吳曉明 蔡明 東靖明

Grammont型反置式人工肩關節(jié)于1992年開始在歐洲應用于臨床（Delta Ⅲ，Depuy，Warsaw）。目前已經(jīng)進入了中遠期臨床隨訪階段。近30年歐洲多中心研究結論提示 Delta Ⅲ型反置式人工肩關節(jié)能可靠地緩解肩袖骨關節(jié)病患者疼痛，恢復肩關節(jié)上舉功能，有效改善其活動范圍。2003年美國FDA批準了反置式人工肩關節(jié)在美國應用。2008年Zimmer公司的Bigilani型反置式人工肩關節(jié)獲準在中國使用。此外反置式人工肩關節(jié)置換術能快速地恢復肱骨近端骨折患者的生活自理能力。隨著臨床成功病例的增多，反置式人工肩關節(jié)的臨床適應證也逐步擴展至肱骨近端骨折后遺癥的治療、肱骨近端骨腫瘤切除術后肩關節(jié)重建和人工關節(jié)置換術失敗后翻修等領域。

反置式人工肩關節(jié)是指類似肱骨頭的球形關節(jié)面位于肩胛盂側，而類似肩胛盂的凹型聚乙烯杯位于肱骨近端的限制性人工全肩關節(jié)。這種類型的人工全肩關節(jié)設計理念，肩關節(jié)活動時的生物力學特點均與傳統(tǒng)的非限制人工肩關節(jié)不同。開展反置式人工肩關節(jié)置換近30年的歐美國家的經(jīng)驗提示與常規(guī)的肩關節(jié)置換術相比較，掌握反置式人工肩關節(jié)手術技術的學習曲線較長，手術并發(fā)癥發(fā)生率高，并發(fā)癥一旦發(fā)生，可供選擇進行挽救性治療的手段極為有限。降低或避免并發(fā)癥發(fā)生的方法包括嚴格掌握手術適應證，加強手術前的技術培訓，學習和借鑒他人在工作中的得失等?，F(xiàn)征得Dr Scarlat的同意，把其《Complications with reverse total shoulder arthroplasty and recent evolutions Int Orthop.2013，37（5）：843-851》一文翻譯成中文以貽讀者。

一、反置式人工肩關節(jié)的發(fā)展歷史

嘗試借助人工肩關節(jié)置換術治療肩袖骨關節(jié)病的設想由來已久，但是在Dr Grammont之前很多類似的嘗試均未能成功應用于臨床實踐（圖1）。1993年Paul Grammont，Pierre Trouilloud 和 Emmanu Baulot 等醫(yī)生（Dijon，F(xiàn)rance）首次提出了現(xiàn)代反置式人工肩關節(jié)置換的設計理念，并于1999年在《The Journal of Orthopaedics》報道了現(xiàn)代反置式人工肩關節(jié)雛形成功應用于臨床的療效［1］?，F(xiàn)代反置式人工肩關節(jié)是指球形關節(jié)面位于肩胛盂側，而臼杯位于肱骨近端的限制性人工全肩關節(jié)（圖2，3）。其設計的初衷是通過旋轉中心內移使更多的三角肌纖維參與了肩關節(jié)外展和前舉運動。經(jīng)截骨后肱骨側的假體下移，使參與肩關節(jié)活動的三角肌處于更大的張力狀態(tài)（圖4）。目的在肩袖缺失情況下能更好地發(fā)揮三角肌作用，所以又稱其為“The Delta Prosthesis”。

圖1 法國第戎骨科醫(yī)生曾嘗試設計肩峰型人工肩關節(jié)治療肩袖骨關節(jié)病。因為肩袖慢性巨大性撕裂，導致喙肩弓破壞，肱骨頭上移，肱骨上端和肩峰呈“杵臼狀”改變，即肱骨上端變圓變凸，肩峰端變凹，相互適應彼此的形態(tài)的改變，如同股骨頭和髖臼樣匹配

圖2 Grammont型反置式人工肩關節(jié)的原型:人工肩關節(jié)球形關節(jié)面位于肩胛盂側，肩關節(jié)旋轉中心內移導致三角肌作用力臂相應的向內側移動

