王星藝 朱永康（通訊作者）

（南京中醫(yī)藥大學 江蘇 南京 210029）

丹毒是一種發(fā)生于皮膚淺層的急性感染性疾病，以患處突然皮膚鮮紅成片，色如涂丹，灼熱腫脹疼痛為主要表現(xiàn)，由乙型溶血性鏈球菌侵入網(wǎng)狀淋巴管引起。雖然丹毒的治療難度不大，但始終存在容易復發(fā)等治療難點，尤其是在患有合并癥的老年人群中，臨床治法尚待完善。反復發(fā)作的丹毒將導致淋巴損傷及不可逆的淋巴水腫，最終導致象皮病，影響病人的生活質(zhì)量，造成較高的醫(yī)療費用。

1.復發(fā)因素

1.1 足癬

足癬不僅是原發(fā)感染的危險因素，也是復發(fā)性丹毒的危險因素。足癬感染造成角質(zhì)層損傷，定植在皮膚表面的菌群增殖，影響足部皮膚屏障功能，同時足癬瘙癢搔抓后引起皮膚破潰，細菌由皮膚破損處侵入，繼發(fā)丹毒[1]。

1.2 淋巴水腫及靜脈功能不全

靜脈瓣膜功能不全，長期郁血缺氧導致皮膚軟組織營養(yǎng)不良，易受感染[2]。淋巴系統(tǒng)在免疫系統(tǒng)中起重要作用，淋巴水腫影響免疫細胞的運輸導致局部免疫缺陷，每次發(fā)作的丹毒都會進一步損害淋巴系統(tǒng)并增加新感染的風險。

1.3 其他因素

Koz?owska等[3]發(fā)現(xiàn)一些伴隨疾病可能會影響治療過程并增加復發(fā)風險，如肥胖和高血壓。Karppelin[4]的研究顯示了糖尿病在復發(fā)性丹毒/蜂窩織炎中的重要性，并且表明銀屑病和復發(fā)之間存在關(guān)聯(lián)。McNamara等[5]對35例復發(fā)性丹毒患者進行分析發(fā)現(xiàn)有癌癥病史的患者的復發(fā)風險是其余患者的4倍。此外，不同的發(fā)病部位的復發(fā)率及復發(fā)的危險因素具有很強的異質(zhì)性，脛骨區(qū)丹毒患者復發(fā)的可能性是足部或股骨區(qū)丹毒的5倍。

2.預防措施

2.1 預防性抗生素治療

抗生素治療旨在根除和預防細菌的生長，但在開始治療時間及持續(xù)時間方面仍有爭議。Rob等[6]以每3周一次肌內(nèi)注射芐星青霉素G預防復發(fā)性丹毒，在30周的預防期間，每年的發(fā)病率為8%。Dalal等[7]分析五項試驗發(fā)現(xiàn)，與未治療或安慰劑治療相比，口服抗生素預防性治療可以有效預防腿部丹毒的復發(fā)，復發(fā)風險降低69%，但同時這些研究也發(fā)現(xiàn)抗生素的保護作用會隨著時間的推移而停止。

2.2 激素治療

臨床上由于擔心長期并發(fā)癥及免疫抑制作用，通常避免使用皮質(zhì)類固醇治療活動性感染。但一些研究表明，皮質(zhì)類固醇治療多種感染是有益和安全的。激素的抗炎作用可減輕毛細血管充血，減少水腫和滲出，緩解急性期的癥狀。宋玉波等[8]在抗生素的基礎(chǔ)上短期少量應(yīng)用地塞米松治療復發(fā)性丹毒，短期復發(fā)率低于傳統(tǒng)青霉素治療組。Solomo等[9]發(fā)現(xiàn)，與僅用抗生素治療的患者相比，聯(lián)合使用潑尼松的患者恢復的速度更快，復發(fā)率更低。

2.3 控制復發(fā)風險因素

預防復發(fā)性感染的關(guān)鍵是消除風險因素，如避免機械創(chuàng)傷，治療潰瘍、足癬、靜脈功能不全、控制血糖等。進行皮膚護理、治療足部真菌感染可以通過維持皮膚屏障防止病原菌破壞。彈力襪機械壓縮、物理療法和鍛煉等方法可以增加血液和淋巴流動。王莉等[10]以七葉皂苷鈉聯(lián)合抗生素治療復發(fā)性丹毒，促進淋巴回流，擴張微動脈，改善外周微循環(huán)，從而降低復發(fā)率，隨訪6個月治療組復發(fā)1例（3.3%），對照組復發(fā)5例（31.3%）。

