劉雅克 顏昕 周振宇 徐華 陸躍 曹毅 劉璠

肘關(guān)節(jié)因其獨(dú)特的生理解剖結(jié)構(gòu)和周圍復(fù)雜的血管神經(jīng)使開放骨科手術(shù)成為難點(diǎn)和熱點(diǎn)，而將微創(chuàng)理念發(fā)揮至極致的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)則令肘關(guān)節(jié)鏡成為了一項(xiàng)技術(shù)門檻高、富有挑戰(zhàn)性、令初學(xué)者望而卻步，但其療效顯著。肘關(guān)節(jié)鏡自問世以來已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)步和發(fā)展，且越來越受到廣泛的重視和關(guān)注。據(jù)報(bào)道，早在1931年，Burman［1］首先開始了肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的嘗試。1985年，Andrews和Carson［2］首次系統(tǒng)地描述肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，并提出了仰臥位下肘關(guān)節(jié)鏡的多種手術(shù)入路，使肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得以普及和發(fā)展。1989年，Poehling等［3］在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步系統(tǒng)地闡述了肘關(guān)節(jié)鏡的俯臥位入路方法。自此，肘關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應(yīng)證逐漸完善，其應(yīng)用領(lǐng)域被極大拓展。相比成熟的膝關(guān)節(jié)鏡和肩關(guān)節(jié)鏡，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被認(rèn)為同樣有效及安全，但它在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)生關(guān)于周圍神經(jīng)系統(tǒng)的解剖掌握要求更高。由于肘關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，其發(fā)生血管神經(jīng)損傷的概率較高。只有對(duì)正常肘關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)和周圍血管、神經(jīng)組織的解剖做到融會(huì)貫通，才能在手術(shù)中更安全地操作和使用肘關(guān)節(jié)鏡。本文針對(duì)近年來肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的新進(jìn)展作一概述。

一、手術(shù)相關(guān)解剖

在進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作之前，全面了解肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)是至關(guān)重要的。肘關(guān)節(jié)重要的骨性解剖標(biāo)志包括：內(nèi)上髁，外上髁，尺骨鷹嘴突和橈骨小頭。在確定操作通道及入路之前，首先觸摸并標(biāo)記解剖學(xué)標(biāo)志。首先要求掌握的“軟點(diǎn)”也稱肘三角，位于由外上髁、橈骨小頭和尺骨鷹嘴構(gòu)成的三角形的中心。可通過軟點(diǎn)刺入關(guān)節(jié)腔放置器械，也可單獨(dú)用作外側(cè)入口。

肘關(guān)節(jié)周圍的主要神經(jīng)、血管包括正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和肱動(dòng)脈。肘關(guān)節(jié)周圍還分布著數(shù)支感覺神經(jīng)，包括：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)和前臂后側(cè)皮神經(jīng)［4］。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)提供前臂和肘內(nèi)側(cè)皮膚的感覺。臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)提供了前臂后內(nèi)側(cè)至鷹嘴區(qū)域的皮膚感覺。前臂外側(cè)皮神經(jīng)、提供肘部和前臂外側(cè)的皮膚感覺。它是肌皮神經(jīng)的一個(gè)分支，出口位于肱肌和肱二頭肌群之間。前臂后側(cè)皮神經(jīng)提供肘后外側(cè)和前臂后方的皮膚感覺。它是橈神經(jīng)的一個(gè)分支，沿著手臂的外側(cè)向下走行［5］。

二、術(shù)中麻醉

全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉可用于肘關(guān)節(jié)鏡檢查。為使患者有良好的舒適性和肌松效果，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，大多數(shù)外科醫(yī)生傾向于使用全身麻醉。區(qū)域阻滯麻醉的使用可能會(huì)干擾術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，并可能引起額外的鎖骨上和腋窩區(qū)域的感覺阻滯［5］。

