余文雯，謝欣穎，楊小紅

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床主要特征為骨含量減少、骨結(jié)構(gòu)破壞，以致骨的脆性增加、骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，是一種全身性退化性骨病。骨質(zhì)疏松癥的主要危害在于出現(xiàn)病理性骨折時不論患處是否是承重骨，如胸腰椎或骨盆，或不慎跌倒后致傷的肱、腕骨等，均可使患者長期臥床，并進(jìn)一步引發(fā)褥瘡、感染、血管栓塞等并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約5%髖骨骨折患者在住院期間發(fā)生死亡，1年內(nèi)的總死亡率高達(dá)12%～67%，即使此類患者存活，約50%比例的人群亦會致殘，生活質(zhì)量較前明顯下降[1]，因此對于骨質(zhì)疏松癥患者早期積極防治尤為重要。目前，西醫(yī)學(xué)關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的治療尚存在較多局限性，并不能很好改善患者的癥狀及預(yù)后。本文旨在從骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)及治療方法入手，探究中醫(yī)學(xué)防治骨質(zhì)疏松癥的理論基礎(chǔ)和療效。

1 骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)

骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)學(xué)中無直接對應(yīng)的疾病，從臨床表現(xiàn)分析，最典型的癥狀有疼痛、脊柱變形及骨折。其中，疼痛特點(diǎn)為腰背部、膝關(guān)節(jié)乃至全身骨關(guān)節(jié)疼痛，負(fù)重或活動后可加重，嚴(yán)重時影響活動，這一特征屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”“骨痹”范疇。脊柱變形表現(xiàn)為駝背、身高縮短、脊柱側(cè)彎等，嚴(yán)重時改變胸腔及腹腔結(jié)構(gòu)，影響心肺等臟器功能；骨折則是非暴力性骨折，亦稱脆性骨折，在簡單的日常活動中即可發(fā)生，這一特征屬中醫(yī)學(xué)“大僂”“骨痿”范疇。本文從“骨痿”范疇入手，分析其病因病機(jī)如下。

1.1 腎虛髓減

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎主骨生髓，藏精于骨髓之中?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》指出：“腎生骨髓?！蹦I精充足，骨髓得之濡養(yǎng)，方能堅(jiān)固，如《素問·痿論篇》所言：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！睕]有腎精充養(yǎng)，髓質(zhì)減少，骨腔內(nèi)空虛，就會出現(xiàn)痹痛、骨痿，這一點(diǎn)同西醫(yī)學(xué)中骨質(zhì)疏松癥的病理切合。西醫(yī)學(xué)研究：骨質(zhì)疏松癥的病理特點(diǎn)為骨礦物質(zhì)及有機(jī)基質(zhì)成分總量均減少，骨小梁大小及數(shù)目縮減，骨腔內(nèi)微結(jié)構(gòu)改變?？梢娔I虛是骨質(zhì)疏松癥的根本病機(jī)。腎為先天之本，如《靈樞·經(jīng)脈》所云：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干……”故精者，生之本也，若元精充足，則真氣充盛，形體健壯，抗病力強(qiáng)；如不足，則元精、真氣虧虛，形體虛衰，易于為病，可見先天腎精之充足與否與本病的發(fā)生密切相關(guān)。西醫(yī)學(xué)中關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的病因亦提出了遺傳因素的說法，F(xiàn)rancois等[2]研究發(fā)現(xiàn)：骨密度具有約50%～80%的遺傳特性，BMI、絕經(jīng)年齡、骨轉(zhuǎn)換率、性激素受體等與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的因素也具有遺傳性。

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率與年齡相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸八钠撸罟菆?jiān)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去。”可見腎精作為先天之元精，能調(diào)控人之生長發(fā)育、生殖機(jī)能等，骨功能亦在其中。腎精是否充足決定了人們壯年時的骨量。骨質(zhì)疏松癥之腎虛基礎(chǔ)亦與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)有關(guān)，其中內(nèi)分泌方面涉及雌激素、雄激素、甲狀旁腺激素、生長激素等多種內(nèi)分泌因素。董萬濤等[3]對骨痿“骨枯髓空”的病機(jī)與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)性進(jìn)行了闡述，為“腎主骨”理論及補(bǔ)腎法治療骨質(zhì)疏松癥提供了病理基礎(chǔ)。張玉英等[4]對90例符合腎陽虛證型的骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)受試者骨鈣素、總I型膠原延長肽、維生素D3等水平的下降程度隨腎陽虛程度呈正相關(guān)。以上研究證實(shí)了腎虛與骨質(zhì)疏松癥的病理聯(lián)系。