3.中醫(yī)治療

3.1 病因病機

高兆旺[11]認為，丹毒初發(fā)多由素體血熱，或破損染毒，郁于肌膚，毒邪客于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻塞，致氣血凝滯。此時若過用苦寒則氣血愈凝，雖熱毒暫解，但若瘀久化熱，或再破損染毒，則丹毒又作，而使局部血瘀更甚，久則絡(luò)脈瘀阻加劇，水道不通，水濕停滯，血脈不暢，又引起血瘀。瘀血、停水互為因果，瘀、水、熱相互影響，使慢性丹毒反復發(fā)作。李蘭青[12]結(jié)合諸家觀點認為，濕、熱、瘀為慢性丹毒反復發(fā)作的主要病機。丹毒初發(fā)，邪客經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，用以寒涼之藥后，氣血得寒，瘀滯愈甚。邪伏經(jīng)絡(luò)加之瘀久化熱，丹毒復作。又因外受濕熱之毒侵襲，濕性黏膩，著而難去，而纏綿難愈，久而濕瘀化痰，痰瘀互結(jié)。

3.2 治法

3.2.1 活血化瘀 王玉[13]以自擬三蟲湯口服治療慢性復發(fā)性丹毒（組方：蜈蚣2條，土鱉蟲10g，地龍10g，赤芍15g，雞血藤30g，當歸20g，黃柏20g，蒲公英30g，紫花地丁15g，薏苡仁30g，生地20g，生甘草10g），通經(jīng)絡(luò)、攻瘀散結(jié)，療效顯著，部分典型病例隨訪一年未復發(fā)。蟲類藥活血通絡(luò)，深搜細剔，可防止丹毒的反復發(fā)作。

3.2.2 清熱利濕 楊揚[14]以五神湯合萆薢滲濕湯加減治療下肢丹毒，清利濕熱，結(jié)合塌漬法，半年復發(fā)率3.38%，遠低于對照組。李明海[15]認為復發(fā)性丹毒主要由于濕熱之毒蘊于肌膚，采用丹毒康飲口服并濕敷患處，2例患者隨訪3年無復發(fā)。莫秀梅[16]另辟蹊徑以麻黃連翹赤小豆湯加減治療下肢復發(fā)性丹毒，使氣機宣暢，濕毒之邪從表而解，臨床療效滿意。

3.2.3 溫行氣血 王曉紅[17]等認為復發(fā)丹毒的病理特點為氣血瘀滯、痰濕凝聚，故以五香流氣飲加減（組方：藿香10g、青木香10g、小茴香5g、丁香1g、沉香1g、牛膝10g、獨活10g、僵蠶10g、銀花藤30g、連翹15g、地龍10g、紅花10g、甘草5g）內(nèi)服、濕敷治療老年復發(fā)性丹毒，起溫行氣血、化濕解毒之效，根據(jù)療程結(jié)束后一年間的復發(fā)情況評定療效，總有效率90.6%，優(yōu)于對照組。

3.2.4 調(diào)理脾胃 馬立人[18]認為丹毒患者發(fā)病前已存在正氣不足，初期治療又以攻邪為主，邪去大半，機體正氣亦受到損害，易于再次感受火毒，故治療上通過調(diào)理脾胃扶助正氣，以防止復發(fā)。

3.2.5 溫陽通脈 王軍[19]認為濕熱火毒之邪侵入機體，日久不清則耗傷人體正氣，致脾腎陽虛，鼓動氣血無力，溫化失常，致氣血瘀滯經(jīng)絡(luò)。瘀血停滯日久化火耗氣傷陰，津液被耗，則血液稠厚，流行緩慢，瘀滯于局部，導致慢性丹毒。故治療用桂枝、肉桂、附子溫陽散寒，川楝子、延胡索理氣止痛，桃仁、紅花活血通脈，茯苓、澤瀉祛濕理中。

3.3 其他治療

馮麗蓉等[20]用三黃洗劑（由黃芩、黃柏、苦參、大黃組成）濕敷治療濕滯血瘀型復發(fā)性丹毒，取得良好的療效。張盼[21]采用針刺放血治療下肢復發(fā)性丹毒，以三棱針刺病灶周圍的陽性血絡(luò)，繼以粗火針散刺病灶局部皮膚放血，放出瘀血，以血行氣，達到宣通瘀滯的效果，治療組總有效率96.7%，且一年后無復發(fā)。

4.小結(jié)

丹毒是外科常見疾病，臨床上大都重視急性丹毒的治療，但反復發(fā)作的丹毒常對病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。近年來對丹毒的研究多著重于急性期的治療，以復發(fā)性丹毒為研究對象的隨機對照研究較少。針對復發(fā)性丹毒，西醫(yī)以預防性抗生素治療為主，一般采取口服青霉素或紅霉素、肌注芐星青霉素的方法，但其作用仍有爭議。中醫(yī)藥在丹毒的治療中方法多樣，應(yīng)用廣泛，療效確切，對減少復發(fā)有一定的作用，但缺乏大樣本、多中心的研究，有必要進行進一步的試驗。