楊俊紅，劉芬芬，張國海

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046；3.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

李發(fā)枝教授為河南省著名中醫(yī)學臨床專家，原河南中醫(yī)學院金匱教研室主任，第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥治療艾滋病試點項目專家組專家及河南省中醫(yī)藥防治艾滋病專家組組長，河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院名醫(yī)堂坐診專家。他臨證50余年，善用經(jīng)方治療疑難雜癥，療效顯著，筆者有幸拜師學習，獲益匪淺，現(xiàn)將李教授臨床治療重癥肌無力的經(jīng)驗介紹如下，供同道參考。

1 病因病機

重癥肌無力(myastbenia gravis，MG)是一種獲得性自身免疫性疾病，由神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙引起，發(fā)病機制是神經(jīng)一肌肉接頭的突觸后膜上的乙酰膽堿受體(AchR)受損傷后數(shù)目減少，導致神經(jīng)一肌肉傳遞功能障礙。這一過程由乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)介導、細胞免疫依賴、補體參與，其最終導致自我耐受的破壞，機體產(chǎn)生針對自身AchR的異常免疫應答。主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌極易疲勞，活動后加重，經(jīng)休息或使用膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕，但易于復發(fā)[1]。

中醫(yī)學文獻中沒有重癥肌無力的病名，但根據(jù)其臨床眼瞼下垂、構音不清、吞咽困難、四肢乏力、心悸氣促等癥狀，屬中醫(yī)學“痿證”“瞼廢”的范疇，是由于先天不足、感受外邪、內(nèi)傷情志、飲食勞倦等原因使五臟受損，精津不足，氣血虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)，表現(xiàn)為筋脈弛緩，肢體肌肉軟弱無力，不能隨意活動，甚至肌肉萎縮的病癥，病程長、病情遷延反復[2]。李發(fā)枝教授根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗認為該病與脾、腎、任督二脈關系密切。脾在體為肉，主四肢，《素問·太陰陽明論篇》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！惫视小捌⒉∷闹挥谩敝f；《素問·痿論篇》曰：“脾主身之肌肉?！薄侗孀C奇聞》云：“脾胃居中而運化精微以灌注四肢是四肢所仰望者，全在脾胃之氣也，倘脾胃一傷，則四肢無所取資，脾胃病而五臟俱病矣?！逼⑽改撕筇熘荆蛞簹庋?，若素體脾胃虛弱，或飲食不當、情志不舒損傷脾胃，或久病體虛、納差食少、殃及脾胃，繼而脾胃日損，氣血俱虛，則五臟六腑、四肢經(jīng)脈失去后天水谷精微之滋養(yǎng)而發(fā)為痿證。后世李東垣[3]重視脾胃致病，從多方面論述了脾胃病則致痿的機制：一是脾胃氣虛致痿，“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑”“脾病則怠惰嗜臥，四肢不收”；二是胃火內(nèi)生致痿，過食辛辣燥熱之品則胃火亢盛，耗傷胃陰，消谷善饑，繼而不能長養(yǎng)氣血以濡養(yǎng)宗筋，四肢不用則發(fā)為痿證；三是陽明胃氣不得至于四肢之經(jīng)，必因于脾，水谷之氣，內(nèi)資五藏，外行四肢，四肢皆受氣于胃，四肢不得水谷之氣則日漸痿軟。

腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，“精足則髓足，髓在腎內(nèi)，髓足則骨強”；腎內(nèi)寄元陰元陽，藏精生髓，為先天之本，腎精充足，骨髓化生有源，骨骼得到髓的滋養(yǎng)，才能堅固有力。若腎氣不足，腎精虧虛，則骨髓生化無源，骨骼失養(yǎng)，筋骨隨之衰退，而出現(xiàn)脛膝酸軟等癥狀。腎藏五臟六腑之精，為一身精氣之根本，若脾病及腎，腎虛則五臟失養(yǎng)，腎為“先天之本”，脾為“后天之本”，脾運化生精微的功能需要腎陽的溫煦，腎中精氣亦有賴于水谷精微之充養(yǎng)。李東垣在《脾胃論》中所述“脾病則下流乘腎，土克水則骨乏無力”說明脾虛日久則腎氣虧損，兩者相互資助，相互為用。若一方陽氣虛損，必及另一方，最終導致脾腎俱損，筋脈失養(yǎng)，漸出現(xiàn)肌肉無力，甚至萎縮。