三、手術(shù)器械

一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的4.0 mm，30°角的關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)將提供肘關(guān)節(jié)內(nèi)的可視化。有時(shí)，青少年患者可能會(huì)用到較小的2.7 mm關(guān)節(jié)鏡，利用直接的外側(cè)和后側(cè)入路［5-6］，來更加直觀的探查。利用交換棒等套管可以方便地切換操作和鏡頭進(jìn)出關(guān)節(jié)腔，并避免反復(fù)操作造成的關(guān)節(jié)囊損傷。另外，盡可能少的建立通道，可使神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)最小化。為了減少?zèng)_洗液滲入軟組織引起腫脹，使用套管保持關(guān)節(jié)鏡通道也是至關(guān)重要的。維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)的張力是肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。如果軟組織中沖洗液外滲，關(guān)節(jié)囊塌陷，將影響進(jìn)一步的檢查和操作。在肘關(guān)節(jié)鏡檢查中，應(yīng)避免側(cè)向流入導(dǎo)管，以防止液體滲入軟組織［7］。選擇鈍頭錐形套管，可減少關(guān)節(jié)軟骨或神經(jīng)、血管損傷的可能性［4,6］。專業(yè)的關(guān)節(jié)鏡器械包括：肘關(guān)節(jié)鏡專用抓鉗、探勾、刨削器等。重力水壓或輸液泵可用于肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)中維持沖洗液的壓力。一些外科醫(yī)生認(rèn)為其提供足夠的關(guān)節(jié)腔壓力和張力，同時(shí)使流體外滲最小化。機(jī)械水壓泵也可以安全的使用，但是為了減少流體外滲，流入壓力應(yīng)該最小化，數(shù)值＜35 mmHg［4］。

四、手術(shù)體位

由于肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄、解剖弧度大、分區(qū)多，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作更加困難，也是肘關(guān)節(jié)鏡臨床開展受限的主要原因，因此手術(shù)體位的選擇顯得至關(guān)重要，甚至是手術(shù)成功的必要因素。

1.仰臥位：Andrews等［2］在1985年首次闡述了肘關(guān)節(jié)鏡的仰臥位體位。在充分的麻醉后，小心地用軟墊保護(hù)骨性結(jié)構(gòu)，并將肩部放置于手術(shù)臺(tái)的邊緣?；颊唧w位擺放要求肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。使用牽引架固定手臂，使用止血帶。仰臥體位提供了諸多優(yōu)點(diǎn)［8］。該操作擺放簡(jiǎn)單，麻醉時(shí)利于氣道通氣，術(shù)中操作解剖清楚，便于定位，且有需要更改切開手術(shù)時(shí)十分便捷。仰臥位的缺點(diǎn)在于關(guān)節(jié)腔后側(cè)操作困難，需額外的牽引裝置。

2.俯臥位：Poehling等［3］在1989年首次描述了肘關(guān)節(jié)鏡的俯臥位。在獲得充分的麻醉后，將患者翻至胸墊上。將非手術(shù)肢體放置在墊板臂上，肩外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。應(yīng)適當(dāng)支撐患肢，使肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)90°屈曲自然懸掛。這可以通過填塞多個(gè)軟墊及布巾來實(shí)現(xiàn)。俯臥位有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）后方關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊容易暴露，無(wú)需牽引。（2）手臂可以自然地從完全伸直位活動(dòng)至完全屈曲位；（3）彎曲的肘部允許神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)向前垂掛，當(dāng)行前側(cè)入路時(shí)，可提供更大的操作范圍和空間［9］。俯臥位的主要缺點(diǎn)在于全身麻醉時(shí)氣道通氣不暢。

3.側(cè)臥位：O'Driscoll和Morrey在1993年首次提出了側(cè)臥位［10-11］。患者在全身麻醉下將患側(cè)轉(zhuǎn)向并固定在側(cè)臥位。應(yīng)用腋窩架支撐并使用止血帶。肩部彎曲，內(nèi)旋90°。將手臂放置在手臂襯墊支架上，肘部定位于90°的屈曲位。側(cè)臥位具備俯臥位的優(yōu)點(diǎn)，而避免了俯臥位的氣道障礙。其缺點(diǎn)在于需要一個(gè)有襯墊的手臂支架，同時(shí)術(shù)中需更改開放手術(shù)時(shí)仍較困難。

