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衛(wèi)愛武教授中醫(yī)治療體外受精-胚胎移植中卵巢低反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)*

2019-01-05 18:27張菲菲
中醫(yī)研究 2019年9期
關(guān)鍵詞:疏肝生殖卵泡

張菲菲

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2016級(jí)碩士研究生,河南 鄭州 450000)

卵巢低反應(yīng)(Poor Ovarian Response,POR)引起的輔助生殖技術(shù)中可使用的卵泡數(shù)量少、質(zhì)量差是生殖醫(yī)學(xué)亟待解決的問題。2011年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制定的有關(guān)卵巢低反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少滿足以下3條中的2條:①高齡(≥40歲)或存在卵巢反應(yīng)不良的其他危險(xiǎn)因素;②曾有卵巢低反應(yīng)(常規(guī)卵巢刺激方案獲卵數(shù)≤3個(gè))史;③卵巢儲(chǔ)備功能下降,竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)<5~7個(gè)或抗苗勒氏管激素(AMH)<0.5~1.1 mg/L)。此外,若年齡<40歲或卵巢儲(chǔ)備功能經(jīng)檢測(cè)正常,患者連續(xù)2個(gè)周期運(yùn)用最大化的卵巢刺激方案仍出現(xiàn)POR,亦可診斷為卵巢低反應(yīng)[1]。研究[2]顯示:POR在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的發(fā)病率為9%~24%,并且仍呈上升趨勢(shì),此類患者臨床妊娠率僅為2%~18%。中醫(yī)學(xué)古籍中未記載該病病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸為“不孕癥”“閉經(jīng)”“血枯”“月經(jīng)不調(diào)”“經(jīng)斷前后諸證”等范疇[3]。

衛(wèi)愛武教授是河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科主任,河南中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合生殖醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng),從事不孕癥及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中西醫(yī)結(jié)合防治臨床、教學(xué)及科研工作30年,擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血及子宮內(nèi)膜異位等疾病,熟練試管嬰兒臨床技術(shù),尤其在中醫(yī)藥參與輔助生殖技術(shù)提高試管嬰兒與人工授精的妊娠率、病證結(jié)合治療提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的足月分娩率、中西醫(yī)四聯(lián)外治輸卵管炎性不孕方面有深入研究。筆者有幸跟隨衛(wèi)師學(xué)習(xí),獲益匪淺?,F(xiàn)將衛(wèi)師采用中醫(yī)藥輔助治療IVF-ET中卵巢低反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛脾虛為本

“腎-天癸-沖任-胞宮軸”是女性生殖調(diào)節(jié)的核心?!端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子。”腎氣充盛,天癸按期而至,沖任通盛,胞宮定期藏泄,則可正常孕育。衛(wèi)師認(rèn)為:卵巢低反應(yīng)的病因病機(jī)是以“腎-天癸-沖任-胞宮軸”為基礎(chǔ),腎虛為根本。張錫純?cè)唬骸澳猩?,皆賴腎臟作強(qiáng)?!痹谂缘纳齿S中,腎起到最本源的作用。腎為先天之本,藏精,主生殖。卵子的生長(zhǎng)與排泄主要是腎陰腎陽(yáng)轉(zhuǎn)化、氣血盈虧與變化的結(jié)果,始基卵泡為先天生殖之精,始基卵泡最終發(fā)展為竇狀卵泡需要精微物質(zhì)的充養(yǎng),而腎中所藏之精主要供應(yīng)卵泡發(fā)育的精微物質(zhì)。隨著年齡的增長(zhǎng),腎中所藏之精不能供應(yīng)卵泡發(fā)育的精微物質(zhì),故發(fā)生卵巢低反應(yīng)。腎陰陽(yáng)失調(diào)是卵巢低反應(yīng)的根本原因。腎為先天,脾為后天?!渡鼾S遺書》曰:“脾胃一傷,四臟皆無生氣?!逼⒎窍忍熘畾獠荒芑I非后天之氣不能生。張景岳言:“凡先天有不足者,但得后天培養(yǎng)之力,則補(bǔ)天之功,亦可居其強(qiáng)半。”脾氣、腎氣相互資助,可促進(jìn)卵泡的發(fā)育。

1.2 肝郁血瘀為標(biāo)