圖3 目前使用的反置式人工肩關節(jié)的設計均源于第一代反置式人工肩關節(jié)

Grammont型反置式人工肩關節(jié)是醫(yī)工完美結合的產物：Dr Grammont等的設計在工程師Michel Colombier幫助下得以實現(xiàn)并由法國Medinov公司生產。Medinov公司隨后被Landanger公司收購，1999年Depuy公司收購了Landanger公司。Grammont型反置式人工肩關節(jié)原型經(jīng)過Depuy公司的進一步改進后，改稱為 “The Delta Prosthesis”，并在2003年11月經(jīng)FDA批準開始在美國應用。當時共有七家不同的公司生產類似的反置式人工肩關節(jié)［2］。

目前至少有20多家公司生產反置式人工肩關節(jié)，并且根據(jù)臨床需求和結合臨床實踐的反饋，不斷改進原有的假體或設計出新的反置式人工肩關節(jié)，以改善臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，延長假體使用年限。這些新型假體均源于Dr Grammont 的設計，其不同點體現(xiàn)在：（1）肩胛盂側假體：基座（Baseplate）的外形（圓形或橢圓形），中央柱（central peg）的長短，基座與肩胛盂的固定方法（通過鎖定螺釘固定或是非鎖定螺釘固定）。（2）肱骨側假體：干骺端假體的直徑，長短，與肱骨的固定方式（壓配型或骨水泥固定型），頸干角（125°～155°），肱骨假體柄的表面處理方法等。

反置式人工肩關節(jié)置換術后，通過肩關節(jié)的旋轉中心的內移和肱骨側假體的下移延長了上肢的長度，改變了三角肌的肌力。這種類型的人工全肩關節(jié)在設計理念、假體外形、假體置換后肩關節(jié)活動時的生物力學特點與傳統(tǒng)的非限制人工肩關節(jié)迥然不同。目前隨著反置式人工肩關節(jié)廣泛的應用與臨床，如何降低或避免并發(fā)癥發(fā)生率越來越引起關注，特別是利用反置式人工肩關節(jié)對既往人工肩關節(jié)置換失敗的病例進行翻修時面臨的高感染、神經(jīng)損傷等風險，如何應對翻修手術時面臨的骨缺失等。本文的主要目的是結合文獻復習和作者的體會，討論反置式人工肩關節(jié)的并發(fā)癥的表現(xiàn)形式和預防對策。

二、反置式人工肩關節(jié)的應用范圍

（1）肩袖骨關節(jié)?。和诵行杂垭抨P節(jié)炎伴不可修復性肩袖損傷。（2）肩關節(jié)假性麻痹：不可修復性肩袖損傷伴肩關節(jié)功能障礙［3-9］。（3）老年性肱骨頭無菌性壞死［1］。（4）類風濕性盂肱關節(jié)關節(jié)炎［5-10］。（5）老年患者陳舊性肩關節(jié)脫位［11］。（6）盂肱關節(jié)骨腫瘤切除術后重建［12-13］。（7）解剖型人工肩關節(jié)置換術或肩關節(jié)表面置換術失敗后翻修［14-19］。（8）肩袖撕裂修補術后失敗伴肱骨頭持續(xù)上移［8-9］。（9）老年性粉碎性肱骨近端骨折［20-21］。

反置式人工肩關節(jié)置換術后，三角肌是肩關節(jié)外展的主要動力肌，所以術前應必須對三角肌肌力進行評估［3］。反置式人工肩關節(jié)的主要適應證是術前三角肌功能良好的肩袖骨關節(jié)病患者（90%以上）［3，5-6，8-9，22］?；颊呓邮苁中g時的年齡是制定治療方案時另一重要參考因素：由于尚缺乏該型人工肩關節(jié)長期使用臨床療效的隨訪結論，所以目前大多數(shù)醫(yī)生認為對于65歲以下患者慎用［1，5，9，23-28］。

反置式人工肩關節(jié)置換術改變了肩關節(jié)的解剖關系：肩關節(jié)的旋轉中心內移，肱骨頭和肩峰之間的間隙加寬，延長關節(jié)置換側的上肢長度從而增加了三角肌的作用力臂（圖4）。肌體的本體感受也隨之出現(xiàn)了適應性改變［29］。

