付 茗，張群霞

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科 超聲分子影像重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400010)

血友病是一種性染色體連鎖隱性遺傳的出血性疾病，包括血友病A凝血因子Ⅷ缺乏、血友病B凝血因子Ⅸ缺乏2種類型[1]；通常為男性發(fā)病，女性傳遞。血友病患者因凝血因子缺乏導(dǎo)致凝血功能異常，主要臨床表現(xiàn)為肌肉和關(guān)節(jié)反復(fù)出血，可致一系列并發(fā)癥，包括慢性滑膜炎、血友病性骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、假腫瘤形成、神經(jīng)損害及急性筋膜間隔綜合征(acute compartment syndrome, ACS)等[2]。MR檢查時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格昂貴，對(duì)兒童需予鎮(zhèn)靜，不適用于對(duì)血友病關(guān)節(jié)肌肉病變進(jìn)行短期隨訪。超聲檢查具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，且可顯示滑膜活動(dòng)性炎癥的情況，現(xiàn)已廣泛用于血友病關(guān)節(jié)及肌肉病變的診斷及短期隨訪。本文就超聲在血友病肌肉病變?cè)\斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 血友病肌肉病變概述

血友病肌肉病變主要包括反復(fù)肌肉出血、ACS、假性腫瘤形成、肌肉萎縮及骨化性肌炎等。反復(fù)肌肉出血可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌∪獠∽儯笳吒黾恿嗽俅伟l(fā)生肌肉出血的風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)。早期診斷血友病患者肌肉病變非常重要，可指導(dǎo)臨床早期干預(yù)治療，改善患者生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展。

1.1 肌肉出血 血友病患者因內(nèi)源性凝血功能障礙而具有出血傾向，并可反復(fù)發(fā)作，通常表現(xiàn)為輕微損傷即可引起肌肉出血，重癥患者易自發(fā)性出血。肌肉出血常見原因：①直接損傷，如外傷、藥物注射等；②間接損傷，肌肉過度使用或運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)勞累；③無損傷及誘因自發(fā)性出血。常見部位為髂腰肌、腓腸肌及上肢前臂肌群。臨床可表現(xiàn)為：①局部紅腫、疼痛，部分皮膚可有瘀點(diǎn)、瘀斑，出血量較大或范圍較廣時(shí)可出現(xiàn)體溫升高；②保護(hù)性肌痙攣，嚴(yán)重保護(hù)性肌痙攣可限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，患者常呈強(qiáng)迫體位；③神經(jīng)麻痹，肌肉出血可壓迫該區(qū)域穿行的神經(jīng)干，神經(jīng)缺血損傷導(dǎo)致感覺和功能障礙[3]。

1.2 ACS血友病 患者肌肉出血速度快、范圍廣及出血量較大時(shí)可致ACS。Donaldson等[4]提出血友病患者即使是輕微創(chuàng)傷也有轉(zhuǎn)變?yōu)锳CS的危險(xiǎn)。Donaldson等[5]分析認(rèn)為ACS的發(fā)病機(jī)制為各種原因引起筋膜室內(nèi)壓升高，當(dāng)其大于毛細(xì)血管灌注壓時(shí)，毛細(xì)血管受壓、管徑變窄，導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)供血不足進(jìn)而缺血；缺血組織的毛細(xì)血管通透性增加，大量液體滲入筋膜間隔，使筋膜室壓力進(jìn)一步升高，毛細(xì)血管內(nèi)徑進(jìn)一步狹窄，導(dǎo)致惡性循環(huán)；肌肉完全缺血超過4 h、神經(jīng)干完全缺血超過12 h時(shí)可造成不可逆性損傷，表現(xiàn)為肌肉壞死及神經(jīng)功能障礙。Hope等[6]將ACS的典型臨床癥狀其概括為“6P”征，即感覺異常(paresthesia)、疼痛(pain)、皮膚蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、壓力增高(pressure)和無脈(pulselessness)，但出現(xiàn)典型 “6P”征時(shí)病變已非早期階段，且上述臨床表現(xiàn)具有一定主觀性，特異度較低。臨床常用骨筋膜室測(cè)壓診斷ACS，但目前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。

