黃澤燕

（成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院 四川 成都 610501）

呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）是一種常見的獲得性肺炎，它是指患者本身沒有肺部感染，在進行機械通氣48h至拔出管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，或者是因使用呼吸機引起已經(jīng)愈合的肺部感染再次出現(xiàn)，在重癥監(jiān)護室中較為常見[1-2]。

隨著老齡化社會及生活節(jié)奏的加快，以及空氣、水資源及飲食物的污染，感染性疾病的發(fā)病率及患病率呈現(xiàn)逐年提高的趨勢，尤其以呼吸系統(tǒng)感染性疾病最為常見。老年人由于免疫力下降、自身體質(zhì)及高血壓、心臟病等老年人常見疾病的影響，屬于最常見的一類患病群體，其感染程度往往十分嚴重，治療也十分棘手。隨著醫(yī)療水平的不斷提升及醫(yī)療設備的不斷改進，重癥監(jiān)護室為危重患者的生存提供了便利與希望。

1.患者的意識是否清醒

進入重癥監(jiān)護室的病人病情危重，往往存在意識障礙，達到昏迷或者重度昏迷的狀態(tài)。意識不清的患者，不能自主表達自身的感受，胸悶、氣短、疼痛等自我感覺不能及時的與醫(yī)生及家人溝通，在一定程度上耽誤了病情，為治療增加難度；此外，昏迷的患者不能自主改變體位，長期平臥位或者側臥位導致受壓部位產(chǎn)生褥瘡，從而使原有的感染進一步加重，又為治療增加了難度，使治療更加棘手，同時加大了護理工作難度。

2.治療時間

重癥監(jiān)護室的患者病情相對較重，治療時間或長或短，長時間的治療對患者本身就是一種消耗，重癥監(jiān)護室空間相對狹小、密閉，治療設備繁多，給患者無形之中造成了巨大的心理壓力。外界人員及家屬不能隨便進入，情感上得不到及時的抒發(fā)，也不利于病情的恢復。食物難以咀嚼和吸收，容易導致患者營養(yǎng)不良、機體消瘦甚至惡病質(zhì)的出現(xiàn)，呼吸及大小便也會因為長期臥床受到或大或小的影響。因此，長時間的治療對VAP來說也是一個重要的危險因素。

3.機械通氣

重癥監(jiān)護室的危重患者往往需要機械輔助通氣，氣管切開對于患者而言屬于有創(chuàng)操作，局部的刺激會引發(fā)機體的一系列生物生化反應，使機體處于應激狀態(tài)，消耗大量的能量及營養(yǎng)。此外，長期的氣管插管，使得大量的細菌隨著氣流通過下呼吸道進入肺部，在肺中集結而加重感染，還可能造成氣道的黏膜損傷甚至肺損傷，從而使得呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率大大增加[3]。長時間的機械通氣，也可以導致氣管切開處的分泌物異常增多，如果清理不及時，極可能增生細菌或者微生物，導致感染的進一步加重。

4.應用抗生素

呼吸機相關性肺炎的患者需要抗生素進行抗感染治療，臨床中重癥感染的患者多數(shù)于治療之初便應用高級別的抗生素治療，也不乏輕癥患者越級使用抗生素治療的現(xiàn)象。隨著病情及感染的加重，可能導致患者產(chǎn)生藥物依賴性，進而出現(xiàn)細菌耐藥并大量繁殖，使得本已減輕的感染癥狀又進一步加重。耐藥菌株的出現(xiàn)將加大治療困難。

5.胃管置留

重癥監(jiān)護室中意識障礙的患者需要進行胃管插管，胃管留置限制了食管括約肌的功能，患者長期處于臥位或側臥位，極容易導致食物的反流，從而將胃內(nèi)的細菌帶入呼吸道，引起感染癥狀的加重[4]。因此，臨床上應根據(jù)患者的病情，及時插管或撤管治療，對不需要插管治療的患者不進行相應的操作，插管治療的患者加強監(jiān)護及護理，定期更換胃管，及時清洗胃管周圍的分泌物，避免患者病情的加重。

6.抑酸劑的應用

食管反流的存在要求使用抑酸劑進行治療，抑酸劑會降低胃內(nèi)的PH值，減弱正常的胃內(nèi)酸性環(huán)境，胃內(nèi)細菌會大量滋生，隨反流進入氣管及肺中，引起感染癥狀的加重。此外，胃中的弱酸環(huán)境不利于食物的消化吸收，長期臥床還會引起胃腸蠕動功能減低，也會導致細菌滋生，并通過反流進入肺內(nèi)及口腔鼻咽部，引起誤吸，導致感染的加重[5]。

7.營養(yǎng)不良

ICU患者往往病情危重，身體狀況相對較差，免疫力低下，而長時間的臥床也不利于胃腸蠕動功能的正常運行，導致營養(yǎng)物質(zhì)不能被正常吸收消化，常常出現(xiàn)營養(yǎng)不良。因此臨床治療中應給與重癥患者營養(yǎng)支持治療，鼻飼食物的同時配合輸注含有各種微量元素的營養(yǎng)液，飲食物的選擇以高熱量、高維生素、高蛋白為主，以盡可能的滿足患者的營養(yǎng)需求。

8.小結

綜上所述，重癥監(jiān)護室中VAP的發(fā)病率相對較高，臨床中應給予高度重視。本文從患者意識狀態(tài)、治療時間、機械通氣、抗生素及抑酸藥物的應用、胃管留置、營養(yǎng)不良等多個方面分析導致呼吸機相關性肺炎的危險因素，從多個角度對醫(yī)者及患者家屬進行指導，以更好的應用于臨床實踐。對ICU病人應在保證安全的前提下縮短住院時間，規(guī)范治療操作，采取積極有效的綜合管理措施，努力提高臨床救治率，減少病人的醫(yī)療開支，努力提升患者的生存質(zhì)量。