汪宇成 朱寧 孔勁松 阮建偉

肩袖鈣化性肌腱炎是一種常見疾病，主要表現(xiàn)為肩部疼痛伴活動功能障礙，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。好發(fā)年齡為30～50歲,女性略多于男性［1-2］，患病率隨年齡增加而升高，右側(cè)較左側(cè)多見。絕大多數(shù)發(fā)生在岡上肌肌腱，約占80%，其次為岡下肌肌腱，約占15%［3］。一般按病程進(jìn)展可分為三期：（1）鈣化前期：僅在病變細(xì)胞基質(zhì)囊泡內(nèi)發(fā)現(xiàn)了鈣鹽類物質(zhì)，通常無明顯臨床癥狀和體征；（2）鈣化期：隨著鈣鹽的吸收，病變處細(xì)胞逐漸出現(xiàn)鈣質(zhì)沉積物，患肩逐漸出現(xiàn)疼痛伴明顯活動受限，夜間癥狀較白天重；（3）鈣化后期：鈣質(zhì)沉積物被完全吸收后自行消失，病變處被新生的肉芽組織、膠原纖維填充，部分患者疼痛明顯減輕甚至消失［4-5］。

該疾病一般首選保守治療,若保守治療無效可考慮手術(shù)治療。臨床上要根據(jù)病程進(jìn)展選擇具體的治療方法。本綜述旨在作為總結(jié)，以幫助讀者更好地了解目前肩袖鈣化性肌腱炎的治療研究進(jìn)展。

一、保守治療

約90%的患者經(jīng)保守治療后有一定療效［4］。保守治療方法眾多，常見的方法包括功能鍛煉、藥物治療、注射療法、超聲引導(dǎo)下穿刺封閉治療、物理療法等。

（一）功能鍛煉

鈣化性肌腱炎具有自限性，有自愈傾向，對于初發(fā)病、起病緩、癥狀輕的鈣化前期患者一般不予以特別處理。臨床醫(yī)生要鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時告誡患者要保證充足的休息時間，并適當(dāng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系統(tǒng)化的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉、肌肉訓(xùn)練等很有必要，可以緩解疼痛、防止患肩肌肉萎縮、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［6］。

（二）藥物治療

功能鍛煉效果不明顯時可予以藥物治療，一般起緩解疼痛的作用。目前臨床上普遍使用非甾體抗炎藥，對于有胃潰瘍病史的患者，可以考慮使用塞來昔布等選擇性COX-2抑制劑。因?yàn)榉晴摅w抗炎藥并不能促進(jìn)鈣化期鈣化重吸收，所以只能緩解因鈣化重吸收引起的劇烈疼痛［5］。Yamamoto 等［7］研究發(fā)現(xiàn)抗組胺藥（如西米替丁）能通過抑制肌腱細(xì)胞X型膠原蛋白1鏈（COL10A1）等基因的表達(dá)，從而抑制病理性鈣化。Kimura 等［8］在2017年報(bào)道了用西咪替丁治療慢性鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎有效，患者疼痛明顯緩解且均無復(fù)發(fā)?？菇M胺藥似乎對抑制病理性鈣化有一定療效，但其治療鈣化性肌腱炎的機(jī)制還需繼續(xù)研究，故未在臨床上推廣。

（三）注射療法

鈣化性肌腱炎常用皮質(zhì)類固醇進(jìn)行注射治療［9］。皮質(zhì)類固醇有抗炎、抗過敏等作用，針刺又可刺破鈣化沉積物囊壁使壓力驟減,從而減輕炎癥、緩解癥狀。Kim 等［10］把54例有單側(cè)疼痛的鈣化性肌腱炎患者隨機(jī)分成兩組，分別接受超聲引導(dǎo)下皮質(zhì)類固醇注射與體外沖擊波療法治療，平均隨訪23個月。隨訪后發(fā)現(xiàn)美國肩肘外科協(xié)會（American shoulder and elbow surgeons，ASES）評分方面前者明顯高于后者，分別為90.3分和74.6分；視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）方面前者低于后者，分別為1.4分和3.3分。故Kim 等［10］認(rèn)為短期內(nèi)前者在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面更有效。

