陳宏?duì)N1 龐國明2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.開封市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 開封 475000

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染、不良生活方式、精神因素等多種致病因子作用于機(jī)體，導(dǎo)致胰島功能減退及胰島素抵抗而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以“高血糖”為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿病一旦控制不好會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致心腦腎眼足等部位的衰竭病變，且難以治愈[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療T2DM主要是采用不同作用機(jī)制的口服降糖藥和胰島素，降糖效果可觀，但會(huì)引起低血糖、胃腸道反應(yīng)等各種副作用，且對(duì)患者自身不適感等癥狀的改善效果欠佳。祖國醫(yī)學(xué)治療T2DM雖降糖力度較緩，但具有作用持久、不易反彈等優(yōu)勢(shì)，在改善不適癥狀方面效果明顯。

龐國明教授為第六批全國老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼，河南省首批名中醫(yī)。從醫(yī)40余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)T2DM發(fā)病的病機(jī)特點(diǎn)及辨證論治有自己的獨(dú)到見解，在臨床中運(yùn)用純中藥治療T2DM，療效肯定。筆者有幸跟師臨證診療，受益匪淺，現(xiàn)將其從濕熱論治T2DM驗(yàn)案1則進(jìn)行整理分析，并從中總結(jié)龐國明教授治療濕熱型的診療思路與經(jīng)驗(yàn)，以供同道參考。

1 驗(yàn)案舉隅

患者王某，男，55歲，2018年5月11日初診?；颊?年前體檢時(shí)查FPG11.5 mmol/L，診為2型糖尿病，遂住院治療(具體用藥不詳)。平素未予重視及規(guī)范治療，血糖未規(guī)范監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)服用天麥消渴片，早晚各2片，二甲雙胍緩釋片0.5 g，早晚各1片，血糖控制欠佳。刻下癥：口干,晨起口苦、口粘，時(shí)有頭部昏蒙，心煩，納呆，食后胃部不適，時(shí)有腹脹，右脅部隱痛不適，雙下肢酸困，無手腳麻木，眠可，大便粘滯不爽，小便黃，夜尿1～2次。舌質(zhì)暗胖，舌尖有紅點(diǎn)，邊有齒痕，苔黃膩，脈沉滑。BMI：22.2 kg/m2。囑其停藥3天后測(cè)胰島功能。5月15日查胰島功能：FPG及餐后1、2、3 hPG分別為8.2、12.6、14.5、11.51 mmol/L，空腹及餐后1、2、3 h胰島素分別為6.3、10.9、12.8、12.9 μIU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分別為91.8、102.6、83、80.5 Pg/mL燙；空腹及餐后1、2、3 h C—肽分別為1.51、2.59、3.65、3.75 ng/mL；胰島素抗體5.6 IU/mL。糖化血紅蛋白(HbA1c)：7.2%；果糖胺(FUN)：2.87 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治宜清熱化濕，升清降濁，和中調(diào)糖。方選連樸飲合四妙散加減。組成：川黃連30 g，姜厚樸10 g，炒梔子10 g，淡豆豉30 g，姜半夏10 g，細(xì)蘆根50 g，石菖蒲6 g，薏苡仁50 g，炒黃柏10 g，川牛膝45 g，升麻片6 g，荷葉10 g，佩蘭10 g，生姜6 g，生甘草3 g。顆粒劑，10劑，水沖服，日1劑，分早晚2次服。

2018年6月5日二診：服藥期間測(cè)FPG 7.0～9.0 mmol/L，2 h PG 8.7～10.0 mmol/L。訴藥后食欲、腹脹、大便粘滯不爽、雙下肢酸困較前改善，余癥及舌脈同前。上方加酒大黃6 g以活血通經(jīng),顆粒劑，10劑。2018年7月13日三診，服藥期間測(cè)FPG 7.0 mmol/L以下，2 h PG 7.3～8.9 mmol/L。大便粘滯不爽、腹脹、雙下肢酸困、頭昏蒙、心煩明顯好轉(zhuǎn)，口干、口黏稍減，右脅部隱痛不適，偶有反酸，納可，飯后脘腹不適，眠欠佳，大便每日1～2次，小便正常，舌質(zhì)暗紅，舌尖有紅點(diǎn)，苔薄黃，邊有齒痕，脈沉滑。上方繼服12劑。2018年8月5日四診，服藥期間測(cè)FPG 7.0～8.0 mmol/L，2 h PG 7.4～9.1 mmol/L?；颊叻此?、腹脹、雙下肢酸困及頭蒙癥狀消失，無心煩，口干、口黏顯著改善，仍有右脅部隱痛不適，舌暗偏紅，苔薄白，脈沉滑。調(diào)整處方如下：首方去荷葉、佩蘭，加蒼術(shù)30 g、柴胡10 g。顆粒劑，12劑，水沖服，日1劑，分早晚溫服。