肝主疏泄及腎的藏泄主要參與了卵子的成熟與排泄過程,肝郁氣滯及腎失藏泄是導(dǎo)致卵巢低反應(yīng)的又一因素。肝為腎之子,肝失疏泄,子病及母,導(dǎo)致腎之封藏失司,故使卵子成熟及排泄障礙?!端貑枴吩唬骸皼_脈任脈皆奇經(jīng)脈也,腎氣全盛,沖任流通,經(jīng)血漸盈,應(yīng)時(shí)而下。沖為血海,任主胞胎,二者相資,故能有子。”沖任二脈亦是女性生殖軸中的重要一環(huán)。若沖任二脈瘀阻,精微物質(zhì)運(yùn)行不暢,卵泡生長(zhǎng)及排泄受阻,可影響超促排卵過程中多個(gè)卵泡的同時(shí)發(fā)育,從而使獲得的高質(zhì)量卵子數(shù)目減少,最終導(dǎo)致卵巢低反應(yīng)的發(fā)生。因此,沖任瘀阻是卵巢低反應(yīng)發(fā)生的影響因素之一。

2 補(bǔ)腎貫穿于治療始終,分階段治療

2.1 進(jìn)周前以調(diào)為主

《證治準(zhǔn)繩·女科》曰:“《悟真論》所謂生身受氣初者是也。醫(yī)之上工,因人無子,語(yǔ)男則主于精,語(yǔ)女則主于血。著論立方,男以補(bǔ)腎為要,女以調(diào)經(jīng)為先?!薄夺t(yī)學(xué)入門》曰:“昔人論種子,必先調(diào)經(jīng)?!薄夺t(yī)學(xué)綱目》曰:“求子之法,莫先調(diào)經(jīng)。”由此可見,受孕的基礎(chǔ)為“男精壯而女經(jīng)調(diào)”,月經(jīng)生理現(xiàn)象是生殖功能正常的標(biāo)志。歷代醫(yī)籍尤其強(qiáng)調(diào)“種子必先調(diào)經(jīng)”,輔助生殖的作用機(jī)制亦為此,進(jìn)周前以調(diào)經(jīng)為主,結(jié)合審證求因、辨證論治,體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的整體理念。卵巢低反應(yīng)患者在反復(fù)的IVF助孕過程中因激素及宮腔鏡等各種處理,內(nèi)分泌及宮腔環(huán)境受到了嚴(yán)重影響,故在進(jìn)周前調(diào)經(jīng)顯得尤為重要。

2.1.1 滋腎補(bǔ)腎,平衡陰陽(yáng)

中醫(yī)調(diào)經(jīng)一般以3個(gè)月為1個(gè)周期,衛(wèi)師通常主張?jiān)贗VF前調(diào)理至少2~3個(gè)月經(jīng)周期,調(diào)經(jīng)階段應(yīng)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī)”“謹(jǐn)查陰陽(yáng)之所在而調(diào)之,以平為期”的理論?!敖?jīng)水出諸腎”,月經(jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)以腎為主導(dǎo),故補(bǔ)腎為調(diào)經(jīng)第一大法[4]。精虧血少、腎陰陽(yáng)虧損為卵巢低反應(yīng)患者經(jīng)亂的主要病因,因此,補(bǔ)腎氣、養(yǎng)精血、平衡腎之陰陽(yáng)為IVF中卵巢低反應(yīng)患者調(diào)經(jīng)之要。

2.1.2 疏肝健脾,調(diào)理氣血

衛(wèi)師指出:臨證治療卵巢低反應(yīng)需根據(jù)不同年齡、不同生理病理特點(diǎn)辨證論治。老年患者重在治脾,因卵巢低反應(yīng)患者與老年人的生理病理特點(diǎn)恰有相似,故在補(bǔ)腎的同時(shí)兼顧扶脾;又女子“以肝為先天”,肝主疏泄,為腎行氣,肝腎陽(yáng)氣同源,肝郁氣滯能窒痹腎陽(yáng)活動(dòng),亦可導(dǎo)致氣血沖任瘀滯,故補(bǔ)腎扶脾的同時(shí)應(yīng)疏肝以調(diào)理氣血沖任。

2.1.3 辨病辨證相結(jié)合

衛(wèi)師強(qiáng)調(diào):卵巢低反應(yīng)患者行IVF-ET前應(yīng)審證求因,將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合。IVF-ET患者因卵巢儲(chǔ)備功能低下、多囊卵巢綜合征等不同病因引起的卵巢低反應(yīng)進(jìn)周前需在辨病因、辨病的基礎(chǔ)上,從其證給予疏通經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)精、調(diào)氣血之法。表現(xiàn)為實(shí)證者,應(yīng)先祛邪,在祛邪的基礎(chǔ)上輔以補(bǔ)腎養(yǎng)精,待邪去經(jīng)調(diào)、陰平陽(yáng)秘即調(diào)補(bǔ)助孕;表現(xiàn)為虛證者,應(yīng)調(diào)補(bǔ)氣血,使氣血沖任充盛通暢,最終使機(jī)體處于陰陽(yáng)氣血平和、利于行IVF的狀態(tài)。