1.2 脾虛不榮

脾者，主運(yùn)化水谷，為氣血化生之源，與腎相對，為后天之本。骨髓之充養(yǎng)除先天腎精以外，還取決于后天吸收之氣血津液是否充足，二者相互資助補(bǔ)給。《靈樞·決氣》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨?！比羝⒉荒苓\(yùn)，氣血虧虛，則易成此病。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中首次提出“骨蝕”的概念，曰：“脾病則下流乘腎……是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！睆牟C(jī)和癥狀描述來看，“骨蝕”的含義與骨質(zhì)疏松癥基本一致。李杲認(rèn)為：脾土與腎水的關(guān)系極為重要，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病與這一關(guān)系的失衡密切相關(guān)，更指出“骨蝕”的證候?yàn)椤瓣幨㈥柼摗保蝿t當(dāng)以益氣升陽為主。Kung AW等[5]從西醫(yī)學(xué)角度研究，發(fā)現(xiàn)人們的生活方式與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，營養(yǎng)不足、運(yùn)動缺乏、嗜煙嗜酒等均為骨質(zhì)疏松癥的病因。由于鈣、磷、鎂、蛋白質(zhì)、維生素D等營養(yǎng)物質(zhì)的需求增加，或攝入及吸收減少，導(dǎo)致了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。按中醫(yī)學(xué)中脾主運(yùn)化水谷精微的生理機(jī)能，營養(yǎng)不足、嗜煙嗜酒等均與脾之運(yùn)化功能相關(guān)。何勁等[6]對脾本質(zhì)的現(xiàn)代研究進(jìn)行概述，提出中醫(yī)學(xué)所說的脾臟功能可大致類比于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的消化、代謝、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)，與前文所述神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說相對應(yīng)，亦印證了脾虛可致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的理論。

1.3 肺熱津虧

肺者，為華蓋之臟，主朝百脈，如霧露之溉，輸注氣血津液至機(jī)體周身。按《素問·痿論篇》曰：“五藏因肺熱葉焦發(fā)為痿躄?！笨芍迮K之痿皆從肺起，根本病機(jī)在于肺熱津虧。當(dāng)肺遇邪氣，或因內(nèi)源化熱，煎迫肺葉，以其為嬌臟，不耐寒熱，肺氣郁而不暢，氣血津液不能輸布于周身，則五臟失其濡養(yǎng)而各成痿躄，出現(xiàn)筋脈痿軟、肌肉不仁、骨節(jié)疼痛、足不能支等癥狀。當(dāng)邪熱逐臟傳變，侵入腎臟，或因長途跋涉勞累、房勞所耗等，邪熱客腎，水不勝火，煎熬腎精，故漸成“骨枯髓虛”之勢，發(fā)為骨痿。另外，基于腎與心、肝等臟之關(guān)系，及氣血運(yùn)行之機(jī)理，各世亦有醫(yī)家提出肝郁、血瘀等致病因素，此處不再贅述。

2 骨質(zhì)疏松癥的治療方法

2.1 補(bǔ)腎填髓

骨質(zhì)疏松癥與腎之關(guān)系最為密切，可知骨痿者當(dāng)以補(bǔ)腎益精填髓為要。雖《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對骨痿的病因病機(jī)有詳細(xì)記錄，但并未提供任何方藥，均由后世醫(yī)家所補(bǔ)充。歷代醫(yī)家常用補(bǔ)腎填髓之法，大量使用補(bǔ)益類藥物，且因本病病程長，本質(zhì)為虛證，故多制丸劑，令腎精充足、腎氣穩(wěn)固，骨髓得養(yǎng)而痿能得愈。具體又有補(bǔ)腎壯陽、滋養(yǎng)腎陰、益腎填精等區(qū)分，其中有代表性者如宋太醫(yī)院《圣濟(jì)總錄·腎臟虛損骨痿羸瘦》，此章中治療骨痿的方劑達(dá)10余首，各有側(cè)重，如治“氣引膀胱連腰膝痛者”之補(bǔ)骨脂丸、治“臍腹冷痛……夜多夢泄”之巴戟天丸、治“晝夜掣痛”之菟絲子丸、治“頭目昏沉，時忽旋暈”之鹿茸丸等。劉完素《素問·病機(jī)氣宜保命集》中提到：“虛損之疾寒熱，因虛而損也……損于腎，骨痿不能起于床?！辈M金剛丸、牛膝丸、煨腎丸等，以牛膝、杜仲、蓯蓉、菟絲子等補(bǔ)腎壯骨藥為末，以酒煮豬腰為丸。費(fèi)伯雄《醫(yī)醇剩義》中擬滋陰補(bǔ)髓湯，從腎氣熱立論，方以知柏地黃為底，加龜板、虎骨、豬脊髓等血肉有情之品，適用于腎陰虛為主之骨痿。現(xiàn)代醫(yī)家亦有自制成藥者，劉慶思等[7]認(rèn)為“多虛多瘀”為骨痿的病理特點(diǎn)，脾腎之虛兼而有之，但腎虛為主，故制腎康口服液，以補(bǔ)骨脂為君，淫羊藿、肉蓯蓉為臣，佐以黃芪、當(dāng)歸、丹參等，全方有益腎健脾活血之效。湯淑媛[8]的后續(xù)研究則證明了該方對鈣磷的代謝有調(diào)節(jié)作用。

