宋雪莉，張 昊，石曉如，劉亞楠

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d左右乳汁分泌少或不分泌乳汁，或在哺乳期間突發(fā)乳汁減少或乳汁質(zhì)稀，均稱為缺乳。《諸病源候論》首次提出“缺乳”病名，提出其病因是津液、經(jīng)血不足。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，母乳喂養(yǎng)也被認(rèn)為是最健康、最具營養(yǎng)、最安全的哺育方式。研究[1]表明：產(chǎn)后5 d內(nèi)的初乳富含抗體，營養(yǎng)豐富，有利于寶寶的生長發(fā)育，能提高嬰兒的免疫力；母乳喂養(yǎng)有利于排出惡露，降低產(chǎn)婦宮頸癌、乳腺癌的發(fā)病率。因此，對(duì)產(chǎn)后缺乳患者及時(shí)治療有著重要的臨床意義。李鄭生主任醫(yī)師是國醫(yī)大師李振華教授的學(xué)術(shù)繼承人，國家級(jí)名老中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作40余年，積累了豐富的內(nèi)科疑難雜病的治療經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長治療肝膽、脾胃類疾病, 同時(shí)對(duì)與脾胃相關(guān)的婦科類疾病有獨(dú)特見解。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將李師運(yùn)用健脾疏肝法治療缺乳的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《婦人大全良方》曰：“乳汁乃氣血所化?！庇衷唬骸皨D人乳汁不行，皆由氣血虛弱，經(jīng)絡(luò)不調(diào)所致?！崩顜熣J(rèn)為：缺乳多由素體稟賦不足，或產(chǎn)后氣血虧虛，或哺乳期情志失調(diào)所致[2]；脾胃五行皆屬于土，互為表里，乃后天之本、氣血生化之源，乳汁化生于氣血，肝乃藏血之臟，又主氣機(jī)，肝、胃的經(jīng)絡(luò)均經(jīng)過乳房，故缺乳與肝、脾、胃密切相關(guān)[3]?！陡登嘀髋啤吩唬骸叭槟藲庋玻瑹o血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁?！睆垙恼凇度彘T事親》中言：“婦人本生無乳者不治，或因啼哭悲怒郁結(jié)，氣溢閉塞，以致乳脈不行?！崩顜煆?qiáng)調(diào):缺乳臨床常見虛實(shí)夾雜之證，其病機(jī)關(guān)鍵為脾虛、肝郁，病機(jī)之本為脾虛。新產(chǎn)后以虛為主，氣血俱虛，且生化乏源，乳汁量少質(zhì)?。徊溉槠诔霈F(xiàn)焦慮抑郁，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)凝滯，乳絡(luò)不通，乳汁難下。因此，缺乳臨床常見脾虛肝郁證、肝郁氣滯證。

2 辨證論治

李師認(rèn)為：缺乳的治療應(yīng)以健脾疏肝、補(bǔ)益氣血、通經(jīng)活絡(luò)下乳為大法，辨證論治，藥證合一。

2.1 脾虛肝郁證

婦人素體體虛，或產(chǎn)時(shí)失血耗氣過多，出現(xiàn)產(chǎn)后缺乳，乳汁量少，色淡質(zhì)稀，乏力，易出汗，面色萎黃，情緒低落，納眠差，二便可，舌質(zhì)淡、體胖大、邊有齒痕，苔薄稍膩，脈沉弦細(xì)。氣血虧虛，故出現(xiàn)納差、乏力、面色萎黃、乳汁量少；母為子憂慮，情緒低落，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，乳絡(luò)澀滯，則見乳汁不暢、量少質(zhì)稀。治療以健脾益氣、疏肝通乳為原則。方予李氏通乳湯，藥物組成：炒白術(shù)10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，炒山藥20 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，砂仁8 g，烏藥10 g，穿山甲10 g，通草12 g，王不留行15 g，甘草3 g。方中炒白術(shù)、炒山藥健脾益氣；黃芪、當(dāng)歸即當(dāng)歸補(bǔ)血湯，大補(bǔ)氣血；柴胡、郁金、香附、烏藥疏肝理氣解郁；穿山甲、通草、王不留行通乳；砂仁行氣溫中，顧護(hù)中焦，醒脾開胃；甘草補(bǔ)中焦脾土，調(diào)和諸藥。全方雙補(bǔ)氣血，補(bǔ)中有通，行而不散，補(bǔ)而不滯，使脾胃氣足、肝木得舒，則乳汁充足、暢達(dá)而下。若盜汗，加麻黃根；納差，加焦山楂、雞內(nèi)金；四肢冷，加炮姜、肉桂；產(chǎn)后漏下較多，去穿山甲，重用黃芪。