五、手術(shù)入路

肘關(guān)節(jié)鏡檢查有諸多入路和通道。最常見的入口是前外側(cè)、外側(cè)正中、內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)和后側(cè)［12］。通道建立的關(guān)鍵是關(guān)節(jié)腔內(nèi)可視化及保護(hù)附近的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)。首個(gè)入路切口存在爭(zhēng)議，但這是一個(gè)醫(yī)生偏好和習(xí)慣的問題，不存在絕對(duì)的對(duì)錯(cuò)與利弊。一些外科醫(yī)生闡述了首先暴露后方肘關(guān)節(jié)間室的重要性，但大多數(shù)人更傾向于首先使用前路［6,13-14］，而更實(shí)際的爭(zhēng)論在于：從前內(nèi)側(cè)還是前外側(cè)進(jìn)入。一些學(xué)者研究了入路到各處神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的距離。這對(duì)于實(shí)際操作關(guān)節(jié)鏡來說是非常重要的，它有助于減少意外損傷風(fēng)險(xiǎn)。Lynch等［15］學(xué)者使用前外側(cè)入路，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡距離橈神經(jīng)的平均距離為4 mm（3～10 mm）。Andrews和Carson認(rèn)為鏡頭和橈神經(jīng)的距離為7 mm。而Lidenfeld在他的研究中發(fā)現(xiàn)這個(gè)平均距離為3 mm（2～5 mm）。根據(jù)Andrews和Carson的研究，前內(nèi)側(cè)入路建立的通道中，關(guān)節(jié)鏡距正中神經(jīng)約為10 mm。Lynch等［15］發(fā)現(xiàn)距正中神經(jīng)3～10 mm，而Lidenfeld測(cè)量鏡頭距正中神經(jīng)的平均距離為11 mm（10～12 mm）。越來越多的學(xué)者描述并實(shí)踐了前內(nèi)側(cè)入路，來降低周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檎猩窠?jīng)和內(nèi)側(cè)入路之間的平均距離大于外側(cè)入路至橈骨或骨間后神經(jīng)之間的距離［16］。然而，也有許多醫(yī)生首先使用一個(gè)外側(cè)入口，然后在肉眼直視下用穿刺針直接建立可視化的內(nèi)側(cè)入口，或利用交換棒實(shí)現(xiàn)裝置的內(nèi)外切換。

（一）前方入路

1.近端前外側(cè)入路：研究者將近端前外側(cè)入口描述為位于肱骨外上髁近端2 cm處，外上髁前方2 cm處或直接位于肱骨前上方［17］。從這個(gè)入路可清晰觀察到滑車，冠狀骨的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。研究人員稱這是最安全的前外側(cè)入路，因?yàn)樗嚯x橈神經(jīng)最遠(yuǎn)［9］。

2.前外側(cè)入路：1985年，Carson和Andrews最早將前外側(cè)入口描述為位于外側(cè)髁遠(yuǎn)端3 cm，外上髁前方2 cm處。然而，這個(gè)入路伴有損傷橈神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)［15］。一些學(xué)者已經(jīng)將橈神經(jīng)定位于距前外側(cè)入口3～7 mm處。為了減少醫(yī)源性損傷，應(yīng)避免原始的前外側(cè)入口，選用更近端的改良前外側(cè)入口。1994年，F(xiàn)ield和同事們比較了三個(gè)入口：近端前外側(cè)入口，正中前外側(cè)入口和遠(yuǎn)端前外側(cè)入口。其中，前外側(cè)（遠(yuǎn)端）入口最靠近橈神經(jīng)，應(yīng)盡力避免。

3.正中前外側(cè)入路：一些學(xué)者將這個(gè)入路稱為前外側(cè)入路。其被定位在外上髁前方1～2 cm［17］。這個(gè)通道對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)髁的松解較為理想。與前外側(cè)入路相比，該入路與橈神經(jīng)間的距離增加，更為安全。

4.近端前內(nèi)側(cè)入路：這個(gè)入路也被稱為上內(nèi)側(cè)入路。由Poehling推廣，位于內(nèi)上髁近端2 cm，前方2 cm，或者正好位于肌間隔的前方［9］。應(yīng)觸及內(nèi)側(cè)肌間隔，在中隔前方建立通道，可減少對(duì)尺神經(jīng)的損傷。此入路提供了肘關(guān)節(jié)側(cè)面和肱橈關(guān)節(jié)極好的視野。同時(shí)，使用此入路時(shí)允許關(guān)節(jié)鏡在插入時(shí)幾乎平行于正中神經(jīng)，并且比前內(nèi)側(cè)入路更為安全［18］。

