石戰(zhàn)軍

(焦作市中醫(yī)院骨傷科，河南 焦作 454150)

兒童前臂骨折是骨科常見的上肢損傷之一，多為間接暴力所致[1]。骨折類型多為尺骨骨折、橈骨骨折，好發(fā)于青少年群體，發(fā)病率占兒童骨折的12%左右[2]。臨床上出現(xiàn)尺骨、橈骨完全骨折是比較棘手的問題，由于前臂特殊的解剖結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，骨折端位置多變，可出現(xiàn)移位、重疊、成角或者旋轉(zhuǎn)，復(fù)位比較困難。2016年6月—2018年6月，筆者采用手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療兒童前臂骨折107例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇焦作市中醫(yī)院收治的兒童前臂骨折107例作為研究對(duì)象，其中男88例，女19例；年齡4～13歲，平均(6.55±4.32)歲?；純壕鶠閱蝹?cè)肢體骨折，其中左側(cè)患者45例，右側(cè)患者62例；尺骨橈骨雙骨折79例，橈骨干骨折患者24例，尺骨干骨折4例。骨折原因：摔傷76例，墜落傷26例，交通車禍?zhǔn)鹿蕚?例。受傷后到就診時(shí)間2～36 h，平均(10.3±1.1) h。

2 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中醫(yī)骨傷學(xué)》[3]關(guān)于兒童前臂骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～14歲；③無(wú)意識(shí)障礙，能夠進(jìn)行有效的溝通交流；④知情同意并簽訂知情同意書。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<3歲或者>14歲；②合并其他器官嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有意識(shí)障礙者；③患有血液、腫瘤、凝血功能障礙等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；④非外傷因素導(dǎo)致的病理性骨折，或者已經(jīng)接受1次或多次手法復(fù)位者。

3 治療方法

107例患兒給予手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療?；純哼x擇仰臥位，采用0.1 g鹽酸利多卡因注射液(由上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777，5 mL：0.1 g)5 mL進(jìn)行局部麻醉，當(dāng)局部疼痛緩解后再進(jìn)行手法復(fù)位操作，查看核對(duì)患者肢體X線平片，根據(jù)骨折部位和旋轉(zhuǎn)移位的方向，制訂詳細(xì)的手法復(fù)位方案。對(duì)于尺、橈骨雙骨折患兒需要遵循以下原則，若是尺骨、橈骨上1/3骨折，治療采用前臂旋后位，先對(duì)尺骨復(fù)位，再對(duì)橈骨手法復(fù)位；若是尺骨、橈骨中1/3骨折，治療采用前臂中立位，先選擇較穩(wěn)定的骨干復(fù)位；若是尺骨、橈骨下1/3骨折，治療采用前臂旋前位或者前臂中立位，先對(duì)橈骨復(fù)位，然后進(jìn)行尺骨手法復(fù)位。

治療具體操作步驟：患兒肩關(guān)節(jié)外展角度為50°～75°，肘關(guān)節(jié)屈曲角度為90°，將患者前臂放置于旋前位置，操作者雙手拇指放置在患兒骨折遠(yuǎn)側(cè)端背側(cè)，雙手緊緊握著患側(cè)肢體，另外讓助手固定患側(cè)肢體肘部，做對(duì)抗動(dòng)作，持續(xù)牽拉骨折端，以改善骨折端出現(xiàn)的移位重疊；然后進(jìn)行維持牽引，操作者雙手緊握骨折端，使骨折端呈現(xiàn)90°～120°角度，當(dāng)術(shù)者感到患兒骨折兩端對(duì)頂成功時(shí)，迅速將患側(cè)骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行反折，骨折端的成角呈現(xiàn)伸直位。術(shù)者進(jìn)一步觸摸檢查骨折復(fù)位情況，然后雙手緊握骨折兩端，左右緩慢旋轉(zhuǎn)，糾正骨折旋轉(zhuǎn)移位。當(dāng)骨折部位復(fù)位滿意以后，采用預(yù)先定制的杉樹皮夾板進(jìn)行外固定。掌側(cè)、背側(cè)固定夾板的寬度以1/3前臂周長(zhǎng)為宜；平肘，遠(yuǎn)端要超過腕關(guān)節(jié)，將其固定在中立位，并使用三角巾懸吊固定。術(shù)后1～5 d觀察患兒肢體的血液循環(huán)、腫脹、肢體末端感覺情況，若出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)對(duì)夾板松緊度進(jìn)行調(diào)整。外固定后3周內(nèi)，每周進(jìn)行一次影像學(xué)檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整夾板位置。復(fù)位外固定治療后即開始進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括肌腱活動(dòng)、手指屈曲、握拳、肌肉收縮功能練習(xí)，每次進(jìn)行200次，每日練習(xí)3次?；純褐委熀蟮?周，需要進(jìn)行練習(xí)前臂旋轉(zhuǎn)功能。治療后4～5周，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，如果證實(shí)骨折端已經(jīng)愈合，可以及早取下小夾板，增加功能訓(xùn)練的強(qiáng)度，進(jìn)行前臂抗阻力練習(xí)。在骨科治療過程中給予院內(nèi)制劑接骨顆粒(藥物組成：骨碎補(bǔ)10 g，劉寄奴10 g，杜仲15 g，續(xù)斷10 g，忍冬藤10 g，澤蘭15 g，荊芥15 g，細(xì)辛3 g，玄明粉15 g，黃芩15 g，酒大黃15 g)，加入40～45 ℃溫水2 000 mL中，外洗患側(cè)肢體，每次29 min，每日1次，共外洗3～4周。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

