馮優(yōu)優(yōu)，張大偉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

世界衛(wèi)生組織規(guī)定：凡未避孕、有正常性生活、同居1年而未受孕，由女性因素引起，稱為不孕癥[1]。不孕癥的一般檢查正常，存在抗精子抗體的稱為抗精子免疫性不孕癥，不孕癥的一般檢查包括男方精液分析，女方輸卵管通暢度及排卵功能[2]。研究顯示：我國不孕癥的發(fā)病率為10%～15%[3],抗精子抗體(AsAb)在不孕癥的夫婦中檢測率為9%～36%[4]，受限于不同檢測設(shè)備和方法，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的檢測結(jié)果存在較大差異[5-6]。西醫(yī)學(xué)多采用免疫抑制劑、祛除病因、輔助生殖技術(shù)等治療措施[7]，存在治療周期長、療效不確切、費(fèi)用高等缺點(diǎn)[8]，在臨床中患者顧慮較多，很難廣泛運(yùn)用。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中藥對機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)作用已被廣泛肯定，中醫(yī)藥治療本病療效確切，副作用較少[9]，積極探索治療女性免疫性不孕癥安全有效的方法和藥物具有重要的臨床意義。

張大偉教授為中原龐氏婦科第七代傳人，從事中醫(yī)臨床工作三十余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，對濕熱瘀結(jié)型抗精子免疫性不孕癥的診治有獨(dú)到的見解，撰寫學(xué)術(shù)著作數(shù)篇。筆者侍聽于側(cè)，現(xiàn)將張教授治療濕熱瘀結(jié)型抗精子免疫性不孕癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 探病機(jī)，濕熱瘀精搏于胞宮

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：抗精子抗體產(chǎn)生的主要原因是婦科手術(shù)(如人工授精、宮腔和腹腔的手術(shù)操作等一些其他的手術(shù)操作)、經(jīng)期及產(chǎn)后余血未凈之時性交，女性體內(nèi)生殖道屏障遭到破壞[10]，精子刺激女性外周免疫系統(tǒng)激活產(chǎn)生免疫應(yīng)答，從而產(chǎn)生抗精子抗體[11]，則精子無法穿透宮頸黏液，或影響精卵結(jié)合的其他環(huán)節(jié)，導(dǎo)致不孕[12]。中醫(yī)古籍中并無抗精子免疫性不孕的記載，屬中醫(yī)學(xué)“不孕癥”范疇。中醫(yī)學(xué)者對抗精子免疫性不孕病因病機(jī)的認(rèn)識尚無定論。許麗綿教授認(rèn)為該病的病因病機(jī)是腎虛，沖任脈不通，精血失和，瘀血結(jié)于胞中，濕熱下注，阻滯胞宮，致使不能受孕[13]。劉維亞[14]認(rèn)為其病機(jī)為腎氣虧損所致，女性患者腎精有損，導(dǎo)致沖任衰退，包脈失衡，從而造成難于攝精，最終導(dǎo)致不孕。李光榮教授認(rèn)為免疫性不孕癥患者多素體腎脾虛弱，因經(jīng)期、產(chǎn)后、術(shù)后胞脈空虛時起居不慎，或不潔性行為，導(dǎo)致濕熱之邪乘虛內(nèi)侵，與余血相結(jié)，瘀阻沖任、胞宮，正氣欲祛邪外出，正邪交爭，妨礙攝精成孕而導(dǎo)致不孕[15]。

中原龐氏婦科認(rèn)為：抗精子抗體產(chǎn)生的病機(jī)可以概括為濕熱瘀邪，阻滯胞宮，與精相搏，產(chǎn)生抗體。婦女在經(jīng)期、產(chǎn)后、婦科手術(shù)后感染濕熱之邪，濕熱之邪也可由體內(nèi)自生；經(jīng)期、產(chǎn)后、婦科手術(shù)后產(chǎn)生瘀邪，濕熱、瘀邪侵入胞宮、胞脈，胞脈失養(yǎng)，若此時男女交合，胞脈無力攝精而致精子不循常道，反變?yōu)榫?，濕熱、瘀邪與精邪相搏則成精瘀，產(chǎn)生抗精子抗體，濕熱瘀邪與精邪阻滯胞宮，胞宮沖任失調(diào)，失其納精之力，使精瘀難動，兩精不得相合而胎孕難成。濕熱之邪多傷及脾臟則脾虛，脾虛夾熱則成濕熱，脾虛則運(yùn)化失司，水谷精微不能上輸化血，反聚成濕，濕熱之邪阻滯胞宮傷及氣分則表現(xiàn)為帶下量多，色黃，質(zhì)稠。瘀血阻滯胞宮可致氣血失和，不通則痛，故可見小腹刺痛或腰骶脹痛，經(jīng)期尤甚。