（四）穿刺封閉治療

穿刺封閉治療通常需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，超聲引導(dǎo)下穿刺定位準(zhǔn)確、方便直觀、安全高效，具體操作方法如圖1所示［11］。不過該方法對操作者要求極高，操作者不僅需要掌握廣泛的骨科、超聲理論知識，還要擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。有學(xué)者認(rèn)為該方法在門診即可完成，穿刺無明顯創(chuàng)傷。Messina 等［12］認(rèn)為該方法可以快速緩解疼痛，且損傷小、并發(fā)癥（血管收縮反應(yīng)，黏液囊炎）少，比關(guān)節(jié)鏡更便宜，短期療效上比體外沖擊波更好，可作為一線治療方案。Boer 等［13］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)該法雖然短期療效顯著，但是長期療效上與體外沖擊波相比并無優(yōu)勢可言。Ebenbichler 等［14］通過長期隨訪用該方法治療的患者，指出雖然穿刺封閉抽吸鈣化灶可以緩解肩部癥狀、恢復(fù)肩部功能，但是鈣化性肌腱炎癥狀的改善和功能的恢復(fù)可能與有效地處理鈣質(zhì)沉積無關(guān)。

（五）物理療法

當(dāng)非甾體抗炎藥物、皮質(zhì)類固醇注射和穿刺封閉等治療效果不佳時，部分臨床醫(yī)生建議采用物理療法，如離子滲透法、體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）和徑向激波療法（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）等，其中ESWT應(yīng)用最為廣泛［15-16］。

1.離子滲透法：利用直流電流驅(qū)動帶電離子穿過或進(jìn)入組織，促進(jìn)病變組織吸收，從而達(dá)到治療目的。目前該方法在臨床上尚未取得明顯療效，故較少使用。

2.ESWT：是一種無創(chuàng)的治療方法，上世紀(jì)90年代開始逐漸受到人們的青睞，近年來逐漸運(yùn)用到骨科領(lǐng)域中。ESWT通過設(shè)備將機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波傳遞到體內(nèi)特定部位，先破壞目標(biāo)區(qū)域的組織細(xì)胞，隨后促進(jìn)血管再生及組織修復(fù)而改善新陳代謝、抑制疼痛信號傳導(dǎo)而緩解疼痛，有時和手術(shù)效果一樣好,因此被認(rèn)為可以替代手術(shù)［17］。有研究表明ESWT療效可能取決于沖擊波能量的高低，使用高能量沖擊波更有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在疼痛緩解方面使用高能量沖擊波也略占優(yōu)勢［18-19］。Notarnicola 等［20］前瞻性地評估ESWT治療前后的114例鈣化性肌腱炎患者，觀察到治療3個月后的患者中36.8%鈣化消失、21.8%鈣化縮小、41.4%沒有變化，認(rèn)為ESWT不一定能有效清除鈣化灶。最近有研究表明與ESWT相比，在ESWT治療中聯(lián)合使用一種康復(fù)工具——彈力繃帶療效更好，似乎更有利于肩袖鈣化性肌腱炎的恢復(fù)［21］。

3.rESWT：如圖2所示，被認(rèn)為是ESWT的一種替代方法［22-23］。在該療法中，壓力波由裝置內(nèi)彈丸的加速度氣動產(chǎn)生，以徑向方式產(chǎn)生并傳播至目標(biāo)區(qū)域［23］。rESWT可以有效緩解鈣化性肌腱炎患者的肩痛癥狀，具有很高的成功率且不易復(fù)發(fā)［24-25］。

圖1 在超聲引導(dǎo)下，先用22號針將1%的利多卡因注射到肩峰下關(guān)節(jié)囊（圖A）；然后將18號針頭與10 ml注射管相連，把1%的利多卡因注射到鈣化灶（圖B）；接著對鈣化灶進(jìn)行灌洗和抽吸，在鈣化灶內(nèi)部造成空洞，留下不規(guī)則的高回聲鈣化邊緣影（圖C）；灌洗結(jié)束后，抽出部分18號針頭，放置于肩峰下關(guān)節(jié)囊內(nèi)，注射可的松和5%布比卡因混合物，注意殘余碎片狀高回聲鈣化沉積（圖D）；在操作結(jié)束后，通過注射器可以顯示回收的鈣量（圖E）

圖2 徑向體外沖擊波設(shè)備（斯托斯醫(yī)療，魯林根，瑞士）位于觸摸屏幕兩側(cè)，且有不同涂抹直徑和類型（右聚焦沖擊波徑向激波）

二、手術(shù)治療

對于肩袖鈣化性肌腱炎的手術(shù)指征臨床上較為統(tǒng)一，大致可分為：（1）經(jīng)過6個月以上的正規(guī)保守治療后癥狀未緩解、輔助檢查資料提示病灶無吸收跡象者；（2）無法耐受的持續(xù)肩部疼痛,嚴(yán)重影響正常生活者；（3）不接受長時間保守治療，期望手術(shù)治療者。手術(shù)治療清除病灶包括切開清除和關(guān)節(jié)鏡下清除。早年關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不成熟，多數(shù)采用切開清除，現(xiàn)臨床上較少使用。