2.2 肝郁氣滯證

產(chǎn)后乳汁尚可，哺乳期期間抑郁焦慮，急躁易怒，乳房脹痛或刺痛，胸脅脹滿，發(fā)熱或體溫正常，納差，多夢(mèng)，二便可，舌邊尖紅，苔薄黃、稍膩，脈弦。治療以疏肝解郁、理氣通乳為原則。方予逍遙散加減，藥物組成：當(dāng)歸15 g，炒白芍15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，柴胡6 g，郁金10 g，龍膽草5 g，木香6 g，烏藥10 g，陳皮10 g，砂仁8 g，穿山甲10 g，路路通10 g，甘草3 g。方中柴胡、郁金、木香、烏藥、郁金、龍膽草疏肝理氣解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血；白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁健脾益氣；穿山甲、路路通通絡(luò)下乳；甘草健脾且調(diào)和諸藥。若失眠，加合歡皮、酸棗仁、牛膝；納差，加焦山楂、焦神曲；大便干結(jié)，加肉蓯蓉、麻子仁。

3 病案舉例

例1 患者，女，36歲，2018年3月6日初診。主訴：產(chǎn)后4 d，乳汁量少、質(zhì)稀4 d?；颊咂剿伢w質(zhì)欠佳，第一胎剖宮產(chǎn)術(shù)后4 d乳汁量少、質(zhì)稀。癥見：倦怠乏力，汗出較多，漏下量多、色淡、質(zhì)稀，納差，厭油膩，情緒低落，眠可，大便溏，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后缺乳。中醫(yī)診斷：缺乳，辨證為脾虛肝郁證。治宜健脾益氣，疏肝通乳。方用李氏通乳湯加減，處方：黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，炒白術(shù)10 g，炒山藥20 g，北柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，砂仁8 g，烏藥10 g，通草12 g，王不留行15 g，麻黃根8 g，焦神曲12 g，芡實(shí)15 g，生甘草3 g。5劑。每日1劑，水煎服。3月12日二診：服藥3劑即晨起乳汁量增多，足夠喂養(yǎng)嬰兒，汗出減少，大便正常。上方去麻黃根、芡實(shí)，續(xù)服10劑。3個(gè)月后隨訪，母子俱佳。

例2 患者，女，29歲，2018年3月20日初診。主訴：產(chǎn)后3個(gè)月，乳汁不通、乳房脹痛3 d。患者第二胎順產(chǎn)后3個(gè)月余因與人爭(zhēng)執(zhí)而生悶氣，近3 d出現(xiàn)乳汁不通，乳房脹痛。癥見：善躁，納可，眠差，二便可，舌尖紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后缺乳。中醫(yī)診斷：缺乳，辨證為肝郁氣滯證。方予逍遙散加減，處方：當(dāng)歸15 g，炒白芍15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，北柴胡6 g，郁金10 g，龍膽草5 g，木香6 g，烏藥10 g，陳皮10 g，砂仁8 g，延胡索10 g，穿山甲10 g，路路通10 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g，生甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎服。3月27日二診：服藥1劑即有少量乳汁，服藥3劑后乳汁量明顯增多，乳房脹痛明顯減輕，情緒較治療前穩(wěn)定，眠可。上方去合歡皮、龍膽草，續(xù)服10劑，穩(wěn)定后改為逍遙丸口服2周，并囑患者調(diào)暢情志。1個(gè)月后電話隨訪，患者未有不適。

4 小 結(jié)

《景岳全書》曰：“治當(dāng)補(bǔ)化源而兼通利。”李師強(qiáng)調(diào)：缺乳的治療不可一味用王不留行、穿山甲、通草等通利，而是應(yīng)該在健脾胃以化生氣血而催生乳汁的基礎(chǔ)上輔以通利乳汁，因產(chǎn)婦產(chǎn)后氣血虧虛，加之乳汁少，易急躁而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，故加適量疏肝解郁之藥可達(dá)事半功倍之效。李師指出：該病與飲食情志密切相關(guān)，故產(chǎn)后產(chǎn)婦要保持清淡營養(yǎng)飲食，調(diào)暢情志，家人應(yīng)該給其支持和關(guān)心，如此產(chǎn)婦肝氣得疏，營養(yǎng)充足，氣血有源，乳汁得生，氣機(jī)條達(dá)，則乳汁自下。