圖4 接受反置式人工肩關節(jié)置換術后，肱骨頭下緣（HI）和肩胛盂下緣（G）之間的距離增加

三、反置式人工肩關節(jié)置換術并發(fā)癥成因分析

（一）反置式人工肩關節(jié)置換術后臨床療效評估方法

可以分為：（1）一般的肩關節(jié)功能評分標準如SST、 CS 、ASES、UCLA評分等；（2）針對反置式人工肩關節(jié)置換術的一些特殊評分標準：如術前評估肩胛盂缺失程度的Favard 和Walch分型，術后評判肩胛盂切際的Sirveaux分型等［30］。

（二）并發(fā)癥定義

Zumstein等認為根據(jù)對患者肩關節(jié)功能恢復是否影響來區(qū)分并發(fā)癥和不良事件。并發(fā)癥是手術時和手術后發(fā)生的對患者的最終臨床療效出現(xiàn)負面影響的事件，諸如醫(yī)源性骨折、感染、人工肩關節(jié)脫位、神經(jīng)損傷、關節(jié)松動、肩胛盂側假體和肱骨柄之間發(fā)生脫出、固定肩胛盂基座的螺釘斷裂等 。而不良事件對患者最終的臨床療效無任何負面影響：肩胛骨切際，血腫形成，異位骨化，疼痛，靜脈炎,術中關節(jié)脫位，術中骨水泥溢出，術后隨訪攝片肩胛盂或肱骨柄周圍出現(xiàn)透亮帶等。

（三）術者的經(jīng)驗

反置式人工肩關節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生率與手術醫(yī)生臨床經(jīng)驗密切相關：Kempton對其進行的反置式人工肩關節(jié)置換術后的療效進行回顧性分析（其中利用反置式人工肩關節(jié)翻修前次肩關節(jié)手術失敗40例），發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率與術者的經(jīng)驗積累有關：在作者進行的200例反置式人工肩關節(jié)置換術患者中，前期40例手術（23.1%）并發(fā)癥的發(fā)生率遠高于后期160例手術（6.5%）。作者認為，熟練掌握反置式人工肩關節(jié)置換術的病例數(shù)為40例。另外前次肩關節(jié)手術失敗，利用反置式人工肩關節(jié)進行翻修手術的難度增加，特別是如何處理肱骨近端骨缺失；翻修手術總體并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是感染、神經(jīng)損傷和手術時出現(xiàn)醫(yī)源性骨折［9，16，18，28-29，31］。

（四）反置式人工肩關節(jié)置換的非特異性并發(fā)癥

1.感染：反置式人工肩關節(jié)術后感染發(fā)生率較低。Zavala等［32］研究：138例肩關節(jié)置換術后發(fā)生了8例深部感染。其中6例發(fā)生在利用反置式人工肩關節(jié)對既往失敗的肩關節(jié)手術進行翻修手術后。糖尿病患者感染發(fā)生率較高（3/8）。大多數(shù)感染的病例可以明確致病菌。大多數(shù)患者經(jīng)清創(chuàng)手術和充分引流并予以抗生素治療，感染得到控制：患者肩關節(jié)疼痛緩解，肩關節(jié)功能得以恢復，肩關節(jié)假體得以保存（6/8）并且隨訪攝片未發(fā)現(xiàn)有假體松動現(xiàn)象。2例患者需要取出假體。假體取出后患者疼痛緩解，但是功能較差。