關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、后期相關(guān)聯(lián)反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，深受患者和醫(yī)生的青睞。如圖3所示，關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清晰可見。自1987年Ellman［26］報(bào)道了首例關(guān)節(jié)鏡下行鈣化灶清除術(shù)后，近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日趨成熟，外科治療選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已是大勢所趨。對于無法耐受劇痛的急性發(fā)作期患者，該方法是一種較為理想的治療手段,值得臨床推廣。陳建海等［27］對比了急性鈣化期和慢性鈣化后期患者行關(guān)節(jié)鏡下病灶清除的療效,認(rèn)為保守治療無效時應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，急性鈣化期和慢性鈣化期均有滿意療效且療效相當(dāng)。肖健等［28］指出關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不會遺漏肩關(guān)節(jié)內(nèi)可能存在的其他病灶而避免漏診；（2）對三角肌損傷小,術(shù)后疼痛較輕，早期即可行功能鍛煉；（3）可觀察到肩峰下間隙的情況,并及時進(jìn)行相應(yīng)處理。

針對肩關(guān)節(jié)鏡治療，國內(nèi)外仍存在兩大爭議：（1）鈣化灶是否應(yīng)徹底清除。有學(xué)者認(rèn)為鈣化物殘留與否不影響療效，沒必要完全清除［29-30］。Balke 等［29］報(bào)道對患者行鈣化灶部分清除，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者恢復(fù)良好，且沒有復(fù)發(fā)。Maier 等［30］進(jìn)一步研究表明由于殘余鈣化物可隨時間推移而減少且不影響術(shù)后恢復(fù)，清理過程中最重要的是要注意保護(hù)正常的肩袖組織，故徹底清除鈣化灶是完全沒必要的。持有另一種觀點(diǎn)的學(xué)者則建議應(yīng)徹底清除鈣化灶，清除越徹底，越有利于術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后療效與鈣化灶清除程度有關(guān)［31］。（2）術(shù)中是否常規(guī)行肩峰成形術(shù)。一些學(xué)者認(rèn)為肩峰成形術(shù)對預(yù)后無明顯影響，故不主張常規(guī)行肩峰成形術(shù)［32-33］。也有學(xué)者認(rèn)為行肩峰成形術(shù)可有效消除術(shù)后肩峰下機(jī)械性撞擊引發(fā)的疼痛，避免引發(fā)術(shù)后疼痛，故主張常規(guī)行肩峰成形術(shù)［34-35］。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)術(shù)中所示 圖A:術(shù)中暴露鈣化灶;圖B:術(shù)中分離鈣化灶;圖C:術(shù)中清理鈣化灶

三、展望

近年來，隨著對肩袖鈣化性肌腱炎更加深入的研究，不斷涌現(xiàn)出一些新的治療手段，為臨床上提供了全新的治療思路。

（一）生物療法

生物療法是一種新興的治療方法，在很多領(lǐng)域都受到廣泛關(guān)注，其中最值得一提的就是富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）療法。臨床上PRP能刺激肌腱愈合，提高肌肉修復(fù)能力［36-37］。有文獻(xiàn)報(bào)道了1例保守治療無效的44歲女性患者，接受了3次PRP注射，每次間隔2周，治療2周后疼痛逐漸緩解，第6周開始無明顯臨床癥狀，隨訪1年后確認(rèn)鈣化灶完全消失［38］。近來已有研究證實(shí)PRP的具體療效與肩袖組織損傷程度有關(guān)，需要先明確患者具體肩袖受損情況［39］。由于樣本量太小，PRP能用于治療肩袖鈣化性肌腱炎的現(xiàn)有證據(jù)仍缺乏，其可能是一種行之有效的治療方法，還需要進(jìn)一步了解其可能對應(yīng)的生物學(xué)作用。同時PRP的功效也可能取決于PRP自身的體積、血漿中血小板濃度、白細(xì)胞存在與否、是否添加其他能活化血小板的物質(zhì)等，仍需進(jìn)一步探索［37］。

