劉倩，劉亞寧，趙彥蕾，謝瑞芹

作者單位：050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科

雙腔起搏器能夠發(fā)揮心房、心室輔助泵功能，維持房室傳導(dǎo)的同步性，一直被稱為生理性起搏模式，其植入的主要適應(yīng)證為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇）和房室阻滯[1]。然而，長(zhǎng)期起搏治療改變了正常心臟激動(dòng)順序，使雙心房、雙心室、房室間收縮不同步，引起心房壓力增高，心房顫動(dòng)（房顫）時(shí)有發(fā)生。隨著起搏器診斷技術(shù)不斷發(fā)展，有研究報(bào)道，起搏器植入術(shù)后房顫年發(fā)生率高達(dá)20%～50%[2]。房顫是缺血性腦卒中與系統(tǒng)性栓塞的重要危險(xiǎn)因素，使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加4～5倍[3]，房顫患者發(fā)生腦卒中預(yù)后較差，死亡率和永久性致殘率更高[4，5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究分析了臨床資料、心臟結(jié)構(gòu)以及心房起搏比例（AP%）、心室起博比例（VP%）對(duì)于起搏器植入術(shù)后新發(fā)房顫的影響，然而結(jié)論尚不明確。本研究將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析起搏器四種基本工作模式與起搏器術(shù)后新檢出房顫的關(guān)系，為尋找降低雙腔起搏器術(shù)后房顫發(fā)生率方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014-03至2017-10期間于河北醫(yī)大二院心內(nèi)一科植入雙腔起搏器的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）符合病竇或房室阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）入院后經(jīng)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)有雙腔起搏器植入的Ⅰ類和Ⅱa類適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾更換起搏器的患者；（2）既往房顫病史患者或入院后經(jīng)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)房顫患者；（3）既往有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病病史或者既往有心臟外科手術(shù)史患者；（4）合并有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性心肌梗死、血液系統(tǒng)疾病及多器官功能不全者。共獲得樣本85例（樣本中可能包含部分無(wú)癥狀但漏診的房顫患者）。

1.2 雙腔起搏器植入

所有入選患者均經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺植入雙腔起搏器（設(shè)定模式均為DDD/DDDR）。右心室電極放置在右心室流出道低位間隔或中位間隔，右心房電極均放置在右心耳。術(shù)后常規(guī)啟用雙腔起搏器房性心動(dòng)過(guò)速檢測(cè)功能和模式轉(zhuǎn)換功能，記錄并存儲(chǔ)心房高頻事件發(fā)作時(shí)的心電圖。將起搏器記錄到的心房高頻事件發(fā)作頻率≥190次/min，持續(xù)時(shí)間≥6 min定義為房顫負(fù)荷[6]。考慮到術(shù)后心肌損傷可能影響房性心律失常結(jié)果，故從雙腔起搏器植入6周后統(tǒng)計(jì)資料。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查

所有患者術(shù)前采用iE33彩色超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，常規(guī)記錄心臟各腔室大小，包括左心房、左心室及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 起搏器程控及隨訪

所有患者均于術(shù)后3、6、12個(gè)月，此后每年1次定期于我科程控起搏器，如有不適立即隨訪，在每次程控時(shí)對(duì)設(shè)備參數(shù)進(jìn)行常規(guī)設(shè)置。分別采用St Jude Medical公司3650程控儀或 Medtronic公司2090程控儀進(jìn)行起搏器程控，隨訪內(nèi)容包括心房高頻事件的發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，到達(dá)房顫負(fù)荷患者調(diào)取腔內(nèi)心電圖，排除假陽(yáng)性可能；記錄AP%、VP%、起搏器基礎(chǔ)頻率以及心房感知-心室感知（AS-VS）模式、心房感知-心室起搏（AS-VP）模式、心房起搏-心室感知（AP-VS）模式、心房起搏-心室起搏（AP-VP）模式所占百分比，若隨訪過(guò)程中起搏器參數(shù)發(fā)生改變，以最后一次程控參數(shù)為準(zhǔn)。收集的臨床資料包括年齡、性別、起搏器植入指征、既往病史（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心力衰竭、腦梗死）、用藥史[包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、他汀類藥物]等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件。近似服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，呈偏態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料采用檢驗(yàn)。根據(jù)AIC準(zhǔn)則篩選出擬合Logistic回歸的最優(yōu)變量（AIC=65.31），并進(jìn)行Logistic回歸分析檢驗(yàn)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P值＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 患者基本資料與新檢出心房顫動(dòng)的單因素分析[例（%）]

