施丁莉，李素云，王至婉，蔡坤坤

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

支氣管擴張癥(Bronchiectasis，簡稱支擴)是各種原因引起支氣管樹病理性、永久性擴張，導致反復發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復咳嗽、咳痰，或伴有咯血，可導致呼吸功能障礙和肺源性心臟病[1]。支擴按其發(fā)病的不同臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)學“肺癰”“咳嗽”“咳血”范疇[2]。痰不僅是疾病發(fā)生過程中的病理產物，還可以作為參與疾病形成的病理因素。痰存在于幾乎所有的支擴病例中[3]，其在支擴急性加重期和緩解期均占有非常重要的地位，也是導致患者咳嗽、咳痰及其他臨床癥狀的重要原因。筆者從痰的角度探討支擴的證治規(guī)律，以期有助于臨床更進一步認識支擴，提高臨床治療水平。

1 基礎理論

痰是由機體水液代謝障礙所形成的病理性產物，可分為有形之痰和無形之痰。有形之痰即視之可見、聽之有聲，如咳嗽吐痰、喉中痰鳴音等；無形之痰是指只見其征象、不見其形質的痰病，如中醫(yī)學的眩暈、癲狂及西醫(yī)學的冠心病、高脂血癥等疾病。支擴患者所涉及的痰主要是狹義的痰，即外感六淫或臟腑內傷導致體內氣機升降失調，津液停聚在肺和氣道而為痰。

肺主氣，司呼吸，主行水，朝百脈，主制節(jié)。宣發(fā)肅降為肺氣的基本運行方式。《素問·決氣篇》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！敝赋龇沃责B(yǎng)皮毛，肺之肅(降)以主鼻竅，一宣一降主機體一身氣機。肺調控一身之氣的運動，進而影響血液、津液的輸布及運行，正如《素問·靈蘭秘典論篇》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。”肺氣的宣發(fā)和肅降作用促進水液的輸布與代謝，故言“肺主行水”。又因肺有“華蓋”之稱，在五臟六腑中位置最高，且參與一身水液代謝的調節(jié)，故汪昂言：“肺為水之上源?！?/p>

痰的產生和肺、脾、腎等臟腑關系密切，其中尤以肺為重要。肺為貯痰之器，主一身之氣。肺氣宣發(fā)則氣機暢，肺氣肅降則五臟六腑皆受脾精濡養(yǎng)。氣屬陽，水屬陰，陰性物質的運化必依賴于陽氣的溫化作用，氣行則水自行，故肺氣旺盛，宣發(fā)肅降功能正常，則機體水液流暢[4]；反之，肺氣行水功能失常，導致脾傳輸到肺的水液不能正常散布，則聚而為痰，蘊積肺內，故“肺為貯痰之器”。此外，外邪襲肺入內而化熱、化燥或化火，以及內生火熱灼肺，均可煉液成痰；脾主運化水濕，脾運不健則水濕不化，停于體內，若停聚于肺，與風、火、寒、熱等邪氣相搏，則聚而為痰；腎陽為一身陽氣之本，腎陽的溫煦作用促進水液的代謝，腎陽不足，水液不得蒸化，則聚而為痰。故“肺為貯痰之器”的理論既指肺臟本身之痰，又涉及脾腎之痰上漬于肺。此與西醫(yī)學單純認為“痰是肺部炎性滲出物或氣道分泌物”的理論不盡相同。從支擴的病理機制和臨床常見癥狀來看，中醫(yī)學的這種認識有利于啟發(fā)人們重新認識和防治支擴。

2 臨床治療

支擴最常見的癥狀是咳嗽(>90%)，常伴有咳痰(75%～100%)，痰可以是黏液性的、黏液膿性的或膿性的，合并感染時痰量常顯著增加，可呈黃綠色膿痰，重癥患者的痰量可達每天數百毫升[1]。由此可見,痰多既是支擴的主癥，又是眾多矛盾中的主要矛盾。西醫(yī)常采用積極抗感染、減少炎性滲出的方法以減少和控制痰量，但效果欠佳。因此，以中醫(yī)學理論為基礎的辨證論治顯得尤為重要。臨床上，從痰論治支擴具體分為清熱化痰法、燥濕化痰法、補氣健脾化痰法、溫陽化痰法等。