2.2 取卵前以養(yǎng)為主——滋腎陰、養(yǎng)精血

取卵前即卵泡期,此期為經(jīng)后期,血海空虛漸復(fù),機(jī)體呈重陰狀態(tài)。治療應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)為主,包括補(bǔ)養(yǎng)卵泡及補(bǔ)養(yǎng)內(nèi)膜。衛(wèi)師認(rèn)為:IVF患者此期臨床癥狀一般表現(xiàn)為腎陰虧虛的一系列癥狀如性欲減退、五心煩熱、夜間盜汗等,亦可見腰膝酸軟、眩暈、耳鳴等腎氣腎陰不足之表現(xiàn)[5]。此期患者呈陰虛狀態(tài),加之多次宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低,多數(shù)患者可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜菲薄等情況,故治療應(yīng)以補(bǔ)陰為主,兼顧護(hù)陽(yáng),從腎論治,健脾養(yǎng)血,滋養(yǎng)卵泡,長(zhǎng)養(yǎng)內(nèi)膜[6]。此期衛(wèi)師用藥“善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)助而生化無窮”,在滋陰的基礎(chǔ)上佐以少量補(bǔ)陽(yáng)之品。藥用生地黃、熟地黃、酒山萸肉、石斛、女貞子、墨旱蓮、桑椹、菟絲子補(bǔ)益肝腎,補(bǔ)養(yǎng)先天之腎精;山藥、白術(shù)等健脾養(yǎng)胃,補(bǔ)養(yǎng)后天之水谷之精,滋養(yǎng)卵巢;輔以當(dāng)歸、炒白芍養(yǎng)血活血,使氣血運(yùn)化正常,滋養(yǎng)胞宮;在滋腎益陰的基礎(chǔ)上輔以阿膠、紫河車等血肉有情之品以養(yǎng)之。此對(duì)于提高卵泡的質(zhì)量及長(zhǎng)養(yǎng)卵泡起到了至關(guān)重要的作用。

2.3 排卵期以泄為主——補(bǔ)腎陰陽(yáng)、疏肝活血

排卵期也稱氤氳之時(shí),或稱“的候”“真機(jī)”,為陰盛轉(zhuǎn)陽(yáng)、陰盛陽(yáng)動(dòng)之際。治療應(yīng)順應(yīng)陰盛陽(yáng)動(dòng)之勢(shì),促進(jìn)卵泡排泄,“以補(bǔ)促泄”,補(bǔ)腎陰的同時(shí)配合補(bǔ)腎陽(yáng),兼疏肝活血,促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育成熟及排泄。衛(wèi)師在IVF-ET取卵期即排卵期采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)、疏肝活血之法,促進(jìn)卵泡成熟及長(zhǎng)養(yǎng)內(nèi)膜,使IVF-ET患者獲得更多成熟的卵子,同時(shí)改善子宮內(nèi)膜的容受性,為胚胎移植做好準(zhǔn)備。此外,衛(wèi)師認(rèn)為:此期患者往往處于緊張焦慮中,易導(dǎo)致肝郁氣滯,氣機(jī)運(yùn)行不暢,沖任瘀滯,阻滯胞宮胞絡(luò),影響子宮微循環(huán),從而影響胚胎植入。故衛(wèi)師主張治宜補(bǔ)腎陰、腎陽(yáng),兼疏肝活血。藥用二仙湯等補(bǔ)陽(yáng),當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血通絡(luò),柴胡、香附等疏肝行氣活血,以促進(jìn)成熟卵泡破裂,濡養(yǎng)內(nèi)膜,改善內(nèi)膜的內(nèi)環(huán)境。

2.4 移植后以固為主——固腎健脾、佐以活血

此期相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的黃體期,出現(xiàn)陽(yáng)長(zhǎng)陰消的生理變化,對(duì)于胚胎的著床至關(guān)重要。此期可在黃體支持的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)治療,以固腎安胎為主,兼以活血,改善子宮內(nèi)膜容受性,為胚胎的著床提供好的土壤環(huán)境。由于胚胎的著床具有時(shí)效性,對(duì)宮腔環(huán)境也有其特定的需求,允許胚胎著床的時(shí)期處于月經(jīng)周期的經(jīng)前期,故此期出現(xiàn)陽(yáng)長(zhǎng)陰消的生理變化[7]。因五臟的陽(yáng)氣以脾陽(yáng)、腎陽(yáng)為主,故衛(wèi)師多采用固腎健脾之法以順應(yīng)陽(yáng)長(zhǎng)陰消的生理變化。西醫(yī)治療多結(jié)合免疫治療、低分子肝素鈣皮下注射等改善子宮內(nèi)膜的微環(huán)境;中醫(yī)治療配合活血藥物以提高著床率,用藥以丹壽湯加減,在固腎的基礎(chǔ)上配以活血。另外,衛(wèi)師考慮到此期處于著床的關(guān)鍵時(shí)期,患者因長(zhǎng)期不孕、反復(fù)IVF而煩躁、焦慮、失眠,不利于胚胎著床,故對(duì)于此期失眠辨證為心腎不交者給予滋陰瀉火、清心除煩之法以利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育,多配伍黃連、阿膠以交合心腎,使心煩自除、夜寐自安。