1.3 假性腫瘤形成 Libby等[7]認(rèn)為血友病假性腫瘤的發(fā)生率為0.5%～2.0%，最常累及的肌肉為髂腰肌。假性腫瘤的病理特點(diǎn)為纖維膜包裹的血腫，包膜壁厚，且壁內(nèi)可見鈣化及骨化組織。由于肌肉軟組織反復(fù)出血，未徹底治療的血腫不斷機(jī)化形成包裹，最終局部形成一個(gè)固定無痛、邊界不清的實(shí)性占位性病變，因其與腫瘤類似，故稱為假性腫瘤；常表現(xiàn)為無痛性、質(zhì)硬且與深部組織粘連的固定包塊。假性腫瘤本身并不引起疼痛，但隨著其體積逐漸增大，可壓迫、侵蝕局部組織，從而引起疼痛；部分位于長(zhǎng)骨周圍的假性腫瘤還可引起長(zhǎng)骨病理性骨折，表現(xiàn)為病變部位突發(fā)劇痛、進(jìn)行性腫脹及大量出血，影像學(xué)檢查可見廣泛骨質(zhì)破壞。Issaivanan等[8]指出血友病假性腫瘤的并發(fā)癥主要包括骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)屈曲攣縮、皮膚和深層組織感染或瘺道形成等。

1.4 肌肉萎縮 血友病患者因反復(fù)肌肉出血致肌肉組織缺血、橫紋肌營(yíng)養(yǎng)障礙，肌纖維進(jìn)而變細(xì)或消失，肌肉體積縮小，最終導(dǎo)致肌肉萎縮。Frier等[9]認(rèn)為肌肉萎縮的蛋白水解過程主要由肌肉細(xì)胞凋亡、泛素-蛋白酶體及溶酶體系統(tǒng)等共同參與。血友病所致肌肉萎縮包括因肌肉出血導(dǎo)致肌肉缺血的肌源性萎縮、因肌肉出血壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的神經(jīng)源性萎縮及因患者疼痛自主活動(dòng)減少導(dǎo)致的廢用性萎縮，臨床主要通過肌電圖、誘發(fā)電位、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及臨床肌力分級(jí)等方法診斷肌肉萎縮。

1.5 骨化性肌炎 骨化性肌炎為血友病罕見并發(fā)癥，是一種良性疾病。由于肌肉反復(fù)出血形成血腫、肌肉壞死，肌肉軟組織中會(huì)形成特征性異位骨增生，即骨化性肌炎，最常累及股四頭肌和肱二頭肌[10]。

2 超聲在血友病肌肉病變的應(yīng)用

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲已成為診斷肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的主要影像學(xué)技術(shù)而廣泛應(yīng)用于臨床。超聲診斷血友病肌肉病變的優(yōu)勢(shì)如下：①實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像，可在患者主動(dòng)、被動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下實(shí)時(shí)顯示肌肉形態(tài)及紋理改變，為肌肉病變提供更多有價(jià)值的信息；②可雙側(cè)對(duì)比、多關(guān)節(jié)檢查；③屬無創(chuàng)檢查，操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性高，有利于對(duì)肌肉病變進(jìn)行短期隨訪和療效監(jiān)測(cè)；④監(jiān)測(cè)病變部位微血管形成狀況，指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，延緩肌肉病變進(jìn)展。Di Minno等[11]提出超聲定點(diǎn)檢測(cè)項(xiàng)目，即應(yīng)用便攜式超聲儀隨訪監(jiān)測(cè)血友病患者疾病活動(dòng)及亞臨床出血，可更加便捷、省時(shí)地指導(dǎo)臨床管理血友病患者和調(diào)整治療方案，并可作為物理檢查評(píng)估(如血友病關(guān)節(jié)健康評(píng)分)病情的補(bǔ)充工具。

2.1 肌肉出血 超聲檢查可準(zhǔn)確判斷肌肉血腫的部位、范圍，監(jiān)測(cè)血腫吸收程度，指導(dǎo)臨床制定科學(xué)的治療方案，并對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。Beyer等[12]發(fā)現(xiàn)超聲診斷血友病肌肉血腫的準(zhǔn)確率較高，并指出超聲可觀察肌肉血腫的康復(fù)進(jìn)展情況。肌肉血腫的超聲表現(xiàn)隨病情進(jìn)展而變化：新鮮血腫(血腫形成3天以內(nèi))的聲阻抗由于急性炎癥反應(yīng)而與正常組織差異較大，超聲表現(xiàn)為高回聲、邊界不清、邊緣不規(guī)則；血腫形成3天以后，局部血塊逐漸溶解，高回聲逐漸變?yōu)榈突芈暽踔翢o回聲，血腫范圍逐漸縮小、邊界較清，部分血腫內(nèi)可見少許分隔；后期局部肉芽組織形成，血腫范圍進(jìn)一步縮小，直至完全吸收、瘢痕組織形成，超聲表現(xiàn)為線狀高回聲；若臨床治療不及時(shí)，可進(jìn)展為骨化性肌炎，超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，即異位骨增生組織[13]。反復(fù)出血最終可致肌肉萎縮，超聲表現(xiàn)為肌肉橫截面積縮小，形態(tài)不飽滿，回聲不均勻，呈較多短線狀強(qiáng)回聲斑或彌漫性回聲增強(qiáng)。肌肉出血可壓迫該區(qū)域穿行的神經(jīng)干，導(dǎo)致神經(jīng)受壓損傷，引起支配此區(qū)域的感覺和功能障礙。Brown等[14]發(fā)現(xiàn)超聲可用于觀察新發(fā)脊髓受壓損傷，是血友病肌肉出血壓迫脊髓的無創(chuàng)檢查方法。Querol等[15]認(rèn)為超聲可用于監(jiān)測(cè)肌肉出血后有無包裹性血腫和新生血管形成，客觀評(píng)估病變進(jìn)展為假性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是病變部位鄰近骨頭時(shí)，更需超聲密切監(jiān)測(cè)隨訪。

