張少聰，肖志偉，林麗珠

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510405

食管癌是發(fā)生在管管上皮組織的惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)為：進(jìn)食梗阻，或吞咽困難，嘔吐痰涎，或食入即吐，伴胸骨疼痛，形體消瘦等。在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中，類似于“噎膈”、“噎”、“膈”、“反胃”等病癥。林麗珠教授從醫(yī)三十年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師臨證，獲益匪淺，茲介紹林師治療食管癌經(jīng)驗如下。

1 臨證發(fā)微

痰、瘀為食管癌的基本病理因素，痰瘀互結(jié)是食管癌的重要病機(jī)。痰性黏滯纏綿，貫穿整個噎膈病程的始終，易留伏遏阻于食管，是噎膈病情纏綿難解的原因。痰留著不去，阻礙氣機(jī)，痰氣交阻，故噎膈患者早期可見到吞咽不適，嘔吐痰涎，胸膈痞悶疼痛等癥；痰停留食管恒久不化，積為陳痰或頑痰，則病情反復(fù)，逐漸惡化，吞咽困難，梗阻嘔惡日益明顯。故徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案》云：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣”，明確指出噎膈與氣滯痰阻有關(guān)。此外，因痰瘀為津液所化，津液耗傷，食管失潤則口干咽燥，腸失潤澤，故大便干結(jié)，堅如羊屎。病變?nèi)站茫L期飲食不入，化源告竭，必形體更為消瘦，肌膚枯燥，面色晦滯，若病情繼續(xù)發(fā)展，陰損及陽，陰陽俱衰，則腎之精氣并耗，脾之生化告竭，必形體羸瘦日甚，或伴有肢體浮腫，病情危篤。

林師認(rèn)為，食管癌病位在食道，為胃氣所主，常與肝、脾相關(guān)，多為本虛標(biāo)實之證。標(biāo)實為氣郁、痰阻、血瘀等相互兼雜；本虛為津虧血燥，陰損及陽等，共同形成食道狹窄，津液干枯，是其關(guān)鍵病機(jī)。故治療食管癌當(dāng)圍繞氣、痰、瘀、虛。根據(jù)臨床實際，分為以下幾種證型：①痰氣交阻型，癥見：吞咽梗阻，湯水可下，間或湯水難入，入口即噎，吐痰涎色白，或稀或稠，舌胖苔白膩，脈弦滑。治宜理氣化痰，方用旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減，或予啟膈散；②痰熱郁結(jié)型，癥見：吞咽梗阻，泛吐涎沫粘稠，色黃白相間，胸滿悶痛，口苦咽干，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。治當(dāng)清熱化痰，方以黃連溫膽湯加減；③痰瘀互結(jié)型，癥見：吞咽梗阻，甚則湯水難下，入口即噎，泛吐涎沫或夾有血絲血塊，或色如赤豆汁，并胸背疼痛，舌黯紫有瘀斑，脈弦澀。治宜活血化痰理氣，方以血府逐瘀湯加減；④津虧痰結(jié)型，癥見：吞咽梗澀而痛，泛吐涎沫量少而稠，咽干不欲飲，胸背灼痛，形瘦膚干，大便干結(jié)。舌紅苔厚而干，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰生津，散結(jié)化痰，方用麥門冬湯加減；⑤正虛痰實型，癥見：吞咽梗阻，泛吐泡沫狀痰涎，量多清稀，并面色蒼白，或動則氣促，或面浮足腫，或腹脹納呆，或大便溏瀉，舌淡苔白，脈細(xì)沉或細(xì)弱。治以益氣通陽，健脾逐飲，方可選歸脾湯或右歸丸。

2 驗案舉隅

鐘某，男，48歲，住院號：254872，2010年5月22日初診。主訴：吞咽不暢半年，發(fā)現(xiàn)食道腫物2月余。

病史：患者2009年12月無明顯誘因下出現(xiàn)吞咽硬物困難，無飲水嗆咳，無聲音嘶啞，當(dāng)時未予重視，后癥狀加重，2010年3月行食道鋇餐檢查，考慮“食道癌可能性大”，4月7日行CT檢查：胸上段水平食道管壁不規(guī)則增厚，考慮食道上段癌可能。遂行胃鏡病理活檢，提示：食管鱗狀細(xì)胞癌。診斷為“1、食管鱗狀細(xì)胞癌；2、糜爛型胃炎（胃體，胃竇），HP（+）”，4月20日開始行放療，放療期間出現(xiàn)發(fā)熱，口干明顯，暫停放療。5月8日開始行DP方案化療，過程順利?，F(xiàn)為求進(jìn)一步門診中醫(yī)藥治療就診。