督脈循行于背部(背屬陽)，并與手足三陽經(jīng)相交會，因此督脈具有督領全身陽氣、統(tǒng)率諸陽經(jīng)之功能?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈啡眨骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽氣內(nèi)化精微以養(yǎng)神，外為柔軟而固筋，正如王冰注釋言：“此又明陽氣之運養(yǎng)也。然陽氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣；外則柔軟，以固于筋?！笨梢娚褚揽筷枤獾臏仞B(yǎng)才能精神煥發(fā)，神采奕奕，筋依靠陽氣的溫煦才能柔潤舒展，屈伸自如，陽氣對養(yǎng)神柔筋有重要作用。督脈屬于腦，總督諸陽，人體的十二經(jīng)筋只有在督脈陽氣的溫煦推動下才能各自發(fā)揮“束骨而利機關”的作用[4]。若督脈痹阻或虛損，脈氣失調(diào)，經(jīng)脈陽氣不足，不達四肢，氣血津液運行不暢，可致肌肉骨節(jié)筋脈失養(yǎng)，四肢痿軟無力。任脈為陰經(jīng)脈氣所匯聚，其行于腹，上胸，經(jīng)咽，至唇，人齒，緣于足陽明之脈，而與督脈連接，故主胞胎孕育，生腎氣，能涵蓄腎臟脈氣，又能溢泄月經(jīng)，凡精、血、津、液等。

背為陽，督脈為陽，為陽脈之海，有維系總督人體陽氣的作用；腹為陰，任脈為陰，為陰脈之海，有維系總攝人體陰血的作用，任脈和督脈上連于神明之府(大腦)，下貫十二經(jīng)脈，參與協(xié)調(diào)平衡人體陰陽[5]。督任失和則全身陰陽失衡，臟腑失調(diào)，氣血津液運行不暢，筋骨關節(jié)失養(yǎng)，而發(fā)痿癥。

目前，臨床上西醫(yī)對重癥肌無力的治療手段主要包括以下幾個方面：①膽堿酯酶抑制劑，如溴吡斯的明，但該類藥物僅能對癥治療，而不能改變MG的病理進程。長期使用使患者對藥物的敏感性下降，藥量隨著療程的延長而增加；②外科手術切除MG胸腺。多數(shù)患者短期內(nèi)能夠獲益，但長期效果還有待進一步觀察；③免疫療法，包括皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑、胸腺肽類免疫調(diào)節(jié)劑、血漿交換療法以及大劑量丙種球蛋白靜脈滴注等，這些方法對多數(shù)患者都可以取得了較好的療效，但不能完全控制，仍會出現(xiàn)復發(fā)。中醫(yī)藥治療重癥肌無力獨具優(yōu)勢。

2 方藥分析

三仙膠是指龜板膠、鹿角膠、魚鰾膠。前二者是龜鹿二仙膠的主藥，龜鹿二仙膠為中醫(yī)學傳統(tǒng)名方，出自《醫(yī)便》，方由龜板膠、鹿角膠、人參、枸杞組成?！褒?shù)锰斓刂帤庾詈瘢仆ㄈ蚊}”“鹿得天地之陽氣最全，善通督脈”，龜板甘咸寒而質(zhì)重，歸肝、腎、心經(jīng)，最善養(yǎng)陰益精、滋補營血，為通任脈滋陰益腎養(yǎng)血之佳品；鹿角甘咸性溫，稟純陽生發(fā)之性，入肝、腎經(jīng)，具有通督脈而補腎陽，益精血而強筋骨之作用。一陰一陽，而無寒熱偏頗之慮，共奏峻補陰陽，填精補髓，滋養(yǎng)營血之效。其中兩藥均為血肉有情之品之功，也體現(xiàn)“精不足者，補之以味”的治則。陰陽氣血并補，使精元不虧，氣血充盈，則諸癥可除[6]。正如《景岳全書》所述：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！敝委煏r須采用“治陰顧陽”“治陽顧陰”之法，方能達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。在現(xiàn)代運用中，龜鹿二仙膠成為延緩衰老的效驗方，并被廣泛運用于慢性疲勞綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病及生殖系統(tǒng)多種疾病。在既往臨床和實驗研究中，龜鹿二仙膠表現(xiàn)出良好的補腎陰、壯腎陽、益氣血、抗輻射、抗衰老等多種作用，能顯著調(diào)節(jié)細胞免疫和體液免疫功能。魚鰾膠屬石首魚科動物大黃魚、小黃魚或鱘科動物中華鱘、鰉魚等的魚鰾在煎熬、濃縮后制成的固體膠，性味甘、平，入腎、肝經(jīng)，可起到益腎養(yǎng)肝、滋養(yǎng)筋脈、補益精血和止血養(yǎng)血的功效[7]。此外，據(jù)《本草求原》載魚鰾可“養(yǎng)筋脈，定手戰(zhàn)，固精”。在既往臨床和實驗研究中，魚鰾能增強腦力和神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進生長發(fā)育，提高思維和智力，維持腺體正常分泌，提高機體抵抗力和免疫力，抗疲勞。三膠合用，共湊填精益髓之功效。同時，李教授注重調(diào)理脾胃，用三仙膠配合補中益氣湯辨證加減，在臨床治療中取得了滿意療效。