2.1 清熱化痰法

支擴主要表現(xiàn)為咳吐膿痰或痰中帶血，多因痰熱較盛，痰、熱、瘀互結而致病，因此，痰壅、熱凝為其主要病因，并且貫穿于整個病程。治宜清肺熱、化痰濁，以清熱化痰為先，痰瘀化則肺氣復，療效現(xiàn)[5]。研究[6]表明：采用具有清肺化痰、逐瘀排膿功效的加減千金葦莖湯治療支氣管擴張癥伴感染痰熱郁肺證，臨床療效顯著，可明顯改善患者咳嗽、咯痰、口干、便秘等臨床癥狀；此外，加減千金葦莖湯還可有效降低支擴患者血清IL-8含量，從而調節(jié)炎癥反應。另有研究[7]證實：在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用具有清熱化痰消癰功效的葦金消癰湯治療痰熱壅肺型支擴急性加重期，不僅療效顯著，還能緩解患者臨床癥狀，改善肺功能和血氣指標，這可能與葦金消癰湯能抑制痰液、降低血清MMP-9水平及上調血清TIMP-1水平有關。孫錦賢等[8]以清熱化痰法(桔芩湯)聯(lián)合常規(guī)療法為治療組，與常規(guī)治療對照組對比，結果顯示：治療組有效率為89.09%，對照組有效率為70.90%，兩組療效對比，治療組優(yōu)于對照組(χ2=5.68，P<0.05)，且治療組治療后肺通氣功能的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。此表明：清熱化痰法可明顯改善支擴患者的臨床癥狀，提高臨床療效，且能在一定程度上改善支擴患者的肺功能。

2.2 燥濕化痰法

久咳傷脾，子病犯母，脾失健運，運化水液功能失常，導致津液輸布障礙，痰濕內生，上注于肺，則見氣機不暢，咳嗽痰多，滑而易出。故燥濕化痰在支擴痰濕蘊肺證中的治療有著十分重要的意義。朱丹溪言：“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也。”支擴患者往往咳痰不盡，尤其是晨起，邵長榮教授認為此種情況應辨證為痰濕阻肺[9]。此型病勢纏綿難愈，用清熱化痰類藥物效果一般，而燥濕化痰法?？梢娦В饕絼槎悳惙?。研究[10]顯示：采用具有燥濕化痰作用的蒼術二陳湯聯(lián)合鹽酸氨溴索片治療較單純使用鹽酸氨溴索片治療痰濕蘊肺型支擴能更有效地改善患者臨床癥狀，減少痰量，安全性良好，患者胃腸道反應小，耐受性更強，還可明顯提高患者生活質量[11]。另有研究[12]表明：采用具有燥濕化痰作用的加味二陳平胃散聯(lián)合鹽酸莫西沙星片和桉檸蒎腸溶軟膠囊口服治療支擴繼發(fā)感染臨床療效顯著，可明顯改善患者咳嗽、痰多等癥狀，有效降低患者血清C反應蛋白(CRP)含量，減輕炎癥反應。