初診時癥見：患者精神疲倦，消瘦乏力，口干，胸背部灼痛，吞咽不暢，吞咽疼痛，胃納差，二便調(diào)。舌暗紅少苔，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：噎膈；西醫(yī)診斷：食管癌周圍間隙、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放化療后（T4N1M0Ⅲ期）。

中醫(yī)辨證為津虧痰結(jié)證，治以養(yǎng)陰生津，化痰散結(jié)，方用沙參麥冬湯加減：桃仁10 g，壁虎6 g，麥冬15 g，沙參30 g，玄參20 g，厚樸15 g，金銀花15 g，丹參10 g，木蝴蝶10 g，崗梅根15 g，茯苓25 g，山慈菇15 g，甘草6 g。七劑，水煎服。

2010年5月29日二診：患者口干及吞咽疼痛較前好轉(zhuǎn)，胸背部灼痛減輕，仍吞咽不暢，口淡，胃納欠佳，大便偏硬，舌暗紅苔白，脈弦細(xì)。繼續(xù)以養(yǎng)陰生津，化痰散結(jié)為法，佐以滋陰益腎之品，具體方藥如下：壁虎6 g，貓爪草30 g，半枝蓮15 g，山慈菇15 g，茯苓25 g，龍葵30 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，佛手15 g，紫蘇梗15 g，丹參15 g，桃仁10 g，黃精30 g，地龍10 g，牡丹皮15 g。

2010年6月15日三診：服藥2周后，精神疲倦，吞咽不暢感有所緩解，口干減輕，胃納欠佳，無噯氣泛酸，無胸背灼熱等，大小便基本正常。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈細(xì)。陰液得補(bǔ)，脾胃仍虛，治以健脾化痰，祛瘀散結(jié)，處方：法半夏10 g，厚樸15 g，茯苓25 g，白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，浙貝母10 g，紫蘇梗15 g，枳殼15 g，山慈菇15 g，夏枯草20 g，玄參15 g，甘草6 g。

患者長期門診服用中藥，2010年5月8日開始行DP方案聯(lián)合恩度化療4程，6月28日復(fù)查胸部CT示：食道上段癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療后較前好轉(zhuǎn)，療效評價為PR。患者于2010年8月26日行食管原發(fā)灶及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶三維適形放療，在中醫(yī)藥調(diào)治下順利完成放射治療。2011年3月24日復(fù)查PET/CT：1.食管癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療后，與我院末次CT相比無明顯變化，代謝未見增高，考慮為腫瘤經(jīng)治療后受抑制；2.雙側(cè)篩竇輕度慢性炎癥；3.雙上肺放射性肺炎?；颊叽撕箝T診隨診，以養(yǎng)陰生津，化痰散結(jié)為法加減調(diào)服，各項癥狀改善，隨訪至2014年12月，情況穩(wěn)定，KPS評分90分。