3 病案舉例

患者,女,42歲,2017年3月12日初診。主訴:未避孕未孕3年余?;颊?000年5月足月順產(chǎn)1位女嬰(現(xiàn)體健),后工具避孕至2014年,之后未避孕未孕;2015年6月發(fā)現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降;2016年8月因卵巢儲(chǔ)備功能下降加之久不孕于某醫(yī)院行IVF-ET,取卵3枚,配成1枚,凍存;2016年10月于外院行IVF-ET,取卵1枚,未配成;2016年11月解凍移植1枚胚胎,移植后14 d經(jīng)檢查提示未妊娠;2017年2月于某醫(yī)院取卵2枚,均未配成,現(xiàn)無可移植胚胎。患者平素月經(jīng)規(guī)律,3-4/30-32,量偏少,色鮮紅,經(jīng)行無不適,LMP 2017年2月??滔掳Y:腰膝酸軟,頭暈耳鳴,夜間偶有盜汗,手心潮熱,舌暗紅,苔薄白,脈沉澀。西醫(yī)診斷:IVF-ET中卵巢低反應(yīng)。中醫(yī)診斷:斷緒,辨證為腎虛血瘀證。中醫(yī)治療方案:先辨證調(diào)周治療2個(gè)月經(jīng)周期,因患者就診時(shí)正值經(jīng)期,故給予活血化瘀;經(jīng)后期滋腎益陰養(yǎng)血;經(jīng)間期補(bǔ)腎陽(yáng),疏肝活血;經(jīng)前期調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)。進(jìn)周降調(diào)期間,患者夜間盜汗、手心潮熱加重,煩躁明顯,舌質(zhì)暗,苔紅。中醫(yī)辨證:腎陰虛證。治療以滋腎陰為主。處方:生地黃30 g,山藥30 g,酒萸肉30 g,女貞子30 g,墨旱蓮30 g,麩炒芡實(shí)30 g,青蒿30 g,黃芩30 g,阿膠30 g,桑葚30 g,石斛20 g,枸杞子30 g。28劑。每日1劑,分2次沖服。經(jīng)后期治療繼續(xù)以滋腎陰、養(yǎng)精血為主。處方:生地黃30 g,山藥30 g,酒萸肉30 g,女貞子30 g,墨旱蓮30 g,石斛20 g,桑葚30 g,阿膠30 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,砂仁10 g,桔梗10 g,川牛膝10 g。繼服8劑。排卵期治療以補(bǔ)腎疏肝活血為主。處方:生地黃30 g,山藥30 g,酒萸肉30 g,女貞子30 g,墨旱蓮30 g,石斛20 g,桑葚30 g,砂仁10 g,桔梗10 g,川牛膝10 g,淫羊藿30 g,仙茅30 g,雞血藤30 g。再服3劑。當(dāng)月取卵3枚,配成2枚,因內(nèi)膜薄未移植。1個(gè)月后患者移植2枚凍胚(子宮內(nèi)膜9.2 mm),但眠差、心煩。辨證其為脾腎兩虛證。治療以固腎健脾安胎為主。方用壽胎丸合四君子湯合黃連阿膠湯加減,處方:桑寄生30 g,菟絲子30 g,杜仲15 g,山藥30 g,酒萸肉30 g,砂仁10 g,炒白術(shù)30 g,黨參9 g,黃連9 g,阿膠9 g,炙甘草6 g,生姜6 g,大棗6 g。再服14劑,同時(shí)配合主動(dòng)免疫治療。治療14 d后,經(jīng)檢查提示妊娠,于本院住院保胎。孕3個(gè)月后隨訪,胎兒無異常。

4 小 結(jié)

衛(wèi)師根據(jù)“腎主生殖”的中醫(yī)學(xué)理論,采用中醫(yī)藥治療IVF-ET中卵巢低反應(yīng),通過多方位的整體調(diào)節(jié)作用,可對(duì)女性的“腎-天癸-沖任-胞宮軸”產(chǎn)生較大的影響。在現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)中,不同階段辨證論治能從根本上提高患者對(duì)促排卵藥物的敏感性,減少促性腺激素用量,提高卵子的質(zhì)與量,改善子宮內(nèi)膜容受性,提高IVF-ET種植率和妊娠率,減少并發(fā)癥。

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