2.3 補氣健脾化痰法

支擴多由于先天稟賦不足或外邪侵襲，久罹肺疾損傷肺氣，肺氣虛損，子盜母氣，累及脾土，導致肺不布津，脾失健運，痰濕內生，上貯于肺而致病。因此，支擴患者應補氣健脾化痰以絕生痰之源，且補氣(肺氣、脾氣)可使咳嗽更有力，促進痰液排出，減輕氣道阻塞，使肺通氣功得到改善。洪廣詳教授[13]根據宗氣與肺及肺、脾與宗氣生成的關系，以補氣健脾以絕生痰之源的理論為基礎，采用補中益氣湯治療支擴患者，經過多年臨床實踐和驗證，獲得了顯著療效，不僅能使痰量明顯減少，還能改善機體的衰弱狀態(tài)。研究[14]顯示：健脾益氣、化痰止咳的治療方法不但能顯著改善支擴患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀,而且能有效減緩疾病的進一步發(fā)展,減少急性發(fā)作次數,在一定程度上改善患者肺功能，且安全性良好,無明顯胃腸道反應,患者耐受性好。代表方劑為補中益氣湯[15]。

2.4 溫陽化痰法

痰為陰邪，易傷陽氣，非溫不化，正如“病痰飲者當以溫藥和之”；又支擴患者反復使用寒涼性質的抗生素及清熱涼血之法，更耗氣傷陽，故“溫陽宣通”的治則在支擴(特別是穩(wěn)定期)的治療中尤為重要。洪廣祥教授提出“治肺不遠溫”的理論治療支擴[13]，認為黃痰的基礎是濕痰，濕痰為陰邪，多由脾氣虛或氣陽虛所致，臨床治療應注重溫化，其善用溫陽宣通的代表方陽和湯治療支擴穩(wěn)定期痰熱證候不明顯者[16]。蒲蓉等[17]采用“溫藥和之”理論指導治療支擴緩解期，可明顯減少痰量，促進痰液的清除，緩解臨床癥狀，改善患者體質，增強抗病能力，對減少急性加重次數有積極意義。朱銀興等[18]認為支擴患者病程日久，久病導致肺氣陽虧虛，氣陽不足，寒從中生，津液凝聚成疾，痰濁蘊肺，可見咳白色黏痰，其本質為陽虛寒凝，臨床采用陽和湯加減治療。

3 西醫(yī)學認識

支擴的病程一般呈進行性發(fā)展，其發(fā)病機制可用“惡性循環(huán)”假說來解釋。“惡性循環(huán)”假說[19-20]認為：感染或定植的細菌在氣道上皮中引發(fā)炎癥反應，引起管腔黏膜充血、水腫，使管腔變窄，分泌物堵塞管腔，導致痰液引流不暢，從而加重感染；支氣管阻塞和痰液排出不暢又會引起更多細菌定植、誘發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，造成肺實質進行性破壞。排痰治療可以減少細菌負荷，減輕炎癥反應，防止支氣管阻塞，阻斷惡性循環(huán)，對支擴的治療十分有益。

西醫(yī)學同樣注重對痰的治療，認為有效清除氣道分泌物是支擴患者長期治療的重要組成部分[1]。藥物排痰治療有氯化銨、溴己新、氨溴索等，物理治療排痰包括體位引流、震動拍擊、主動呼吸訓練、胸壁高頻震蕩技術及一些輔助排痰技術等。研究[21]證明：通過胸部物理療法的排痰技術可以提高生活質量，增加患者活動耐量，促進痰液排出，但對痰細菌學與肺功能無明顯影響。另有研究[22]表明：12個月的甘露醇吸入以促進痰液排出的治療方法雖然并不能使支擴患者的急性加重頻率降低，但可以延長患者在規(guī)范治療后首次加重發(fā)作的時間，并使患者生活質量提高。以上均證實：無論是藥物治療還是物理排痰技術，通過促進痰液的排出均能在一定程度上改善支擴患者的生活質量。

4 小 結

綜上所述，根據“肺為貯痰之器”的中醫(yī)學理論，支擴從痰論治效果顯著。然而，目前從痰論治支擴仍存在一些不足，如：臨床治療以經驗性報道為主，缺乏大樣本研究；臨床治療具體機制尚不清晰；基礎實驗研究不足等。隨著研究的不斷深入，從痰論治支擴的機制、實驗研究及相應的規(guī)范治則將會更加清晰，中醫(yī)藥從痰論治必將成為支擴有效治法的重要組成部分。