孔超敏，宋衍秋，趙福梅，劉婷，梁碩，張洪，叢洪良

作者單位：300070 天津市，天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（孔超敏）；天津市胸科醫(yī)院（宋衍秋 、趙福梅、劉婷、梁碩、張洪、叢洪良）

近10年來(lái)，我國(guó)居民的冠心病及急性心肌梗死死亡率呈快速上升趨勢(shì)[1]。高危斑塊為導(dǎo)致急性心血管事件的斑塊，主要指不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊。冠狀動(dòng)脈（冠脈）高危斑塊的破裂啟動(dòng)了急性冠脈綜合征（ACS），在心血管系統(tǒng)中是致死率很高的疾病，其病情兇險(xiǎn)，預(yù)后欠佳，故要早期診斷，早期治療。冠脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）作為一種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法已廣泛應(yīng)用于臨床，不僅可評(píng)估冠脈的狹窄程度，也可識(shí)別冠脈高危斑塊。研究證實(shí)同型半胱氨酸（Hcy）[2,3]、尿酸[4,5]是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并和冠脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究旨在探討血Hcy、血尿酸水平與冠脈斑塊性質(zhì)的相關(guān)性?！?30 HU）。以累及血管的支數(shù)分為：?jiǎn)沃А㈦p支、三支。根據(jù)冠脈的狹窄程度：分為輕度＜50%、中度50%～75%、重度＞75%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理分析，正態(tài)分布資料用（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料用M（QR）表示，采用多個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，3組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 資料與方法

研究對(duì)象：連續(xù)篩選 2017-02 至 2017 -06期間因“胸悶、胸痛”住院，臨床疑診冠心病并行雙源CT血管造影（DSCTA）檢查的患者共150例。根據(jù)造影結(jié)果分為對(duì)照組（冠脈無(wú)斑塊）、穩(wěn)定斑塊組（斑塊以鈣化為主的）、高危斑塊組[正性重構(gòu)（重構(gòu)指數(shù)＞1.1）、低CT值（＜30 HU）和餐巾環(huán)征三項(xiàng)都具備的斑塊]，每組各50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肌酶水平升高；（2）嚴(yán)重肝臟疾病；（3）腎功能不全；（4）嚴(yán)重心力衰竭；（5）腦梗死或腦出血急性期；（6）感染性疾??；（7）既往冠脈支架置入術(shù)及冠脈旁路移植術(shù)。

生化指標(biāo)測(cè)定：入院后次晨肘靜脈取血5 ml，加入EDTA抗凝管中，采用羅氏公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀cobasc701及配套試劑盒測(cè)定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、Hcy、尿酸等生化指標(biāo)。TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿酸采用酶比色法測(cè)定，hs-CRP采用免疫透射比濁法測(cè)定，Hcy采用循環(huán)酶法測(cè)定。

DSCTA檢查：儀器采用德國(guó)SIEMENS公司生產(chǎn)的雙源CT，肘靜脈注射對(duì)比劑及生理鹽水。沿頭向足方向進(jìn)行掃描，掃描間隔為8～10 s，螺距為0.2～0.5 cm。由計(jì)算機(jī)按照同步心電監(jiān)護(hù)儀上記錄的心電圖自動(dòng)選擇最佳舒張期與最佳收縮期，進(jìn)行三維重建，篩選最佳圖像評(píng)價(jià)冠脈斑塊特征。

圖像分析：由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師閱片，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商后達(dá)成一致。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊定義為斑塊＞1 mm2，并可在至少2個(gè)獨(dú)立的成像平面觀察到。高危斑塊是指低CT衰減、正性重構(gòu)和餐巾環(huán)征三項(xiàng)特征都具備的斑塊[6]（圖1）。低衰減斑塊指CT值＜30 HU的斑塊，CT值用面積為1 mm2的圓形感興趣區(qū)測(cè)得；正性重構(gòu)指重構(gòu)指數(shù)的閾值＞1.1，重構(gòu)指數(shù)是血管最大狹窄部分的橫截面面積除以近端和遠(yuǎn)端參照段橫截面積的平均值；餐巾環(huán)征指斑塊的中心為低衰減周圍圍繞著指環(huán)形狀的稍高衰減區(qū)（CT值

圖1 典型的高危斑塊的血管延伸成像(1A)和橫斷面成像(1B)圖

2 結(jié)果

三組患者臨床資料比較（表1）：對(duì)照組、穩(wěn)定斑塊組和高危斑塊組三組患者的年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、HDL-C比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 三組患者臨床資料比較（±s）

表1 三組患者臨床資料比較（±s）

注： ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。與對(duì)照組比較 *P＜0.05， **P＜0.01； 與穩(wěn)定斑塊組比較 △△P＜0.01

年齡 (歲) 55.7±8.4 67.3±8.8** 59.5±9.7*△△ 0.000

穩(wěn)定斑塊組和高危斑塊組間累及血管數(shù)量、病變血管、病變狹窄程度的比較（表2）：穩(wěn)定斑塊組和高危斑塊組斑塊累及血管支數(shù)、病變血管、冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 穩(wěn)定斑塊組和高危斑塊組間累及血管數(shù)量、病變血管、病變狹窄程度的比較[例(%)]