3 病例舉例

例1 患者，男，40歲，2016年5月4日初診。主訴：全身無力伴復視8年余。癥見全身無力，復視，行走自覺雙下肢酸困，納呆便溏，舌淡邊有齒印，苔白膩，脈沉細。8年前出現(xiàn)四肢無力伴復視，在鄭大一附院查重癥肌無力相關抗體提示重癥肌無力，口服強的松片、溴吡斯的明片，癥狀改善不明顯。曾在多家醫(yī)院口服草藥，癥狀改善亦不明顯。西醫(yī)診斷：重癥肌無力。中醫(yī)診斷：痿證，證屬脾腎兩虛，內(nèi)蘊水濕。治宜健脾益氣，補腎填精，兼以利濕。根據(jù)李老師經(jīng)驗給予補中益氣湯加減，處方：黃芪、葛根、澤瀉各30 g，黨參、白術、茯苓各20 g，半夏、當歸、陳皮各12 g，甘草l0 g。10劑，1 d l劑，水煎服。并給予龜板膠20 g、鹿角膠20 g 。10劑，烊化口服，1 d 1劑。10 d后復診，患者訴全身無力癥狀改善，復視變化不明顯，繼續(xù)上方辨證加減，并給予龜板膠20 g、鹿角膠20 g、魚鰾膠20 g烊化口服，20付。患者20 d后復診，訴全身無力癥狀明顯減輕，雙下肢酸困癥狀消失，患者堅持服藥，每月復診1次，于2017年10月16日復診時查重癥肌無力相關抗體含量較前下降，患者訴四肢無力基本消失，仍有復視，停用湯藥。繼續(xù)服用三仙膠，觀察病情，于2017年12月15日末診，訴諸癥悉除，隨訪患者癥狀至今未復發(fā)。

按 重癥肌無力是一種易反復發(fā)作的慢性疾病，病程較長，病情纏綿?；颊甙Y見下肢酸困、納呆便溏、舌邊有齒痕均為內(nèi)蘊水濕之象?！端貑枴酚涊d：“諸濕腫滿，屬于脾。”脾氣虛衰，運化水濕功能障礙，則水濕內(nèi)生，水濕反而困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽不振，則“濕困脾”?！镀⑽刚摗分袆t認為從五行生克來看，病日久及腎，腎失后天滋養(yǎng)，發(fā)為骨痿，可見脾腎關系，脾病及腎，腎虛骨乏可致痿證發(fā)生。氣化之源，出自脾腎，脾之中氣與腎之元氣合而為真氣，真氣不足，其所司所屬自然無以舉用，故患者癥見全身無力。綜上之證，辨為脾腎兩虛(內(nèi)蘊水濕)，治宜健脾益氣，補腎填精，兼以利濕，方用三仙膠配合補中益氣湯辨證加減，重用三膠，陰陽氣血并補，使精元不虧，氣血充盈，三膠合用，共奏健脾補腎，調(diào)和任督，平衡陰陽，填精益髓之效。