總之，濕熱瘀邪阻滯胞宮為抗精子免疫性不孕癥病變之基礎(chǔ)，與精邪相搏產(chǎn)生抗精子抗體為病變之必要條件，濕熱瘀邪，阻滯胞宮，與精邪相搏，產(chǎn)生抗體為病變之機(jī)制。

2 論治法，祛邪為先，周期調(diào)治

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提到“治病必求于本”，濕熱瘀邪阻滯胞宮，與精邪相搏產(chǎn)生抗精子抗體而致不孕，故治療抗精子免疫性不孕癥首要清除抗精子抗體；清除抗精子抗體則需清除體內(nèi)濕熱瘀邪。濕熱阻絡(luò)必生氣滯，氣滯則肝氣不疏，瘀血內(nèi)阻則胞絡(luò)不通，日久難以受孕，故治宜清熱祛濕化瘀，兼以疏肝。

古代文獻(xiàn)中未明確論述分期調(diào)治月經(jīng)的方法?！端貑枴ぐ苏衩髡撈吩唬骸霸律鸁o寫，月滿無補(bǔ)……日月生而寫，是謂藏虛；月滿而補(bǔ)，血?dú)鈸P(yáng)溢，絡(luò)有留血，命曰重實(shí)；月郭空而治，是謂亂經(jīng)?！盵16]張師根據(jù)此理論，將婦女月經(jīng)周期分為月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)前期3個時期進(jìn)行分期調(diào)治，創(chuàng)立“清熱祛濕化瘀周期療法”。

①月經(jīng)期治療原則。月經(jīng)期來潮的1～5 d。本期宜活血通經(jīng)，因勢利導(dǎo)，引血下行，使宮內(nèi)積存的敗精殘物隨血而下，瘀血祛除，新血才能再生，故多以活血化瘀、理氣通經(jīng)為治則。②經(jīng)后期治療原則。月經(jīng)周期的7～16 d。濕熱之邪瘀滯胞宮，滯而不受補(bǔ)，應(yīng)清除體內(nèi)濕熱邪毒，疏肝行氣，消除體內(nèi)瘀滯，使氣血通暢，沖任調(diào)達(dá)。同時經(jīng)后期胞脈空虛，“祛邪不忘扶正”，此期以清熱祛濕，健脾疏肝為治則。③經(jīng)前期治療原則。月經(jīng)周期的17～23 d左右。氣血俱盛、血海漸滿而將溢，總的治療原則應(yīng)采用調(diào)和氣血，引血下行的方法為宜，保證月經(jīng)如期而至，同時不忘清除體內(nèi)濕熱瘀邪，故此期當(dāng)以清熱祛濕、調(diào)和氣血為治則。

3 遣方藥，配伍精當(dāng)，變通有度

(1)綜觀龐氏婦科用藥有以下特點(diǎn)。月經(jīng)期：①活血祛瘀，不忘養(yǎng)血；②重健脾、調(diào)肝補(bǔ)腎。藥物由當(dāng)歸、川芎、土鱉蟲、紅花、炒山楂、茯苓、山藥、白芷、川續(xù)斷、丹參、陳皮、甘草片組成。當(dāng)歸、紅花、丹參活血化瘀，養(yǎng)血；川芎、土鱉蟲破血而不留瘀；炒山楂消食行瘀；茯苓、山藥、陳皮健脾調(diào)脾，疏肝理氣；白芷通經(jīng)止痛；川續(xù)斷補(bǔ)腎陽，強(qiáng)腰府；甘草片補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。月經(jīng)后期：①重清熱祛濕；②祛邪不忘扶正。藥物由黃柏、金銀花、蒲公英、炒山楂、枳殼、茯苓、山藥、薏苡仁、車前草、川續(xù)斷、白芷、青皮、麥芽、甘草片組成。黃柏、金銀花、蒲公英清熱解毒祛濕；茯苓、山藥、車前草、薏苡仁健脾祛濕，利水滲濕；川續(xù)斷補(bǔ)腎；白芷止痛；炒山楂健脾活血祛瘀；枳殼、青皮、麥芽疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)；甘草片補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。月經(jīng)前期：①重調(diào)和氣血，引血下行；②不忘清熱祛濕。藥物由黃柏、金銀花、蒲公英、炒山楂、枳殼、茯苓、山藥、薏苡仁、車前草、川續(xù)斷、甘草片、川牛膝、丹參組成。月經(jīng)后期方去青皮、麥芽加丹參、川牛膝逐瘀通經(jīng)、引血下行。(2)加減。月經(jīng)期：腹痛重者，加白蘞；小腹冷痛者，加艾葉、小茴香；伴嘔吐者，加沉香。月經(jīng)后期：肝郁氣滯明顯者，加柴胡、香附、陳皮等理氣之品；大便不成形者，加白術(shù)。月經(jīng)前期：痰濕的患者，此期全身郁脹加重，月經(jīng)逾期不潮，或經(jīng)閉，應(yīng)在調(diào)和氣血的基礎(chǔ)上加利濕、引血下行之品，如豬苓、澤瀉、雞血藤等。