三組患者血尿酸及同型半胱氨酸的比較（表3）：三組患者血Hcy、尿酸水平有遞增趨勢(shì)；血Hcy水平：兩兩組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血尿酸水平：高危斑塊組和穩(wěn)定斑塊組均較對(duì)照組高（P＜0.05），但高危斑塊組和穩(wěn)定斑塊組血尿酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 三組患者血尿酸及同型半胱氨酸的比較(μmol/L,±s）

表3 三組患者血尿酸及同型半胱氨酸的比較(μmol/L,±s）

注：與對(duì)照組比較*P＜0.05 ** P＜0.01；與高危斑塊組比較△P＜0.05

對(duì)照組 50 287.02±76.53 11.22±2.76

冠脈斑塊穩(wěn)定性有序多分類Logistic回歸分析（表4）：以冠脈斑塊分組為因變量，性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、冠心病家族史為因子，年齡、體重指數(shù)、TC、TG、HDL-C、尿酸、Hcy為協(xié)變量，進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析。平行線檢驗(yàn)P＞0.05，提示平行線檢驗(yàn)通過(guò)，回歸分析結(jié)果示β＞0、OR＞1、P＜0.05提示Hcy可能是冠脈斑塊穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素。

表4 冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性有序多分類Logistic回歸分析

3 討論

冠心病的嚴(yán)重程度不僅與冠脈狹窄程度有關(guān)，更與冠脈斑塊穩(wěn)定性有關(guān)。病理學(xué)研究表明薄的纖維帽和斑塊破裂相關(guān)，斑塊纖維帽的破裂導(dǎo)致了ACS的發(fā)生。動(dòng)脈粥樣硬化高危斑塊的識(shí)別，使得在斑塊破裂和管腔內(nèi)血栓形成之前治療斑塊成為可能。近十年冠脈CT已成為一項(xiàng)準(zhǔn)確可靠的非侵入性檢查，可評(píng)價(jià)冠脈斑塊的性質(zhì)。研究表明冠脈CT和血管內(nèi)超聲具有較緊密的相關(guān)性[7]。

高Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。Hcy與冠心病的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)[3]。Xu等[8]利用血管內(nèi)超聲技術(shù)評(píng)價(jià)84例不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者冠脈斑塊的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示：血漿Hcy水平在不穩(wěn)定性斑塊組明顯高于穩(wěn)定性斑塊組（P＜0.01），提示升高的血漿Hcy水平是斑塊不穩(wěn)定的重要危險(xiǎn)因素。本研究以疑診為冠心病的非心肌梗死患者150例為研究對(duì)象，利用DSCTA評(píng)價(jià)斑塊的性質(zhì)，探討血Hcy與冠脈斑塊性質(zhì)的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高危斑塊組血Hcy水平明顯高于穩(wěn)定斑塊組（P＜0.05）和對(duì)照組（P＜0.01），本研究還發(fā)現(xiàn)血Hcy不受性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、冠心病家族史、年齡、體重指數(shù)、TC、TG、HDL-C、尿酸的干擾，可能是冠脈斑塊不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），且隨著斑塊不穩(wěn)定性的增加血Hcy水平也逐漸增加，提示Hcy可能成為冠脈高危斑塊形成的生物標(biāo)記物之一。

Hcy導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理基礎(chǔ)是：促進(jìn)脂蛋白和微生物及Hcy相關(guān)的LDL聚集，阻礙血管滋養(yǎng)管，導(dǎo)致動(dòng)脈壁細(xì)胞的缺血、出血和微小膿腫破裂，進(jìn)而使動(dòng)脈內(nèi)膜形成動(dòng)脈粥樣硬化高危斑塊[9]。Hcy還可通過(guò)促進(jìn)趨化因子、活性氧和氧化低密度脂蛋白的產(chǎn)生，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定斑塊[10,11]。

尿酸與冠脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)有關(guān)，炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。尿酸是否僅是心血管疾病的危險(xiǎn)因素及降尿酸藥物是否影響預(yù)后仍在討論中。近期研究表明尿酸是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]，并和冠心病的嚴(yán)重程度正相關(guān)[5]。研究發(fā)現(xiàn)增高的尿酸和不穩(wěn)定性心絞痛的富含脂質(zhì)斑塊有關(guān)[12]，提示尿酸和冠脈斑塊不穩(wěn)定性相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)高危斑塊組和穩(wěn)定斑塊組的尿酸水平明顯均高于對(duì)照組（P＜0.05），但穩(wěn)定斑塊組和高危斑塊組比較，二者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)以上結(jié)果的原因可能是：（1）本研究樣本例數(shù)較少，選擇偏移可能影響研究結(jié)果；（2）尿酸導(dǎo)致冠脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的具體機(jī)制尚不明確，需要更深入的大樣本臨床研究證實(shí)。

綜上所述，血Hcy水平與患者冠脈高危斑塊發(fā)生有顯著性關(guān)聯(lián)，可能是冠脈斑塊不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。誠(chéng)然本研究為單中心的橫斷面研究，樣本量相對(duì)較少，并且未對(duì)研究患者進(jìn)行隨訪，對(duì)主要不良心血管事件的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)，可進(jìn)一步通過(guò)大樣本的前瞻性臨床研究，使研究結(jié)論具有更強(qiáng)的說(shuō)服力；DSCTA的檢測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展，但仍不能評(píng)價(jià)易損斑塊的所有易損因素和診斷要點(diǎn)，需要更準(zhǔn)確的檢查手段（如血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層顯像等）進(jìn)一步證實(shí)血Hcy、尿酸與冠脈斑塊性質(zhì)的相關(guān)性。