例2 患者，女，3.5歲，2017年9月6日初診，刻下證見雙眼瞼下垂時輕時重，緩解后又復發(fā)，其母代述和同齡孩子相比運動量稍小，運動后全身感覺有無力癥狀，且汗出較多。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。患者于半年前右眼瞼下垂，后逐漸發(fā)展為雙眼瞼下垂，晨輕暮重，先后在鄭大一附院及兒童醫(yī)院診治，診斷為重癥肌無力。查重癥肌無力相關抗體均為陰性，胸腺CT未發(fā)現(xiàn)胸腺瘤。西醫(yī)診斷：重癥肌無力。中醫(yī)診斷：痿證，證屬脾胃氣虛。治宜健脾益氣，補氣升陽。給予強的松片，1 d 3片，口服，加補中益氣湯顆粒劑辨證加減，處方：炙黃芪、白術、黨參各20 g，陳皮、柴胡、升麻、浮小麥各10 g，當歸、黃芩各5 g，甘草10 g。14劑，1 d 1劑，沖服。并給予龜板膠10 g、鹿角膠10 g、魚鰾膠10 g，各14劑。半個月后復診時患者雙眼瞼無明顯下垂，繼續(xù)以上治療方案，各10劑。患者復診時癥狀逐漸減輕，雙眼瞼無下垂，囑其強的松片減量，1 d 2.5片，草藥和龜鹿二膠各20劑，繼續(xù)口服?；颊?0 d后復診時家屬代訴患者體質(zhì)量半年來20 kg不增長，近1個月體質(zhì)量增加2 kg，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，面色較前紅潤，繼續(xù)以上治療方案各20劑。2017年12月13日復診，癥狀基本消失，雙眼瞼下垂未再出現(xiàn)，體質(zhì)量增加6 kg，活動正常，未訴活動后全身乏力，繼續(xù)口服中草藥及三仙膠，強的松繼續(xù)減量，繼續(xù)觀察患者病情。

按 患兒初診以眼瞼下垂為主證，中醫(yī)眼科學中五輪學說里眼瞼屬于脾，脾主肌肉，脾氣充足則眼瞼開啟有力，脾氣虧虛則抬舉無力。脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！被純撼枯p暮重的時相變化與脾所主的時辰相吻合，脾應“日呋”(黃昏至合夜)。次之，患兒先天稟賦(腎精)不足，后天脾胃失養(yǎng)，先天之精為生身、化神之本，后天之精為充身、養(yǎng)神之源，先后天之精相互依存、相互為用，乃是形神健全和諧的根本。兼證汗出較多，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細均合脾胃氣虛，升陽無力之證，治則以健脾益氣，補氣升陽，兼以補腎填精。方選補中益氣湯化裁配合三膠，黃芪、黨參、白術為君，壯脾胃、補諸虛不足；白術扶脾健胃；陳皮健脾理氣；柴胡、升麻升舉下陷之氣，龜板膠通任脈滋陰益腎養(yǎng)血，鹿角膠通督脈而補腎陽，益精血而強筋骨，魚鰾膠養(yǎng)筋脈，定手戰(zhàn)，固精。

4 小 結

重癥肌無力是一種自身免疫疾病，表現(xiàn)為一組或多組骨骼肌的波動性病態(tài)疲勞即四肢軀干痿軟無力，甚者吞咽呼吸困難等癥狀，屬中醫(yī)學“痿證”范疇[8]。而脾腎互損、督任失和是本病發(fā)生的基本病機。督、任兩脈均起自胞中，為腎所主，督脈行身后，為諸陽經(jīng)之會，循脊人腦，主陽主氣；任脈行身前，為諸陰經(jīng)之海，精血陰津皆灌注于內(nèi)，而上通于腦。“孤陽不生，獨陰不長”“人身之有任督，猶天地之有子午也?！比舳矫}痹阻或虛損，脈氣失調(diào)，經(jīng)脈陽氣不足，不達四肢，氣血津液運行不暢，可致肌肉骨節(jié)筋脈失養(yǎng)，四肢痿軟無力。督脈通過其分支與腎相連，腎主元陰元陽，為生命之根，腎藏五臟六腑之精，為一身精氣之根本。重癥肌無力隨著病情的發(fā)展，脾臟虛損可以及腎，出現(xiàn)腎氣不足，脾腎互損，陰陽失調(diào)，因此，脾虛及腎是重癥肌無力中醫(yī)病機的重要轉(zhuǎn)變和發(fā)展，提示著疾病的嚴重和深入。三仙膠為龜板膠、鹿角膠、魚鰾膠組成，三膠共用并配合補中益氣湯辨證加減，健脾補腎，填精益髓，調(diào)和任督，平衡陰陽，使重癥肌無力患者漸進取效并最終痊愈。