2.2 ACS 超聲檢查能較全面地反映血友病患者血腫擴(kuò)散導(dǎo)致骨筋膜室綜合征時(shí)的肌肉缺血、水腫及壞死程度，提示病情嚴(yán)重程度，并可于臨床及時(shí)干預(yù)治療后監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。Abdelhlim等[16]觀察1例合并凝血因子抑制物的血友病A患者發(fā)生ACS的超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者雙上肢前臂明顯腫脹、肌肉出血，但未見明顯局部血腫形成。劉照宏等[17]提出急性前臂ACS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①前臂肌肉大范圍腫脹，肌紋理不清或消失，回聲不均勻，筋膜間隔內(nèi)見積液、血腫；②尺、橈動(dòng)脈頻譜呈雙期單向單相波、單期單向單相波、雙期雙向舒張期全反向波及類靜脈頻譜波；③尺、橈動(dòng)脈中段管腔內(nèi)徑縮小率≥10%；④橈、尺動(dòng)脈阻力指數(shù)≥0.93。梁峭嶸等[18]對(duì)35例高度疑診ACS患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查和小腿前室測(cè)壓，發(fā)現(xiàn)隨著小腿前室壓力增高，脛前動(dòng)脈彩色多普勒血流頻譜形態(tài)逐漸從雙期雙向三相波轉(zhuǎn)換為單期單向單相波，提示脛前動(dòng)脈彩色多普勒血流頻譜形態(tài)對(duì)小腿ACS臨床分期有重要意義。

2.3 假性腫瘤形成 Ying等[19]認(rèn)為超聲診斷血友病假性腫瘤的優(yōu)勢(shì)為簡(jiǎn)單便捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，主要用于隨訪觀察臨床治療后血腫的進(jìn)展或消退情況。Jelbert等[20]認(rèn)為多普勒超聲能提高診斷假性腫瘤的滋養(yǎng)血管血栓形成的效能。

3 展望

隨著技術(shù)的改進(jìn)和推廣，超聲臨床應(yīng)用進(jìn)展迅速，對(duì)于診斷血友病肌肉病變具有較大潛力。超微血流成像技術(shù)能識(shí)別血流和組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的噪聲，從而獲得極低速血流信息[21]；其所具有的空間分辨率高、運(yùn)動(dòng)偽像少及高幀頻成像等優(yōu)點(diǎn)，有利于早期發(fā)現(xiàn)病變中的微血管形成，指導(dǎo)臨床盡早干預(yù)治療，延緩肌肉病變進(jìn)展。CEUS采用微泡為造影劑，可提高組織對(duì)比度，用于評(píng)估組織微循環(huán)灌注[22]。超聲彈性成像技術(shù)通過檢測(cè)剪切波或外力作用下的剪切波速度、楊氏模量值、組織應(yīng)變及應(yīng)變率等參數(shù)來判斷組織硬度，可定量診斷病變。Niitsu等[23]發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像技術(shù)在診斷肌肉病變、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療時(shí)肌肉硬度變化及評(píng)估治療效果等方面具有重要價(jià)值。超聲彈性成像技術(shù)還可通過測(cè)量肌肉硬度評(píng)估肌肉萎縮程度，定量評(píng)估肌肉功能，與肌電圖、運(yùn)動(dòng)分析等臨床傳統(tǒng)方法相結(jié)合，可構(gòu)建和完善個(gè)體化肌肉功能評(píng)估體系，指導(dǎo)臨床康復(fù)治療，提高血友病患者的生活質(zhì)量。目前上述超聲新技術(shù)在血友病肌肉病變?cè)\斷中的研究雖然尚少，卻為超聲診斷血友病肌肉病變提供了方向。

綜上所述，超聲對(duì)診斷血友病肌肉病變、觀察疾病進(jìn)展、指導(dǎo)臨床治療及評(píng)估治療效果具有重要價(jià)值，有助于盡早診斷血友病肌肉病變及指導(dǎo)臨床進(jìn)行干預(yù)治療，從而延緩病情進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。