按：放射治療是食管癌的重要治療手段。在中醫(yī)范疇，放療屬火邪熱毒，熱郁化火，灼津耗液，則胃陰虧耗、腎水源竭。故患者會出現(xiàn)口干、口腔黏膜糜爛、吞咽困難、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重者應(yīng)停止放療，臨床選藥以滋腎益胃之品，常選用沙參麥冬湯或增液湯加減，以麥冬、沙參、玄參、白茅根、天花粉、黃精、女貞子、旱蓮草等藥物養(yǎng)陰滋腎；同時，輔以清熱解毒之法，如蒲公英、夏枯草、銀花、連翹、白花蛇舌草等藥物。本例患者就診時表現(xiàn)為消瘦乏力，口干，胸背部灼痛，吞咽不暢，吞咽疼痛，胃納差，二便調(diào)。舌暗紅少苔，脈弦細(xì)。辨證屬津虧痰結(jié)，熱毒傷陰，故治療以養(yǎng)陰生津為主，方用沙參麥冬湯加減，輔以金銀花、桃仁、壁虎等清熱解毒，活血散結(jié)。二診時患者口干及吞咽疼痛較前好轉(zhuǎn)，但吞咽不暢，口淡，胃納欠佳，大便偏硬，舌暗紅苔白，脈弦細(xì)，此乃胃陰灼傷，傷及腎水，故繼續(xù)以養(yǎng)陰生津，化痰散結(jié)為法，佐以女貞子、旱蓮草、黃精等滋陰益腎之品。三診時患者口干，胸背部灼熱等熱毒傷陰表現(xiàn)基本緩解，但仍疲倦，納差，陰液得補(bǔ)，脾胃仍虛，故治以健脾化痰，祛瘀散結(jié)，以茯苓、白術(shù)、薏苡仁、法半夏等健脾化痰，浙貝母、山慈菇、夏枯草等祛瘀散結(jié)，輔以厚樸、紫蘇梗行氣降逆等。整個辨治過程貫穿了健脾和胃，行氣降逆的指導(dǎo)思想，并隨癥施以清熱解毒，養(yǎng)陰滋腎，活血散結(jié)之法?；颊唛L期門診中醫(yī)藥治療，在有效緩解放化療毒副作用的同時，兼顧解毒抗癌，取得了良好的治療效果。

3 結(jié)語評述

食管癌是常見的一種消化道惡性腫瘤，在世界惡性腫瘤中居第6位，全世界每年約有30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發(fā)國家之一，每年平均病死約15萬人。早期食管癌與中、晚期食管癌的預(yù)后有著很大的差別。食管癌的預(yù)后較差，總的五年生存率只有10%～15%[1]。

目前，食管癌的首選治療方法仍然是手術(shù)，其早期（0～Ⅰ期）術(shù)后5年生存率90%，但在醫(yī)院就診患者中絕大多數(shù)為中晚期，可手術(shù)者僅占20%，術(shù)后5年生存率20%～30%。放射治療是食管癌主要的、有效的手段之一，其早期患者單一放療的5年生存率為67.6%～75.0%，可手術(shù)者為23.3%，而局部晚期不能手術(shù)者僅10%左右[2]。作為全身性治療手段的化療雖然近期緩解率較高，但緩解期較短，目前主要應(yīng)用于中晚期食管癌患者的姑息治療，DDP聯(lián)合5-FU是目前臨床上治療食管癌的一線化療方案，該方案的報道有效率也僅為20%～50%[3]。

中醫(yī)認(rèn)為，食管癌病位在食道，為胃氣所主，與肝、脾、腎緊密相關(guān)，其病因病機(jī)歸納為氣、痰、瘀、熱之變，七情郁結(jié)、飲食不節(jié)、脾胃受傷、痰濕凝結(jié)、血氣虧損、先天稟賦不足等，諸因素與本病有關(guān)。根據(jù)本虛標(biāo)實之不同，多責(zé)之于虛、郁、痰、毒、瘀五端。中醫(yī)藥在治療食管癌方面，緊扣病因病機(jī)，圍繞五端采用補(bǔ)虛、解郁、化痰、解毒、逐瘀五法，對抑制腫瘤的生長、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期有確切療效。

目前，隨著大量臨床觀察及實驗研究的深入，中醫(yī)藥治療食管癌已取得了較好的療效。同時，中醫(yī)藥在阻斷治療癌前病變，預(yù)防食管癌的發(fā)生，以及在綜合治療中的減毒增效作用等方面都表現(xiàn)出了其獨到的優(yōu)勢。實驗研究表明[4]，中醫(yī)治療及西醫(yī)治療二者在抑制DNA合成、抑制腫瘤血管形成、誘導(dǎo)細(xì)胞分化、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等方面，其抗癌機(jī)理是相一致的。以中醫(yī)與西醫(yī)（放、化療）結(jié)合，取長補(bǔ)短，有利于更好的治療食管癌。充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，深究機(jī)理，探求病本，提高療效，這要求制定嚴(yán)格的診療及療效標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)密的臨床觀察；同時加強(qiáng)實驗研究，篩選出有效的藥物，探求最佳的治療方案，達(dá)到最理想的臨床療效。