李慧波，郭超華，呂曉春，魏芳芳，孫 琴

(山西省汾陽醫(yī)院，山西 呂梁032200)

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)能夠早期、快速、完全地開通急性ST段抬高型心肌梗死(stelevation myocaction infarction，STEMI)患者的梗死相關(guān)動脈，改善心肌血流灌注，有效降低死亡率[1].門-球囊(D-to-B)時(shí)間指患者進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張之間的時(shí)間差，縮短D-to-B時(shí)間是救治急性STEMI的關(guān)鍵[2].研究表明，運(yùn)用品管圈可以降低急性STEMI患者的院內(nèi)延遲時(shí)間，縮短D-to-B時(shí)間，提高救治率[3].本文結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，開展品管圈活動，有效縮短了D-to-B時(shí)間，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 方法

1．1 成立品管圈小組 品管圈活動時(shí)間為2018年1月1日至4月30日.根據(jù)自愿原則，多學(xué)科合作，由急診科、心血管內(nèi)科、導(dǎo)管室等11名醫(yī)護(hù)人員組成品管小組，大家一致推選心血管內(nèi)科護(hù)士長任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)整個活動的進(jìn)行和指導(dǎo)；投票選出圈長1名，負(fù)責(zé)整個活動的策劃和組織協(xié)調(diào).選定主題后，擬定活動計(jì)劃書，全體圈員根據(jù)工作中遇到的實(shí)際問題，提出7個圈主題，根據(jù)問題的重要性、迫切性、可行性、圈能力4個維度進(jìn)行主題評價(jià)，每個維度以1、3、5分進(jìn)行主題評價(jià).經(jīng)全體圈員投票，選定本次活動的主題為縮短急性STEMI患者PPCI的D-to-B時(shí)間，并繪制甘特圖，落實(shí)活動時(shí)間與責(zé)任人.

1．2 現(xiàn)況把握 急性STEMI患者月平均D-to-B時(shí)間＝每月急性STEMI患者D-to-B總時(shí)間/每月行PPCI的急性STEMI患者數(shù).收集15例急性STEMI患者急診PPCI的D-to-B時(shí)間，時(shí)間最短76 min，最長234 min，平均142．53 min，并匯總導(dǎo)致急診PPCI患者D-to-B延誤的各關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)不達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù).根據(jù)匯總表進(jìn)行柏拉圖分析.根據(jù)80/20原則，將本次活動的改善重點(diǎn)定位為縮短簽署知情同意、導(dǎo)管室激活、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及制訂繞行冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)方案.

1．3 目標(biāo)設(shè)定 以國際標(biāo)準(zhǔn)90 min為目標(biāo).

1．4 解析 全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、料、環(huán)、法5個方面進(jìn)行解析，分別對導(dǎo)管室啟動激活時(shí)間長、簽署知情同意時(shí)間長、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長、未繞行CCU 4個內(nèi)容進(jìn)行原因分析，并繪制4個魚骨圖，從中共找出40個末端因素.圈員根據(jù)重要性采用“531”評分法對40個原因進(jìn)行評分，根據(jù)80/20原則，共選定8個要因.遵循三現(xiàn)原則(現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí))，對選定的8個要因重新查檢，最后得到4條真因，即導(dǎo)管室啟動、激活流程不合理；獲取知情同意時(shí)間長；送血、出報(bào)告時(shí)間長；核心科室醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)流程不熟悉.

1．5 對策擬定與實(shí)施 全體圈員依據(jù)六何分析法擬定相應(yīng)對策，根據(jù)對策的重要性、可行性、圈能力進(jìn)行評分，最后選定4條有效對策，具體如下.

(1)對導(dǎo)管室啟動、激活流程不合理，要制定并優(yōu)化院內(nèi)就診流程：先后制定先救治后收費(fèi)流程，優(yōu)化導(dǎo)管室啟動、激活流程，轉(zhuǎn)運(yùn)流程并實(shí)施.

(2)對獲取知情同意時(shí)間長，要采用多種方式加強(qiáng)公眾教育：制作圖文并茂的宣教掛圖，以各種形式向患者講解疾病相關(guān)知識，便于家屬理解；加大宣傳力度，通過義診、候診區(qū)播放視頻、微信平臺、PPCI俱樂部等方式對疾病知識進(jìn)行宣傳，縮短患者家屬簽署知情同意時(shí)間.

(3)對送血、檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間長，要優(yōu)化送血、檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)環(huán)節(jié)：施行先救治后收費(fèi)流程；使用“胸痛中心綠色通道”專用章，采血后化驗(yàn)單蓋此章，不繳費(fèi)直接化驗(yàn)，且優(yōu)先化驗(yàn)，20 min出結(jié)果；急診科固定專人送血；建立急診檢驗(yàn)報(bào)告微信群，檢驗(yàn)結(jié)果第一時(shí)間在微信群內(nèi)傳輸，便于醫(yī)師及時(shí)查看；在院內(nèi)、門急診制作各種指引標(biāo)識，便于患者家屬就診.

(4)對核心科室醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)流程不熟悉，應(yīng)開展培訓(xùn)工作：制訂培訓(xùn)計(jì)劃，運(yùn)用授課講座、應(yīng)急演練等多種形式，組織核心科室不同層次醫(yī)師了解胸痛中心運(yùn)作流程，組織核心科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)胸痛中心相關(guān)工作流程，熟練掌握.

1．6 圈員綜合能力評價(jià) 采用自制評分表在活動前后進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括解決問題能力、和諧度、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法等8項(xiàng)內(nèi)容.

2 結(jié)果

急性STEMI患者PPCI的D-to-B時(shí)間由142．53 min下降為89．8 min，降幅為37．0%.本次活動目標(biāo)達(dá)成率為114．7%，進(jìn)步率為37．0%.圈員解決問題能力、和諧度、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法等8項(xiàng)能力均有不同程度的提高.

3 討論

急性STEMI大多是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致的冠狀動脈持續(xù)、完全閉塞，供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致.PPCI指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)(球囊擴(kuò)張、支架置入)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，改善心肌血流灌注的治療方法，其獲益有明顯的時(shí)間依賴性，取決于治療的時(shí)間窗，縮短D-to-B時(shí)間能夠最大程度地挽救壞死的心肌細(xì)胞，提高治愈率和降低死亡率[4].

品管圈活動是活動小組自發(fā)組織的，通過團(tuán)隊(duì)合作，在輔導(dǎo)員和圈長的指導(dǎo)下科學(xué)地使用品管工具發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以達(dá)到預(yù)期的效果.品管圈活動是質(zhì)量管理的一種有效手段[5].在本次品管圈活動中，發(fā)現(xiàn)我院影響D-to-B時(shí)間的4個真因，并針對性地提出了相應(yīng)的對策，同時(shí)督促和制定“急性STEMI患者先救治后收費(fèi)流程”“自行來院急性STEMI患者繞行CCU流程”“經(jīng)救護(hù)車入院急性STEMI患者繞行CCU流程”“轉(zhuǎn)診急性STEMI患者繞行CCU流程”“導(dǎo)管室激活流程”“急性STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程”“急性STEMI救治總流程”等，并形成標(biāo)準(zhǔn)化流程.同時(shí)，在本次參加品管圈活動過程中，圈員不僅學(xué)習(xí)到了品管圈的相關(guān)知識，開闊了視野，提高了運(yùn)用品管手法發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力及自我管理水平，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力及協(xié)調(diào)性等，圈員的積極性、自信心、責(zé)任心等都有了很大提升，個人價(jià)值得到充分體現(xiàn)[6].