均是把撕裂的岡上肌、岡下肌縫至大結(jié)節(jié)，恢復肩關(guān)節(jié)力偶，但闊筋膜移植術(shù)要靠闊筋膜補片來連接岡下肌及肱骨頭。作者認為這部分差異會對患者肩關(guān)節(jié)功能及肩胛上神經(jīng)損傷的恢復產(chǎn)生影響。

肩胛上神經(jīng)卡壓在影像學檢查中不容易被發(fā)現(xiàn)，體格檢查及電生理檢查在診斷中具有重要作用。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患者肩胛部后外側(cè)壓痛明顯，范圍廣泛，肩關(guān)節(jié)外展30°時肌力下降明顯。陳德松等［13］定義的肩胛上神經(jīng)卡壓的特殊體征：雙上肢于伸直位、肩關(guān)節(jié)前屈90°位，交叉于胸前時可誘發(fā)肩胛部疼痛。這一試驗是很重要的診斷指標。電生理檢查是診斷肩胛上神經(jīng)卡壓的金標準［14］。根據(jù)受壓位置不同，岡上肌或?qū)录】杀憩F(xiàn)為失神經(jīng)電位、纖顫、自發(fā)性活動、潛伏期延長等［15］。

該研究傳統(tǒng)雙排縫合組術(shù)后6個月肌電圖均恢復至正常，闊筋膜移植組中僅5例（50%）肌電圖恢復正常。作者認為傳統(tǒng)雙排縫合組將撕裂的肩袖盡可能縫合至足印區(qū)，恢復肩袖的解剖位置，能夠解除其對肩胛上神經(jīng)的壓迫，有利于神經(jīng)恢復。但該組有1例患者出現(xiàn)了再撕裂（10%），因此該方法雖然盡可能將損傷肩袖修復，但肩袖止點的受力并不均勻，有再撕裂可能。而闊筋膜移植組中5例患者神經(jīng)功能未恢復，該5例患者術(shù)后6個月肌電圖顯示岡下肌自發(fā)電位中出現(xiàn)纖顫波及正銳波，而岡上肌自發(fā)電位正常，考慮補片未將回縮的肩袖收緊，仍在岡盂切跡處壓迫神經(jīng)所致。闊筋膜移植組采用補片將肩袖縫合，補片置入后，能彌補缺損的肩袖，恢復肩關(guān)節(jié)力偶，防止肱骨頭上移，可以部分緩解神經(jīng)的壓迫，但回縮的肩袖仍可能壓迫肩胛上神經(jīng)，對于闊筋膜移植組，如何確定補片大小以恢復原有肩袖張力仍需進一步研究。

肩胛上神經(jīng)損傷常伴隨巨大肩袖損傷出現(xiàn)，其發(fā)生率在8%～38%［16］，常由外源性壓迫所引起，岡盂切跡囊腫［17］最常見，肩胛上切跡及岡盂切跡處是好發(fā)部位，肩胛上切跡處多因上肢活動引起肩胛骨的不斷移動，造成切跡處神經(jīng)反復摩擦進而炎性腫脹卡壓。岡盂切跡處神經(jīng)卡壓多因?qū)矍雄E囊腫引起。Albritton等［18］通過肩袖損傷模型發(fā)現(xiàn)肩胛上神經(jīng)會被向內(nèi)牽拉到肩胛上切跡處，認為肩袖損傷回縮是引起肩胛上神經(jīng)損傷的一個重要因素。

對于巨大肩袖損傷的治療方式有很多，常用的有傳統(tǒng)雙排修復［5］、縫線橋技術(shù)［6-8］、背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)［9］、三角肌轉(zhuǎn)位術(shù)［10］、補片修補術(shù)［11］、反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)［12］等。大部分的手術(shù)想要重建肩袖的結(jié)構(gòu)，但對于肩胛上神經(jīng)有損傷的患者，在沒有進行神經(jīng)松解時，恰當?shù)氖中g(shù)方式能帶來理想的手術(shù)效果。闊筋膜移植術(shù)［11］能夠恢復患者肩袖的完整結(jié)構(gòu)，減小肩袖的張力，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復好，再撕裂可能性低，但作者認為對于神經(jīng)有損傷的患者，該術(shù)式不能恢復神經(jīng)的位置，神經(jīng)仍可能存在壓迫癥狀。而進行傳統(tǒng)雙排縫合可以將撕裂的肩袖直接拉回至大結(jié)節(jié)，其中的神經(jīng)也能隨之解除壓迫，但肩袖張力可能較大，引起患者術(shù)后疼痛，再撕裂可能性大［18］。