2.血腫：術后出現(xiàn)傷口血腫的情況很普遍，與手術入路無關。以對癥處理為主包括術后引流，血腫清除和抗生素使用以感染預防。

3.神經(jīng)損傷：L?dermann 等［33］對解剖型人工肩關節(jié)（19例）和反置式人工肩關節(jié)（42例）術后神經(jīng)損傷的發(fā)生率進行了比較。其比較內容包括臨床體檢，接受反置式人工肩關節(jié)置換術患者術后上肢延長的程度，影像學檢查，特別是圍手術期肌電圖檢查結果的比較。術后肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)9例接受反置式人工肩關節(jié)置換術患者在手術過程中出現(xiàn)了神經(jīng)損傷，神經(jīng)損傷主要累及腋神經(jīng)；但是相關神經(jīng)損傷通常是一過性的，可以在術后短期內自行緩解，8例患者神經(jīng)損傷在術后6個月內得到恢復。只有1例接受解剖型肩關節(jié)置換術患者術后發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。反置式人工肩關節(jié)置換術后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的風險遠高于解剖型人工肩關節(jié)置換術。作者認為反置式人工肩關節(jié)置換術后發(fā)生周圍神經(jīng)損傷較為常見的原因與反置式人工肩關節(jié)置換術后患側上肢延長有關（和健側相比較，平均延長2.7 cm±1.8 cm）。

（五）與反置式人工肩關節(jié)置換相關的特異性并發(fā)癥

Delta系列反置式人工肩關節(jié)（Delta 1，Delta 2和Delta Xtend）是迄今使用最為廣泛的人工肩關節(jié)。眾多文獻報道了這型反置式人工肩關節(jié)使用過程中發(fā)生并發(fā)癥［3，8，28，34-38］。由于反置式人工肩關節(jié)設計原理相同，相似的并發(fā)癥也同樣見于其他類型的反置式人工肩關節(jié)［7-8，16，37，39-41］。

1.肩胛盂切際：在術后早期就可以發(fā)生，其發(fā)生率和接受手術年限和假體種類等相關。術后6個月隨訪的發(fā)生率在53%（Boileau）［9］或在67 %（Sirveaux）［3］。

2.術后肩關節(jié)假體不穩(wěn)定或脫位［33，39-40］：與反置式人工肩關節(jié)置換術后，假體周圍肌肉力量的不平衡或三角肌肌力下降有關［11，39，42］。

3.術后肩關節(jié)旋轉活動受限：（1）外旋范圍下降和肌力減弱：與在手術準備肩胛盂骨床過程中，損傷肩胛上神經(jīng)，導致岡下肌損傷有關［33，40］；（2）內旋范圍下降和肌力減弱：與肩胛下肌損傷或假體設計（假體的偏心距）有關：肩胛盂基座的位置（偏心或中立位）。

4.肱骨側假體的松動（Dismantling）解構（Unscrewing）或斷裂：De Wilde結合反置式人工肩關節(jié)的作用機制分析了反置式人工肩關節(jié)肱骨側假體出現(xiàn)機械性失敗的原因。作者認為肱骨側假體斷裂的原因與反置式人工肩關節(jié)肱骨側假體外移，局部應力過于集中在肱骨柄有關；而肱骨假體部件之間的解構與肩關節(jié)極度內旋時，肱骨柄與肩胛盂前緣發(fā)生碰撞，此時如果前臂屈曲，容易在肱骨柄的組合部件的結合部產生較大的扭轉力量，導致肱骨柄部件之間的解構［43-44］。這類肱骨側假體機械性失敗的原因與肩關節(jié)置換術后，肱骨假體周圍骨量缺失有關，多見于接受反置式人工肩關節(jié)進行前期手術失敗的翻修和肱骨近端骨腫瘤患者。原因與假體設計上的缺陷或手術技術不當有關［38］。同樣這類并發(fā)癥也可以發(fā)生在利用反置式人工肩關節(jié)治療肱骨近端骨折后遺癥的患者（圖5）。

圖5 利用 Delta 2型反置式人工肩關節(jié)治療肱骨近端骨折后遺癥時發(fā)生了肱骨柄部件之間的解構，注意這類并發(fā)癥往往發(fā)生在右肩，其誘發(fā)動作是肩關節(jié)的極度內旋

5.盂側球形假體（肱骨頭）的松動和分離（glenosphere disengagement）：Middernacht對 479 例接受了反置式人工肩關節(jié)置換患者進行隨訪，術后1年出現(xiàn)肩胛盂側假體脫位發(fā)生率在3.2%（16/479）左右。短期隨訪發(fā)現(xiàn)部分松動并不影響術后肩關節(jié)功能（13/16），但是完全松動可以導致中央柱固定螺釘?shù)臄嗔眩瑢е虑蛐渭袤w頭和肩胛盂基座之間的連接失效，導致肩胛盂假體部件之間發(fā)生完全分離，這部分患者需要接受進一步翻修手術（3/16）。這類并發(fā)癥的發(fā)生原因和假體的肩胛盂部件之間的連接方式有關：早期的反置式人工肩關節(jié)（Delta III）容易發(fā)生中央柱固定螺釘?shù)臄嗔褜е虑蛐渭袤w和基座之間的完全分離［45］。