出院后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，了解患兒骨折愈合情況和肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。在末次隨訪時(shí)，按照Anderson前臂骨折分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。優(yōu)：骨折完全愈合，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍丟失0～10%，患兒前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能范圍丟失11%～25%。良：骨折完全愈合，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍丟失11%～20%，患兒前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能范圍丟失26%～50%。可：骨折完全愈合，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍丟失>20%，患兒前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能范圍丟失>50%。差：患兒骨折端愈合不良，或者畸形愈合、不愈合，甚至并發(fā)慢性骨髓炎。

5 結(jié) 果

107例兒童前臂骨折患者均進(jìn)行有效的隨訪，出院后隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，中位數(shù)時(shí)間為5個(gè)月，107例患兒均得到骨性愈合，愈合時(shí)間約為3～5周；中位數(shù)時(shí)間為4周，所有患兒未出現(xiàn)缺血性肌痙攣、神經(jīng)血管損傷及骨筋膜室綜合征等相關(guān)并發(fā)癥。1次成功骨折復(fù)位患者94例，2次成功骨折復(fù)位患者13例。最后一次隨訪，對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，按照Anderson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，107例兒童前臂骨折患兒通過治療，功能恢復(fù)達(dá)到優(yōu)91例，良11例，可5例。

6 討 論

兒童前臂骨折是常見的上肢骨折，損傷類型多為閉合性[5]，治療的原則是解剖復(fù)位骨折、維持一定的骨間膜張力、恢復(fù)患兒前臂的旋轉(zhuǎn)功能[6]。臨床上對(duì)于兒童前臂骨折的處理多為非手術(shù)療法，前臂骨折的復(fù)位手法有多種，包括反折手法、回旋手法等。兒童前臂骨折在手法復(fù)位時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)者在對(duì)患肢牽引時(shí)，身體自然微微后傾，采用身體的傾斜重力緩慢牽拉患兒前臂，用力要均勻持久，切勿蠻力暴力牽引[7]；②在牽引過程中，有目的的旋轉(zhuǎn)骨折端，進(jìn)行骨折端旋轉(zhuǎn)移位的糾正；③當(dāng)骨折兩端折頂復(fù)位成功時(shí)，保持骨折兩端緊緊相抵；④在進(jìn)行反折時(shí)，要選擇好時(shí)機(jī)，骨折兩端骨皮質(zhì)出現(xiàn)相抵時(shí)，迅速反折骨折遠(yuǎn)端；⑤在骨折旋轉(zhuǎn)移位糾正過程中，要保持骨折兩端持續(xù)牽引，防止骨折端出現(xiàn)嵌插，加大復(fù)位的難度，也能夠防止磨平骨峰，有助于穩(wěn)定骨折端[8]；⑥如果患者出現(xiàn)尺骨、橈骨雙骨折，對(duì)橈骨骨折進(jìn)行先行復(fù)位，或者對(duì)橫形骨折進(jìn)行先復(fù)位；⑦在手法復(fù)位后，X線檢查如果發(fā)現(xiàn)骨折端存在輕度的移位或者成角，兒童骨折愈合能力較好，有著較強(qiáng)的塑形能力，在不影響骨折愈合和功能恢復(fù)的前提下，不必再次手法復(fù)位[9]。

兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，若治療不得當(dāng)，可能導(dǎo)致患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，影響骨骼的發(fā)育[10]。對(duì)于兒童前臂骨折的治療要遵循3期治療的原則，手法復(fù)位聯(lián)合小夾板固定成功后，早期即開始肌腱活動(dòng)練習(xí)，并訓(xùn)練肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，對(duì)骨折端造成輕微震動(dòng)，有助于骨折端愈合；在骨折恢復(fù)期，骨折端存在骨痂愈合連接，在穩(wěn)定骨折端的前提下，增加訓(xùn)練強(qiáng)度，對(duì)患者肢體進(jìn)行功能訓(xùn)練，有助于早期恢復(fù)肢體的功能；在骨折后期，骨折骨痂增多，牢固強(qiáng)度增加，功能訓(xùn)練以增加患兒肢體肌力為原則，恢復(fù)患肢的功能[11]。配合接骨顆粒外洗患肢，起到消腫止痛、活血通絡(luò)、溫通經(jīng)脈的作用，藥物與功能訓(xùn)練合用，縮短患兒的恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，采用手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療兒童前臂骨折具有良好的骨折復(fù)位效果，骨折愈合優(yōu)良，并發(fā)癥少，有助于患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，值得進(jìn)一步推廣。