2018年8月21日五診，服藥期間測(cè)FPG 6.5～7.0 mmol/L左右，2 h PG 7.2～9.0 mmol/L?？诟?、口黏、口苦消失，右脅部隱痛不適明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡稍暗，苔薄白，脈沉。復(fù)查胰功五項(xiàng)結(jié)果回示：FPG及餐后1、2、3 h PG分別為7.8、11、9.6、7.68 mmol/L，空腹及餐后1、2、3 h胰島素分別為7.7、19.1、20.7、9.9 μIU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分別為90.8、101.6、89.7、82.5 Pg/mL；空腹及餐后1、2、3 h C-肽分別為1.61、2.98、3.92、2.7 ng/mL；胰島素抗體5.2 IU/mL；HbA1c：6.3%；FUN：2.27 mmol/L?；颊呶丛V有特殊不適，囑其低鹽低脂糖尿病飲食，適量運(yùn)動(dòng)，定期檢測(cè)血糖。隨訪半年，患者血糖控制可，患者自律性差飲食未控制時(shí)，血糖偶有波動(dòng)。

2 分析

本病屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇,辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。本案患者為中年男性，飲酒史多年，平素嗜食肥甘厚味，正如《醫(yī)門法律·消渴論》載:“肥而且貴，醇酒厚味，孰無限量哉！久之食飲釀成內(nèi)熱，津液干涸，愈清愈渴，其膏粱愈無已，而成中消之病遂成矣?！憋嬍巢还?jié)，嗜食肥甘，肆飲醇酒，致腸胃積熱，脾胃運(yùn)化失權(quán)，水濕停聚，與熱搏結(jié)，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻礙氣機(jī)，氣化不利，轉(zhuǎn)為消渴；又熱灼津液，津液虧虛，轉(zhuǎn)輸不利，亦發(fā)為消渴[2]。濕熱互結(jié)，阻滯中焦，納運(yùn)失健，升降失司，氣機(jī)失于宣展，則見納呆食少，時(shí)有腹脹；土壅則木郁，肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯，故見右脅部隱痛不適；濕熱上蒸于口，則口粘、渴不欲飲；下滯大腸，阻礙氣機(jī)，大腸傳導(dǎo)失司，則大便溏而不爽；濕熱內(nèi)阻，清陽不升，則頭昏蒙不清；濕熱交結(jié)，熱蒸于內(nèi)，濕泛肌膚，阻礙經(jīng)氣，氣化不利，則見下肢酸困無力，小便短黃；舌暗胖，苔黃膩，舌尖有紅點(diǎn)，邊有齒痕，脈沉滑皆為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征象。四診合參，審證求因，斯病乃由濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致。

消渴病之濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，其標(biāo)責(zé)之濕熱之邪，本責(zé)之脾虛不運(yùn)，中焦?jié)駸岵怀?，脾難健運(yùn)，脾不健運(yùn)，濕熱易生。一方面治宜運(yùn)脾化濕，使脾主運(yùn)化升清的功能恢復(fù)正常，全身氣血津液得以正常流通輸布，有利于濕熱之邪的分化排出，并能避免痰濁、瘀血、郁熱等繼發(fā)性致病因素的產(chǎn)生。另一方面針對(duì)己產(chǎn)生的濕熱之邪，采用清熱燥濕利水法，驅(qū)除濕熱以治標(biāo)，又可防其進(jìn)一步遏阻脾氣而影響運(yùn)化。

龐國明教授治療濕熱型糖尿病多從清熱化濕，理氣和中，升清降濁，標(biāo)本兼治入手，選用清熱化濕調(diào)糖飲治療。本方由“連樸飲合四妙散”演變而來，方中黃連清熱燥濕，厚樸行氣化濕，共為君藥。薏苡仁健脾清熱祛濕，《本草正》曰：“薏苡，味甘淡，氣微涼，性微降而滲，故能去濕利水，……以其性涼，故能清熱，止煩渴、上氣”，但其功力甚緩，用為佐使宜倍量；半夏燥濕降逆而和胃，增強(qiáng)君藥化濕和胃止嘔之力，黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，清下焦?jié)駸?，是為臣藥。川牛膝活血通?jīng)，利尿通淋，炒梔子清熱利尿，二藥合用，使?jié)駸釓男”闳ィ瑫r(shí)梔子、淡豆豉二藥合用，可清透胸中郁熱而除煩；蘆根性甘寒質(zhì)輕，清熱和胃，除煩止嘔，生津止渴，行水除濕；荷葉輕清，善利濕升陽，清利頭目；佩蘭芳香化濕，醒脾開胃；生姜可下氣消痰，共為佐藥。升麻升舉清陽，與川牛膝合用一升一降，暢達(dá)氣機(jī)，甘草調(diào)和諸藥是為使藥。諸藥合用，清熱化濕，理氣和中，升清降濁，則濕熱去，脾胃和，清升濁降，血糖自平。