6.肩峰骨折：反置式人工肩關節(jié)置換術后，患肢延長，三角肌張力加大，容易導致肩峰發(fā)生疲勞性骨折（圖6）。特別是當患者術前存在肩峰的形態(tài)異常（如先天發(fā)育不良性肩峰骨骺未閉），或因為肩袖骨關節(jié)病，肱骨頭上移，導致肩峰出現(xiàn)杵臼樣改變，肩峰變薄［46］。Walch等［47］的多中心研究發(fā)現(xiàn)肩峰形態(tài)異常并不影響反置式人工肩關節(jié)置換術后的臨床療效，只有1例患者術后出現(xiàn)了肩胛岡骨折。

圖6 肩袖骨關節(jié)病術后 圖A：肩胛岡骨折；圖B：肩峰骨折，發(fā)生在肩關節(jié)置換術后3周和8周，患者臨床癥狀輕微

中期隨訪（平均術后4.5年）發(fā)現(xiàn)肩峰骨折通常發(fā)生在反肩置換術后10個月，發(fā)生率在5.5% 左右。根據(jù)骨折發(fā)生的部位，可以把反置式人工肩關節(jié)術后肩峰骨折分成：（1） I型：肩峰前緣撕脫骨折；（2）II型：肩峰前緣和肩鎖關節(jié)后緣之間；（3）III型：肩鎖關節(jié)后緣與肩胛岡之間。肩峰是三角肌的附著點，而三角肌功能影響反置式人工肩關節(jié)置換術后的穩(wěn)定性。肩峰骨折發(fā)生后，治療方案應根據(jù)彼時反置式人工肩關節(jié)穩(wěn)定性決定：I型可以保守治療；如果II型不影響人工肩關節(jié)穩(wěn)定性，可以采用肩鎖關節(jié)切除術以緩解肩部癥狀，如果導致人工肩關節(jié)不穩(wěn)定，建議切開復位內固定治療；III型 （肩胛岡骨折）如果不予以處理，會嚴重影響反置式人工肩關節(jié)置換術后療效，應當切開復位內固定。

7.肩胛盂基座的松動：Frankle等［7］對60例反置式人工肩關節(jié)置換術后患者進行了為期33個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)5例患者發(fā)生了肩胛盂基座的松動，表現(xiàn)為固定基座的螺釘?shù)臄嗔亚蛐渭袤w（肱骨頭）與基座之間出現(xiàn)分離（圖7）。 Roche的生物力學實驗發(fā)現(xiàn)反置式人工肩關節(jié)置換術后出現(xiàn)的肩胛骨切跡，如果程度嚴重，累及肩胛頸，可以影響肩胛盂基座的穩(wěn)定性：肩胛頸基座周圍出現(xiàn)骨缺失，導致基座松動；固定基座螺釘承受較大應力出現(xiàn)斷裂［48］。影響基座穩(wěn)定性的因素與以下因素有關：（1）術前肩胛盂磨損程度；（2）嚴重的骨質疏松；（3）術后肩胛盂切際形成等。作者的處理經(jīng)驗是通過更換加長型的基座（40 mm）來增加基座與肩胛盂的接觸面積處理這類術后并發(fā)癥（圖8）。

圖7 嚴重的肩胛頸切跡破壞肩胛頸完整性，固定肩胛盂基座螺釘出現(xiàn)斷裂，肩胛盂基座松動

圖8 肩胛骨切跡形成，肩胛盂基座松動，固定基座螺釘斷裂（圖A）;更換更長的基座螺釘（40 mm）進行翻修（圖B）

8.術后肩關節(jié)外旋受限：與術后肩關節(jié)粘連或殘余的小圓肌肌力減弱有關。如果患者在術前已存在外旋受限或缺失，一般對反置式人工肩關節(jié)置換術后外旋功能無改善的情況耐受性較好（圖9）。