2.1 研究人群的基本特征（表1）

納入85例患者，平均年齡（63.53±12.16）歲，女性53例（62.4%），男性32例（37.6%），平均隨訪時(shí)間為（386.73±285.73）d，19例患者新檢出房顫，房顫發(fā)生率為22.35%。房顫患者中男性比例高于無(wú)房顫患者（P=0.039），且服用鈣拮抗劑的患者比例低于無(wú)房顫患者（P=0.03），左心房?jī)?nèi)徑和左心室內(nèi)徑均高于無(wú)房顫患者（P均＜0.05）。而且房顫患者的AP-VP模式比例高于無(wú)房顫患者（P=0.027）。

為進(jìn)一步探究左心房?jī)?nèi)徑與房顫的關(guān)系，繪制出曲線圖后發(fā)現(xiàn)二者呈線性相關(guān)，左心房?jī)?nèi)徑每增加1 mm，房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1.38%（圖1）。將AP-VP模式比例與房顫發(fā)生率繪制成曲線圖，發(fā)現(xiàn)AP-VP模式比例與房顫發(fā)生率呈曲線相關(guān)（圖2）。

圖1 左心房?jī)?nèi)徑與心房顫動(dòng)的關(guān)系

2.2 多因素Logistic回歸分析（表2）

應(yīng)用Logistic回歸模型對(duì)性別、年齡、AS-VS模式、AP-VP模式、他汀類藥物、鈣拮抗劑、左心房?jī)?nèi)徑、冠心病進(jìn)行多因素相關(guān)性分析（根據(jù)AIC準(zhǔn)則篩選出自變量，AIC=65.31），結(jié)果顯示 AP-VP 模 式（OR=1.042，95%CI：1.006～1.078，P=0.021）、 左 心 房 內(nèi) 徑（OR=1.359，95%CI：1.124～1.644，P=0.002） 以 及 服 用 鈣 拮 抗 劑（OR=0.073，95%CI：0.012～0.458，P=0.005）是術(shù)后房顫發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

圖2 AP-VP模式與心房顫動(dòng)的關(guān)系

表2 心房顫動(dòng)發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

起搏器植入術(shù)逐漸成為糾正緩慢性心律失常、預(yù)防惡性快速性心律失常的重要治療技術(shù)，數(shù)十年來(lái)，許多研究分析了起搏器AP%、VP%對(duì)于新發(fā)房顫的影響，然而至今尚無(wú)明確定論，本研究將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討AS-VS、AS-VP、AP-VS、AP-VP模式是否與房顫發(fā)生有關(guān)并預(yù)測(cè)術(shù)后房顫發(fā)生率。

本研究經(jīng)過(guò)（386.73±285.73）d隨訪發(fā)現(xiàn)雙腔起搏器植入術(shù)后新檢出房顫率為22.35%，與Cheung等[7]和Mittal等[8]的研究結(jié)果相似。起搏器植入術(shù)后男性房顫的發(fā)生率是女性的2.28倍，與以往的研究結(jié)論相似[9,10]，但是導(dǎo)致男性高房顫發(fā)生率的因素尚不明確，既往有研究表明雌激素是延緩冠心病、高血壓、心力衰竭發(fā)展的保護(hù)性因素[11-13]，本研究中未絕經(jīng)女性8例，同年齡段男性3例，樣本量小，無(wú)法比較雌激素是否與術(shù)后房顫相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)左心房增大是術(shù)后新檢出房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這已經(jīng)是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)結(jié)論[14-16]，考慮其原因?yàn)椋焊鞣N原因?qū)е伦笮姆咳萘亢蛪毫ι?，使心房擴(kuò)大發(fā)生電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，左心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、收縮延遲，增加房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。房顫發(fā)生后改變心房原有的電學(xué)及組織學(xué)特征，維持房顫持續(xù)發(fā)生或終止后復(fù)發(fā)，加重左心房增大。左心房增大與房顫發(fā)生互為因果，惡性循環(huán)。本研究還發(fā)現(xiàn)左心房?jī)?nèi)徑與術(shù)后新檢出房顫率呈線性相關(guān)，左心房?jī)?nèi)徑每增加1 mm，房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1.38%。