（二）雷帕霉素

鈣化后期的主要病理變化是肌腱異位骨化（heterotopic ossification，HO），嚴(yán)重影響患者生活［40］。適當(dāng)?shù)臋C(jī)械負(fù)荷對治療有利，但過度的機(jī)械負(fù)荷會損傷肌腱，可能也是導(dǎo)致鈣化性肌腱炎的主要因素［41］。最近Chen 等［42］的研究表明機(jī)械負(fù)荷可以激活哺乳動物雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物-1（mammalian target of rapamycin complex-1,mTORC1）信號傳導(dǎo)通路，從而調(diào)節(jié)肌腱細(xì)胞HO，過度的機(jī)械負(fù)荷會加重HO，雷帕霉素則通過選擇性抑制mTORC1信號傳導(dǎo)通路來減弱HO。故其可能是改善鈣化性肌腱炎病情的一種潛在藥物，有一定的研究價值。

（三）電療法

電療法是以增加能量的方式來緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，包括低強(qiáng)度激光治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等［43］。Page 等［43］研究發(fā)現(xiàn)電療法可能會有短期療效，但不一定更有效，故臨床醫(yī)生應(yīng)告訴患者該療法具有不確定性，應(yīng)考慮采用其他療法或與其他療法聯(lián)合使用。Papadopoulos 等［44］前瞻性地追蹤10例因藥物治療無效而接受電針治療的肩袖鈣化性肌腱炎患者，電針治療后，疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常，影像學(xué)評估顯示治療后6個月內(nèi)鈣化沉積物幾乎完全吸收。故Papadopoulos等［44］認(rèn)為當(dāng)藥物治療不理想時，電療法可能是治療鈣化性肌腱炎的一個不錯的選擇。

（四）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞療法

近年來也有學(xué)者認(rèn)為血管可能是鈣化性肌腱炎炎癥的來源，研究表明經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞后患者VAS疼痛評分明顯下降，且血管造影程度明顯增強(qiáng)組下降幅度大于無明顯增強(qiáng)組，提出肩肘難治性疼痛經(jīng)該療法治療后可以得到緩解［45］。作為緩解頑固性鈣化性肌腱炎疼痛的治療選擇，該療法值得考慮，血管造影強(qiáng)度可能會影響疼痛緩解程度，但仍需要更充足的臨床研究證據(jù)。

四、總結(jié)

肩袖鈣化性肌腱炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其治療仍存在爭議。本綜述探討了肩袖鈣化性肌腱炎的治療研究進(jìn)展，包括保守治療、手術(shù)治療以及對未來的展望等。對于鈣化性肌腱炎的治療，臨床醫(yī)生要充分考慮到各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)及可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，依據(jù)疾病的臨床分期及患者的個體差異來選擇最佳的治療方案。對于初發(fā)病、起病緩、病程短、癥狀輕的鈣化前期患者大多不需要特殊處理，以控制病程進(jìn)展為主，加強(qiáng)肌肉鍛煉即可。臨床上因鈣質(zhì)重吸收而產(chǎn)生劇烈肩痛前來就診的患者多處于鈣化期，因此針對鈣化期的治療選擇就顯得尤為重要。保守治療目前仍是首選治療方法。有明顯肩關(guān)節(jié)疼痛且活動受限癥狀的急性鈣化期患者使用藥物治療后大多數(shù)可取得滿意療效甚至痊愈。若單純藥物治療不理想，可以考慮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺封閉治療、注射皮質(zhì)醇、電針治療、ESWT等一種或多種治療，短期療效好且安全性高。隨著病程進(jìn)展，經(jīng)充分保守治療效果不明顯的急性鈣化期患者，部分已進(jìn)入慢性鈣化后期。對于鈣化后期的患者，手術(shù)治療無疑是最佳選擇。肩關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)是一種創(chuàng)傷小、安全、行之有效的手術(shù)方法，可以有效清除鈣化灶且急性鈣化期和慢性鈣化期療效相當(dāng)，但對于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中存在的爭議仍需要繼續(xù)探討和研究。未來的研究方向可以著眼于近年來炙手可熱的PRP療法，但其有效性和安全性仍是個未知數(shù)。對于鈣化后期HO與mTORC1信號通路關(guān)系的機(jī)制研究也有助于更加深入地認(rèn)識該疾病，從而進(jìn)行臨床診治。隨著肩袖鈣化性肌腱炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展以及多中心、大樣本的臨床研究，其治療理念也隨之不斷發(fā)生變化。