圖9 接受Delta 型反置式人工肩關節(jié)置換術后，患者肩關節(jié)活動范圍較術前肩關節(jié)假性麻痹有明顯改善，雖然其肩關節(jié)外旋功能無明顯改善，但是患者對手術療效滿意

9.人工肩關節(jié)不穩(wěn)定或脫位：雖然反置式人工肩關節(jié)是限制性假體，但是人工肩關節(jié)不穩(wěn)定或脫位是其術后主要并發(fā)癥之一。利用反置式人工肩關節(jié)進行翻修手術，合并存在腋神經(jīng)等損傷患者、帕金森病或癲癇等患者是出現(xiàn)這類并發(fā)癥的高危人群（圖10）［11］。有時很難憑借肩關節(jié)正位片上發(fā)現(xiàn)術后發(fā)生假體的不穩(wěn)定或脫位，需要借助穿胸位或肩胛骨“Y”位片明確診斷。如果術后人工肩關節(jié)位置良好，肱骨側假體的中心都位于盂側球形假體前方（圖10）。術時對高危人群使用或者在脫位發(fā)生后更換高限制性高分子聚乙烯杯是避免和治療這類并發(fā)癥的方法之一。

圖10 肩關節(jié)正位片難以明確反置式人工肩關節(jié)是否存在術后脫位（圖A,B）;穿胸位片顯示肩關節(jié)存在后脫位（圖C）;經(jīng)復位后，肱骨側假體位于肩胛盂側球形關節(jié)的前方（圖D,E,F）

10.一些常見的肩關節(jié)置換術的并發(fā)癥，同樣也會發(fā)生在反置式人工肩關節(jié)置換過程中：（1）肱骨側假體松動；（2）肩關節(jié)特定方向的活動受限和僵硬。

11.與產品設計上不足的并發(fā)癥：（1）肱骨干骺端過于龐大壓迫大結節(jié)導致術后出現(xiàn)結節(jié)部骨吸收。（2）高分子聚乙烯杯與肱骨柄之間發(fā)生松動。（3）假體金屬部件的斷裂。

一項歐洲多中心研究對Delta型反置式人工肩關節(jié)并發(fā)癥種類和發(fā)生率進行了總結：血腫3%，感染5%，肩關節(jié)不穩(wěn)定3.4%，肩胛盂側假體相關并發(fā)癥5%和肱骨側假體相關并發(fā)癥2%，肩峰骨折3%，醫(yī)源性神經(jīng)損傷1%。Wierks等［49］發(fā)現(xiàn)常見的手術并發(fā)癥包括術中肩胛盂骨折和盂側球形假體和基座之間的松動脫落。Gerber等對在230例患者進行隨訪（平均22.3個月），發(fā)現(xiàn)肩胛切跡的發(fā)生率為50%，其中3%的病例中觀察到關節(jié)盂側假體出現(xiàn)松動［35］。

（六）談談與假體設計與并發(fā)癥形成之間關系的一些看法和解決方案

1.肩胛骨切跡：反置式人工肩關節(jié)置換術后，肩胛骨切跡形成的發(fā)生率可以高達62%，且大約70%肩胛骨切跡在術后短期內（1年）出現(xiàn)。肩胛骨切跡的形成原因與以下因素有關：（1）反置式人工肩關節(jié)在設計時取消了球形假體的頸部，內移了肩關節(jié)旋轉中心；（2）加大了頸干角至155°；（3）下移肱骨側假體。這樣的設計雖然減少了肩外展時作用于關節(jié)盂基座上的剪切力，但同時也帶來了肩關節(jié)內收時假體的聚乙烯杯與肩胛頸之間互相撞擊形成切跡。撞擊發(fā)生后產生的聚乙烯顆粒誘發(fā)的局部免疫反應，可能會進一步加劇肩胛骨切跡形成。近年的研究發(fā)現(xiàn)肩胛骨部切跡的形成還可能與以下因素有關：（1）肩胛盂外形特別是肩胛頸長度：肩胛頸較短的患者容易在術后發(fā)生肩胛骨切跡。（2）與術前肩胛盂磨損部位有關，如果磨損位于肩胛盂上方，術后切跡發(fā)生率為83%；與此相反如果肩胛盂磨損位于下方，術后切跡發(fā)生率僅為27%。