本研究結(jié)果顯示新檢出房顫患者中服用鈣拮抗劑的患者比例低于無(wú)房顫患者。本研究中患者服用的鈣拮抗劑為二氫吡啶類，對(duì)心臟的作用較小，因此考慮其預(yù)防房顫的原因可能是通過(guò)降低外周血壓進(jìn)而減輕左心房壓力間接起效的。有研究顯示，服用氨氯地平可以通過(guò)降低血壓有效減少陣發(fā)性房顫的房顫負(fù)荷[17，18]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AP-VP模式是術(shù)后新檢出房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心房起搏時(shí)心房去極化使心房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、收縮延遲，左心房充盈量減少、壓力升高進(jìn)而增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19,20]；此外，右心耳起搏使雙房間傳導(dǎo)延遲，為快速性折返性心律失常提供條件。右心室起搏引起心室異常電-機(jī)械活動(dòng)，將心室分為早期激活和晚期激活區(qū)[21]，導(dǎo)致心室非同步收縮，二尖瓣反流增多、心房壓力增大，增加房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[22]。AP-VP模式工作時(shí)，心房、心室順序起搏，血流動(dòng)力學(xué)同時(shí)發(fā)生非生理性改變，使上述心房、心室導(dǎo)致房顫風(fēng)險(xiǎn)增加的負(fù)面因素相互疊加，房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。我們假設(shè)由于AP-VP模式比例增加，心房、心室非生理性收縮，導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，進(jìn)而增加了房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而本研究不支持上述觀點(diǎn)，對(duì)左心房?jī)?nèi)徑與AP-VP模式進(jìn)行相關(guān)性分析，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩者之間有顯著的相關(guān)性（P=0.318），這些發(fā)現(xiàn)提示AP-VP模式對(duì)房顫發(fā)生的有害影響可能與心房壓力增高和收縮性損傷有關(guān)，而不是心房擴(kuò)大本身。本研究還發(fā)現(xiàn)AP-VP模式比例與房顫發(fā)生率呈曲線相關(guān)，隨著AP-VP模式比例增加，房顫發(fā)生率趨于穩(wěn)定，這可能是由于長(zhǎng)期起搏治療使患者對(duì)心臟起搏有更好的耐受性。因此，臨床上應(yīng)盡量減少AP-VP模式比例，從而降低房顫發(fā)生率。目前，具有房室搜索功能和心室起搏管理功能（MVP）的起搏器可以有效降低AP-VP模式比例，在Xiao等[23]研究中發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)雙腔頻率適應(yīng)性起搏器（DDDR）、具有房室搜索功能和具有MVP功能的起搏器中，AP-VP的中位時(shí)間百分比分別為42.8%、33.9%、6.4%。

總之，心臟起搏器患者房顫的發(fā)生是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，本研究發(fā)現(xiàn)高比例AP-VP模式、左心房?jī)?nèi)徑增大是雙腔起搏器植入術(shù)后房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用鈣拮抗劑可以減少房顫發(fā)生。臨床上應(yīng)盡量采用具有房室搜索功能或MVP功能的起搏器以降低AP-VP模式百分比，從而減少術(shù)后房顫的發(fā)生。

本研究是一項(xiàng)回顧性研究，樣本量較小，且隨訪時(shí)間尚短，因此只能說(shuō)明一種趨勢(shì)。確切結(jié)論尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。入組患者僅依據(jù)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖排除既往房顫病史，由于檢查資料可能存在缺失、患者可能存在無(wú)癥狀房顫等影響因素，術(shù)前無(wú)房顫病史患者數(shù)據(jù)可能被高估；而起搏器植入術(shù)后房顫發(fā)生的記錄相對(duì)準(zhǔn)確，因此本研究的設(shè)計(jì)可能高估起搏器植入術(shù)后新發(fā)房顫率。