4 調(diào)心態(tài)，疏泄情緒，指導(dǎo)生活

臨床上對于這類患者在抗精子抗體轉(zhuǎn)陰之前要采用工具避孕，避免精子與濕熱瘀相搏產(chǎn)生抗精子抗體，其配偶也應(yīng)檢查抗精子抗體，男女同治?；颊咝栌辛己玫囊缽男裕磿r復(fù)診，按時吃藥。另外，由于不孕癥患者經(jīng)常出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、心神不寧、食欲減退等癥，是因患者盼子心切等一系列壓力所導(dǎo)致，張師往往會在處方用藥時注重適當(dāng)給予安神、健脾之品，在用藥期間要保證患者心理安和，適時給予疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒，從而起到定神固腎的作用。此外，囑咐患者自行煎藥，將壓力及情緒通過煎藥過程慢慢釋放，使其心態(tài)平和，對疾病治療多有裨益。

5 病案舉例

患者，女，33歲，2017年12月16日初診。主訴：未避孕1年未孕?；颊?4歲初潮，1～4 d/30～35 d，經(jīng)前腰酸3～4 d，月經(jīng)量少，色暗，夾有血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)是2017年12月6日，量少色暗，有血塊，白帶量多，色黃，質(zhì)稠，有異味。26歲結(jié)婚，G3P1，2009年順娩一女活嬰，2015年、2016年孕2個月余均因胚胎停止發(fā)育行人工流產(chǎn)，末次人工流產(chǎn)時間為2016年12月10日。就診時患者月經(jīng)周期第10天，有再次生育的要求且未避孕1年未受孕，平素易煩躁，上火，口臭，心煩口干，小腹偶有刺痛，納可，入睡困難，夜寐欠安，大便每日1次，不成形，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：2017年9月25日外院輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通暢。婦科彩超及監(jiān)測排卵功能未見異常，內(nèi)分泌6項(xiàng)正常，雙方染色體正常，優(yōu)生優(yōu)育未見異常，支原體、衣原體均陰性。2017年10月15日外院自身免疫抗體檢測：抗子宮內(nèi)膜抗體(-)、抗心磷脂抗體(-)、抗精子抗體(+)。西醫(yī)診斷：免疫性不孕癥。中醫(yī)診斷：不孕癥，證屬濕熱瘀結(jié)型。給予清熱祛濕方加減，處方：黃柏12 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，炒山楂15 g，枳殼10 g，茯苓30 g，山藥30 g，白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，車前草30 g，川續(xù)斷15 g，甘草片3 g，青皮12 g，麥芽30 g。7劑，水煎服，1 d 1劑。服藥期間囑患者暫避孕。2017年12月23日二診：服藥后白帶量較前減少，色黃，偏稀，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。彩超檢查示：子宮附件未見異常，內(nèi)膜8 mm。就診時月經(jīng)周期第17天，給予上方去青皮、麥芽，加丹參30 g、川牛膝12 g，7劑，水煎服，1 d 1劑。服藥期間囑患者暫避孕。2018年1月9日三診：2018年1月8日月經(jīng)來潮第1天，月經(jīng)量可，腰骶脹痛，今日開始量多，色暗，有血塊，納可，眠差，入睡困難，大便每日1次，粘馬桶。今日月經(jīng)期第2天，給予經(jīng)期方加味，處方：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，土鱉蟲6 g，紅花6 g，炒山楂15 g，茯苓30 g，山藥30 g，白芷10 g，白蘞10 g，丹參30 g，續(xù)斷15 g，甘草片3 g。3劑，水煎服，1 d 1劑。2018年1月16日四診:服藥期間無不適，納可，眠差。首方7劑，續(xù)用。2018年1月23日五診: 此次周期白帶量較前減少，色稍黃，質(zhì)可，無異味，納可，眠差，二便調(diào)。處方1：2017年12月23日方加炒酸棗仁30 g，7劑。處方2：經(jīng)期方3劑。2018年2月13日六診：2018年2月9日月經(jīng)來潮第1天，經(jīng)期方3劑已服，月經(jīng)量較前增多，5 d干凈，腰骶脹痛較前減輕，睡眠改善，余無不適。首方續(xù)用7劑。

按 調(diào)整周期治療3個月后，患者月經(jīng)量較前增多，腰骶脹痛緩解，白帶量色可，2018年3月17日復(fù)查抗精子抗體轉(zhuǎn)陰。末次月經(jīng)是2018年4月11日，2018年5月20日自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，后給予龐氏安胎方保胎治療。2018年5月30日超聲檢查示：胎心搏動良好。