嚴重的肩胛骨切際容易導致肩胛盂側假體出現(xiàn)松動，目前嘗試降低肩胛骨切跡發(fā)生率的一些方法各有利弊：（1）Frankle 等［7］建議增加傳統(tǒng)的Delta球形假體曲率半徑從1/2至2/3，從而外移肱骨旋轉中心至肩胛骨外側。但是假體旋轉中心的外移增加了作用肩胛盂基座的剪切力，易導致術后出現(xiàn)肩胛盂基座的松動。（2）增加頸干角。頸干角的增加在減少聚乙烯杯與肩胛頸發(fā)生撞擊形成切跡的同時也帶來了假體上方和基座撞擊的弊端，同樣可以導致假體松動［27］。（3）肩胛盂假體的下移：肩胛盂基座應盡可能覆蓋肩胛盂下緣，新型反置式人工肩關節(jié)（Duocentric?，Aston Medical），通過加大基座的直徑從而使基座下緣超出肩胛盂。Baulot對傳統(tǒng)的Delta III型反置式人工肩關節(jié)和此型反置式人工肩關節(jié)就術后肩胛骨切跡進行了短期隨訪（平均12個月），發(fā)現(xiàn)該型假體可以完全避免出現(xiàn)肩胛骨切跡的出現(xiàn)（Delta III 32/47 vs.0/49）［50］。

2.肩關節(jié)外旋受限：術后肩關節(jié)外旋受限可能與假體的外側偏心距減小導致肩關節(jié)外旋時，假體的下方和肩胛頸撞擊有關。此時肱骨柄的位置應避免后傾。在假體設計的改良上，采用可調整旋轉角度的肩胛盂基座，以便肩胛盂基座可以偏心放置以彌補外側偏心距的不足。

3.肩峰骨折：由于反置式人工肩關節(jié)依賴三角肌提供關節(jié)的穩(wěn)定性和肩關節(jié)上舉的動力，所以在反置式人工肩關節(jié)置換時對三角肌張力的調控至關重要。如果關節(jié)置換術后三角肌張力過高會導致肩峰骨折或肩胛岡骨折，而如果三角肌張力過低，會產生肩關節(jié)置換術后的不穩(wěn)定。所以如何在術中準確判斷三角肌張力至關重要。但是目前三角肌張力的調節(jié)主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，有以下兩點可供參考：（1）術中復位關節(jié)時應有緊張感,復位后檢查聯(lián)合腱的張力，如果聯(lián)合腱張力較緊，則往往意味著三角肌張力適當。（2）也可以比較雙側肱骨的長度，如果雙側等長，則意味術側三角肌張力偏低。這時可以更換更厚的高分子聚乙烯臼杯以增加肱骨側長度。如同前文提及，反置式人工肩關節(jié)置換治療肱骨近端骨折Neer 4部分骨折，部分患者會發(fā)生肱骨大結節(jié)繼發(fā)性移位甚至出現(xiàn)大結節(jié)吸收等并發(fā)癥，其原因與肱骨干骺端假體體積過于龐大有關。手術時應結合患者的個體解剖，對某些體型較小患者選擇直徑較細的干骺端假體。

應用反置式人工肩關節(jié)置換作為既往肩關節(jié)手術失敗后的挽救手段療效往往差強人意，并發(fā)癥發(fā)生率高。這可能和適應證選擇不當、肱骨近端骨質疏松和骨量缺失以及手術時肌肉平衡欠佳等因素有關。對這些既往肩關節(jié)手術后失敗病例只能結合具體病情，個案評估和處理。同樣是利用反置式人工肩關節(jié)對既往失敗的肩關節(jié)手術進行翻修，但是在處理肩關節(jié)關節(jié)置換術失敗和肩袖修補失敗或骨折后遺癥時的方法截然不同。隨著反置式人工肩關節(jié)普遍使用，反置式人工肩關節(jié)置換術后失敗的病例逐步增加，對這些患者是否再次使用反置式人工肩關節(jié)置換進行翻修應特別慎重對待，具體的治療方法應個案評估。