2.2 健脾益腎

張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中擬薯蕷丸，用于虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾。觀全方以薯蕷為君，補(bǔ)脾益腎，黨參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸等補(bǔ)其氣血，生姜、甘草片、大棗、白芍等益營衛(wèi)，桂枝、防風(fēng)、柴胡、桔梗等去風(fēng)行氣，是補(bǔ)中央以灌四旁之意，確宜用于脾腎虧虛之骨痿。陳樹清等[9]納入85 例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者并分兩組，均給予鈣爾奇口服，觀察組加服固腎健脾方，治療后檢測兩組受試者血清，發(fā)現(xiàn)觀察組內(nèi)脂素較治療前及對照組明顯降低，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證明固腎健脾方可有效調(diào)節(jié)絕經(jīng)后婦女內(nèi)脂素水平，從而延緩成骨細(xì)胞凋亡。

2.3 清瀉肺腎

朱震亨《丹溪心法》擬虎潛丸。白虎位處西方屬金，將金潛于水中，是清瀉肺熱，調(diào)理肺腎之意，故以苦寒黃柏為君，虎骨強(qiáng)筋壯骨，熟地黃、龜板味厚生陰，知母清肺，白芍、鎖陽補(bǔ)血養(yǎng)肝，全方共奏瀉腎滋陰，正骨柔筋之效。此方之法為后世清瀉肺腎一派之基本法則。陳士鐸《辨證玉函》提出“上痿”與“下痿”的概念，曰：“上痿者非手痿之論，乃肺氣與陽明之病也，其癥必咳嗽、吐膿、吐痰……治法不可與下痿之病同治也?！彼槍刹≈煌謩e擬起痿上清丹及堅(jiān)骨起痿丹。兩方均以清補(bǔ)陽明為要，但起痿上清丹以清散肺胃之火為旨，不設(shè)補(bǔ)腎藥物，而堅(jiān)骨起痿丹則加入熟地萸、山萸肉、牛膝等品。孫文胤擬潤肺扶氣湯，以四君子加麥冬、百合、五味子、生地黃等涼潤之品，治痿癥之肺枯氣弱者。

2.4 針刺治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到了痿癥的治療大法，曰：“治痿者獨(dú)取陽明?！敝赋霎?dāng)以針刺治療為主，曰：“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順?！睂τ陉柮鹘?jīng)之虛熱者，當(dāng)以補(bǔ)滎為要，而經(jīng)絡(luò)脈二十七氣所行皆在五俞，此為補(bǔ)其滎而通其俞之道?！鹅`樞·邪氣藏府病形》指出：“腎脈……微滑為骨痿。”所謂滑者，內(nèi)有熱也，此處與骨痿“腎氣熱”的病機(jī)相合，故治療之原則為瀉其熱，曰：“刺滑者，疾發(fā)針而淺內(nèi)之，以瀉其陽氣而去其熱?！狈册槾讨委熣?，均可依據(jù)此大法?，F(xiàn)代醫(yī)家對針刺治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制和療效進(jìn)行了多種研究，徐俊濤等[10]對納入的9 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：針刺不僅可改善老年性骨質(zhì)疏松的骨痛癥狀，還可在一定程度上提高骨密度，臨床效果顯著。農(nóng)澤寧、趙利華等[11-12]使用溫針灸法治療骨質(zhì)疏松癥及骨量減少患者，與口服維D鈣片之對照組相比，治療3個月后，結(jié)果顯示：觀察組在改善臨床癥狀、調(diào)節(jié)骨代謝、提高激素水平及骨密度方面均較對照組有明顯的優(yōu)勢。

3 小 結(jié)

隨著老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率呈升高趨勢。按中醫(yī)學(xué)理論，實(shí)證易去，虛證難調(diào)，對于這樣的慢性病而言，其復(fù)雜性與難治性是毋庸置疑的，在治療中，不應(yīng)只看到單一臟腑對病情的作用。據(jù)上文總結(jié)，骨質(zhì)疏松癥主要涉及肺、脾、腎3臟，故治療上可根據(jù)患者病情側(cè)重治療。除藥物之外，不應(yīng)忽略針刺、灸法等傳統(tǒng)療法的作用，或可針?biāo)幉⑹侥馨l(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。