巨大肩袖損傷中岡上肌及岡下肌同時損傷很常見，岡下肌的回縮及脂肪浸潤常引起肩胛上神經(jīng)岡下支的病變。Warners等［19］在一項研究中表明肩胛上神經(jīng)在岡盂切跡處僅能耐受2～3 cm牽拉，巨大肩袖損傷引起的肩袖回縮可達3～4 cm。Massimini等［20］通過尸體研究發(fā)現(xiàn)岡上肌或?qū)录〉娜珜铀毫褧鸺珉紊仙窠?jīng)在岡盂切跡處向內(nèi)側(cè)移位3.5 mm，經(jīng)過雙排縫合后，肩胛上神經(jīng)會恢復到原先的解剖位置，松解肩胛橫韌帶會使肩胛上神經(jīng)在肩胛上切跡處向上后方向移位2.5 mm。 Plancher等［21］通過尸體研究發(fā)現(xiàn)直接松解岡盂切跡韌帶能緩解遠端的肩胛上神經(jīng)運動支的壓力。但是對于巨大肩袖撕裂引起的肩胛上神經(jīng)損傷的神經(jīng)定位及松解韌帶后癥狀緩解的機制仍是一個爭議。

Costouros等［22］對巨大肩袖撕裂伴有肌電圖顯示的肩胛上神經(jīng)失神經(jīng)表現(xiàn)的患者后側(cè)的肩袖進行縫合，6個月后肌電圖示神經(jīng)恢復正常。Lafosse等［23］認為關(guān)節(jié)鏡下肩胛上神經(jīng)松解術(shù)能夠改善患者肩關(guān)節(jié)功能并緩解疼痛。Romeo等［24］和Said等［25］建議對伴有因肩袖回縮引起的肩胛上神經(jīng)損傷的患者在進行肩袖修補的同時應(yīng)進行神經(jīng)松解術(shù)。Tsikouris等［26］對35例肩袖損傷合并肩胛上神經(jīng)卡壓的高水平運動員患者行關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)及神經(jīng)松解術(shù)，患者術(shù)后恢復好，重返賽場率高。岡盂切跡處肩胛上神經(jīng)卡壓是否單純由巨大肩袖撕裂回縮引起尚不明確。尚無明確文獻報道兩者之間的直接因果關(guān)系。因此，對于巨大肩袖撕裂伴有肩胛上神經(jīng)病變的患者，是否需要行神經(jīng)松解術(shù)尚不明確。對于術(shù)前檢查明確提示有肩胛橫韌帶卡壓或?qū)矍雄E囊腫壓迫肩胛上神經(jīng)的，有必要行神經(jīng)松解術(shù)。

有研究指出［27］，肩袖脂肪浸潤的程度與肩袖撕裂的大小以及神經(jīng)是否受到牽拉有關(guān)。在伴有去神經(jīng)的肩袖肌腱損傷的動物模型中，肩袖的的脂肪浸潤程度要比單純肩袖肌腱損傷嚴重。岡下肌的脂肪浸潤程度被認為是肩袖修復術(shù)后的一個消極因素。肩袖的脂肪浸潤程度根據(jù)Goutallier等［28-29］的測量方法進行評估。巨大肩袖損傷因肩袖的脂肪浸潤而有較高的再損傷率，Sasaki等［30］通過大鼠模型的組織學及生物力學結(jié)果認為肩袖撕裂引起的脂肪浸潤的病因與肩胛上神經(jīng)損傷不同。對于脂肪浸潤較重的患者，自體筋膜移植術(shù)能很好的解決肩袖缺損問題，重建肩關(guān)節(jié)力偶，恢復肩袖完整性。有研究［31］證實對伴有肩胛上神經(jīng)病變的巨大肩袖損傷單純行肩袖修復是行之有效的。但術(shù)后再撕裂與神經(jīng)損傷的關(guān)系仍需進一步研究。

本研究為回顧性研究，患者例數(shù)較少，隨訪時間較短。對于闊筋膜移植組患者，需進一步明確術(shù)后肌電圖異常的原因，沒有進行神經(jīng)松解術(shù)是一大局限性。對于神經(jīng)松解術(shù)的指征及效果需進一步觀察。其次，肌電圖檢查的準確性有待進一步評估。傳統(tǒng)雙排修復術(shù)和闊筋膜移植術(shù)均能改善患者肩關(guān)節(jié)功能。但對于伴有肩胛上神經(jīng)損傷患者，應(yīng)解除壓迫，傳統(tǒng)雙排縫合修復術(shù)和闊筋膜移植術(shù)各有利弊。雙排縫合可以將撕裂的肩袖拉回至肱骨頭，解除神經(jīng)壓迫，但肩袖受力不均，再撕裂幾率大，闊筋膜移植術(shù)能完全彌補肩袖的缺損，再撕裂幾率小，恢復肩關(guān)節(jié)力偶，但解除神經(jīng)壓迫的作用較差。