5.前內(nèi)側(cè)入路：位于內(nèi)上髁前方2 cm和遠(yuǎn)端2 cm［19］。該通道建立便于觀察近端關(guān)節(jié)囊和外側(cè)肘關(guān)節(jié)視野。它主要用于在肘關(guān)節(jié)內(nèi)凹處儀器的操作。建立通道時(shí)有損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）后方入路

1.后正中入路：入口位于距離鷹嘴尖近端3 cm處。后方約23 mm前臂皮神經(jīng)和約25 mm的尺神經(jīng)在此走行［20-21］。通道提供了整個(gè)后方關(guān)節(jié)間室極好的視野，并穿過肱三頭肌近端的肌腱連接處。為了改善這個(gè)入路的可視化，放置套管和套管針時(shí)可大幅度鈍性分離去除該區(qū)域附著的軟組織。

2.近端后外側(cè)入路：此入路也被稱為后外側(cè)入路，位于肱三頭肌肌腱的外側(cè)緣，距離鷹嘴尖端2～3 cm。通常情況下，使用穿刺針進(jìn)行直接觀察，關(guān)節(jié)鏡置于后正中部。一旦定好位，向鷹嘴窩方向插入鈍性套管針，同時(shí)穿過肱三頭肌。它提供了鷹嘴尖，鷹嘴窩和后滑車極好的視野。然而，由于滑膜炎和過度增生的肥大脂肪墊，視野經(jīng)常會(huì)被遮擋，需要使用刨削器進(jìn)行初步清理。從這個(gè)入路［22］，無(wú)法看到后面的肱骨小頭。通道對(duì)于清除后側(cè)的游離體和骨贅，行之有效［23］。關(guān)節(jié)鏡和前臂后方皮神經(jīng)及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的平均距離為25 mm。只要套管保持在后中線的外側(cè)，則基本沒有尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，它距離該入路約25 mm。

3.輔助后外側(cè)入路：由于肘部獨(dú)特的后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，入口位置可以從后外側(cè)沿線延伸到軟點(diǎn)入口。改變?nèi)肼肺恢糜兄谶M(jìn)入后外側(cè)隱窩，并改變關(guān)節(jié)腔的位置。

4.直接外側(cè)入路（軟點(diǎn)入路）：這個(gè)入路位于由外上髁，鷹嘴突和橈骨頭形成的三角形的中心。起初，它被許多人用來建立首個(gè)通道。使用穿刺針即可肉眼直視下操作。后方前臂皮神經(jīng)從距該入口大約7 mm處通過。此入路可作為橈骨頭切除術(shù)的切口，骨軟骨炎和后方關(guān)節(jié)間室的觀察通道［24］。只有這里可直視到尺橈關(guān)節(jié)和后方的肱骨小頭［25］。

六、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

1.手術(shù)適應(yīng)證：肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證很多，包括診斷和治療的指征。診斷指征包括化膿性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性和退行性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［26］。治療適應(yīng)證包括去除游離體，滑膜切除，關(guān)節(jié)囊松解，滑膜皺襞切除，骨軟骨炎和網(wǎng)球肘等治療。新近囊括的指征涉及經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鷹嘴滑囊炎的治療和關(guān)節(jié)鏡下輔助骨折治療［27］。

2.手術(shù)禁忌證：肘關(guān)節(jié)鏡檢查的禁忌證包括任何條件下的軟組織或骨性解剖結(jié)構(gòu)的畸形，其會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡器械無(wú)法精確定位放置［28］。對(duì)于既往有尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位，或尺神經(jīng)無(wú)法辨識(shí)的患者，應(yīng)在確定入路之前明確神經(jīng)位置，防止醫(yī)源性損傷。廣泛異位骨化，皮瓣移植或皮膚燒傷均屬禁忌［29］。

七、展望

肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)認(rèn)可且常規(guī)開展并急需普及的處理肘部疾患的治療方式和手段［30］。為了更好的掌握肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，需要全面的了解解剖和入路的選擇。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的復(fù)雜性主要由外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和個(gè)體的技能水平差異決定。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累豐富和新技術(shù)的不斷探索以及手術(shù)設(shè)備和器械的不斷完善和發(fā)展，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的未來將不可限量。