該患者接受純中藥調(diào)糖方案后,停服天麥消渴片、二甲雙胍緩釋片，僅服清熱化濕調(diào)糖飲配合飲食調(diào)控、運(yùn)動(dòng)鍛煉，治療三個(gè)月期間血糖逐步下降，均控制在達(dá)標(biāo)的范圍內(nèi)，偶有波動(dòng)。二診時(shí)，已服湯劑10劑，空腹及餐后兩小時(shí)血糖基本達(dá)標(biāo)，大便粘滯不爽等癥狀有所改善?？紤]患者右脅部隱痛不適，舌質(zhì)暗紅，加酒大黃6g清熱除濕，行瘀通經(jīng)止痛。三診時(shí)頭部昏蒙、大便粘滯、口粘等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。四診時(shí)，患者右脅部隱痛雖減，仍有不適感，提示肝氣不舒，土壅木郁、肝脾不調(diào)，首方去荷葉、佩蘭，加柴胡以增疏肝解郁調(diào)氣之功，臨床遣方當(dāng)究五臟、研五行，指導(dǎo)配伍。五診時(shí)，血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，患者未訴明顯不適，已用藥3個(gè)月，復(fù)查胰島功能，對(duì)比患者兩次胰島功能，胰島素分泌指數(shù)由治療前的26.8升至治療后的35.81[穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法(HOMA)中的HOMA-β公式[3]]，胰島素分泌較前增加，體現(xiàn)了中藥具有一定改善胰島功能的作用，這可能是其有效降糖機(jī)制之一。

3 討論

龐國明教授認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)是T2DM發(fā)病的始動(dòng)因素，土壅木郁是T2DM的重要發(fā)病環(huán)節(jié)。多種因素失衡均易影響中焦脾胃，致脾胃損傷，水濕運(yùn)化失司，濕困中焦，釀生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，土壅木郁，由脾及肝，肝脾失和，肝脾同病，其關(guān)鍵在于脾失升運(yùn)，肝失疏布，肝脾疏運(yùn)功能處在濕熱的“圍困”中。此階段，脾不健運(yùn)水谷以化升水谷之清，肝不助脾疏布谷精以助脾升清，谷精不布、壅滯血中，在臟責(zé)之脾，脾不升清，谷精難布則“糖濁”內(nèi)生。

對(duì)于糖尿病濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，龐國明教授提出以清熱化濕立法。濕與熱結(jié)，如油入面，難分難解，纏綿難愈，法當(dāng)清熱化濕，分離濕熱。濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，常常阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢，則濕熱難分難消，又葉氏《臨證醫(yī)案指南》有云：“脾宜升則健，胃宜降則和”，故分離濕熱，當(dāng)調(diào)脾胃之升降，升清之中稍加降濁之品，降濁之中少佐升清之味，使升降相因，出入相濟(jì)，繼而濕熱祛，氣陰復(fù)、氣機(jī)暢、濁瘀消，故在連樸飲的基礎(chǔ)上，加用川牛膝與升麻之對(duì)藥以升降調(diào)達(dá)氣機(jī)，同時(shí)又有“升谷清、降糖濁”的作用。遂在多年的臨證譴方中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，自擬連樸飲合四妙散化裁而來的“清熱化濕調(diào)糖飲”，同時(shí)根據(jù)濕與熱孰輕孰重來調(diào)節(jié)黃連和蒼術(shù)的用量，若濕重于熱，增加蒼術(shù)等燥濕利水藥的用量，若熱重于濕，增加黃連等清熱藥的用量，若濕熱并重，則黃連與蒼術(shù)等量。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃首當(dāng)其沖，中土被困，土壅則木郁，脾肝失和，肝脾同病，故龐國明教授在清熱化濕、理氣和中之余，常加柴胡、香附等增疏肝解郁調(diào)氣之功，以“達(dá)木疏土”，調(diào)而和之，調(diào)而控之。