肖玉青

（1．福建商學(xué)院會計(jì)系，福建福州，350012；2．福建商學(xué)院財(cái)會智能與服務(wù)中心，福建福州，350012）

黨的“十九大”報(bào)告中做出“堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)”“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”等新部署，把健康扶貧擺在更加突出的位置。健康貧困是指居民喪失參與健康保障的機(jī)會，獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力被剝奪，導(dǎo)致其健康水平低下，進(jìn)而引發(fā)收入減少、貧困加劇。健康扶貧則是在普惠基礎(chǔ)上，針對弱勢群體，通過采取有效的措施，提升貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康保障，全面提升貧困人口的健康水平，防止因病致貧、因病返貧的情況發(fā)生。目前，我國的健康扶貧工作取得了顯著的成效，但在推進(jìn)過程中仍存在政策不夠完善的情況，需要及時調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)“到2020年所有農(nóng)村貧困人口實(shí)現(xiàn)脫貧、832個貧困縣摘帽、解決區(qū)域性整體貧困”的目標(biāo)。

一、政策現(xiàn)狀評述

自2015年3月國家制定“健康扶貧行動”工作方案，2016年1月實(shí)施健康扶貧工程以來，各級政府制定各種配套的政策措施，主要包括救治政策、公共衛(wèi)生體系政策、基層醫(yī)療救治能力提升政策、醫(yī)療保障制度以及行政管理制度等五類政策?；谘芯啃枰?，將救治政策、公共衛(wèi)生體系政策、基層醫(yī)療救治能力提升政策、行政管理制度等主要由衛(wèi)生健康管理部門制定的具體的醫(yī)療衛(wèi)生方面的扶貧政策稱為“業(yè)務(wù)政策”，將由社會保障部門以及財(cái)政部門制定的健康扶貧對象的醫(yī)療保障政策稱為“保障政策”。從全國范圍來看，業(yè)務(wù)政策方面各?。ㄊ校┹^為統(tǒng)一，而最為核心保障政策則全國各地卻不盡相同。

（一）較為統(tǒng)一的國家健康扶貧業(yè)務(wù)政策

國家健康扶貧業(yè)務(wù)政策主要有救治政策、公共衛(wèi)生體系政策以及基層醫(yī)療救治能力提升政策等。具體的主要相關(guān)政策內(nèi)容如表1所示：

表1 國家健康扶貧業(yè)務(wù)政策

此外，各級政府還加強(qiáng)健康扶貧工作的行政管理，建立了健康扶貧信息動態(tài)管理、工作考核督查、績效評價(jià)等制度。

（二）差異化的醫(yī)療保障政策

由于在確立醫(yī)療保障政策時，需綜合考慮到各級政府的財(cái)力水平、已有的醫(yī)保基金運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)狀況以及與現(xiàn)有保障政策的銜接等現(xiàn)實(shí)因素，各省市健康扶貧醫(yī)療保障政策呈現(xiàn)較大的差異性。目前主要有基本醫(yī)保傾斜、醫(yī)療救助、政府財(cái)政兜底以及補(bǔ)充保險(xiǎn)等四種模式。[1]醫(yī)療保障政策四種模式具體做法如表2所示：

表2 健康扶貧醫(yī)療保障政策不同模式對比

（三）我國現(xiàn)有健康扶貧政策實(shí)施存在的問題

健康扶貧政策的全面實(shí)施，推動了貧困群眾健康問題的解決。貧困人口醫(yī)療保障水平明顯提高，貧困大病和慢性病患者得到有效救治，貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升，貧困地區(qū)公共衛(wèi)生和疾病防控工作不斷加強(qiáng)。然而，在中央及各地組織的專項(xiàng)督查中，依然發(fā)現(xiàn)健康扶貧政策實(shí)施的成效和問題并存。

1.健康扶貧政策在推進(jìn)的過程中，各地工作進(jìn)度不平衡。啟動早、推進(jìn)力度大的地區(qū)，健康扶貧工作機(jī)制建設(shè)較為健全，政策措施相對到位；而啟動慢、組織推進(jìn)不力的地區(qū)，工作較為松散，政策措施針對性稍弱。[2]部分地區(qū)健康扶貧政策的落實(shí)上依然存在“最后一公里”的問題。

2.健康扶貧政策不夠精準(zhǔn)的問題仍然較為突出。首先，關(guān)于確定健康扶貧對象的有關(guān)政策尚未統(tǒng)一。建檔立卡貧困人口和農(nóng)村低保對象存在交叉重合，部分地區(qū)出現(xiàn)建檔立卡貧困人口個人繳費(fèi)未享受到財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療救助的情況。其次，疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)不平衡問題。健康扶貧的病種設(shè)置上還存在較大的局限性，需要科學(xué)規(guī)劃；大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然較重，難以實(shí)現(xiàn)兜底保障。最后，健康扶貧資金使用效率有待進(jìn)一步提高，先診療后付費(fèi)和“一站式”結(jié)算服務(wù)尚未全面落實(shí)。

3.與發(fā)達(dá)國家對比，我國缺乏統(tǒng)一的貧困人口醫(yī)療保障制度。發(fā)達(dá)國家均陸續(xù)建立了較為穩(wěn)定的針對貧困人口的醫(yī)療救助制度或保障制度。如英國為了保障弱勢群體，減少社會因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，建立了國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NHS）；澳大利亞設(shè)立藥品補(bǔ)貼計(jì)劃安全網(wǎng)和醫(yī)療照顧安全網(wǎng)，對弱勢人群實(shí)施幫扶，避免國民出現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出；德國作為典型的社會醫(yī)療保險(xiǎn)國家，要求疾病基金在低收入者接受醫(yī)療服務(wù)時，設(shè)立自付費(fèi)用的最高限額或?yàn)榈褪杖肴巳好獬愿顿M(fèi)用；新加坡則是采用醫(yī)療儲蓄保險(xiǎn)基金對困難人群實(shí)施幫扶。然而，我國在對貧困人口的醫(yī)療保障政策方面各地卻存在很大的差異，沒有統(tǒng)一的保障制度。

三、健康扶貧政策評價(jià)方案設(shè)計(jì)

為確保健康扶貧目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，各級政府迫切需要對現(xiàn)有政策進(jìn)行更加系統(tǒng)的評價(jià)分析，以便于采取有效的改進(jìn)措施。

（一）政策目標(biāo)

政策評價(jià)首先應(yīng)明確政策目標(biāo)。我國各項(xiàng)健康扶貧政策總體上可以分為以下兩方面目標(biāo)：

一是中期的扶貧目標(biāo)。圍繞中央“到2020年所有農(nóng)村貧困人口實(shí)現(xiàn)脫貧、832個貧困縣摘帽、解決區(qū)域性整體貧困”的扶貧總目標(biāo)，進(jìn)行健康領(lǐng)域的行業(yè)扶貧，阻斷因病致貧、因病返貧的發(fā)生鏈條，以實(shí)現(xiàn)打贏整體脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的總目標(biāo)。

二是長期的“健康中國”目標(biāo)。該目標(biāo)主要是努力為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要，推進(jìn)健康中國的戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與健康扶貧政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)互相影響，密不可分。如果健康扶貧的政策目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)，那么健康中國的長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略目標(biāo)也無法實(shí)現(xiàn)。在2020年扶貧攻堅(jiān)階段性目標(biāo)完成后，我國的健康扶貧政策目標(biāo)更應(yīng)該考慮其政策的持續(xù)性效果，避免出現(xiàn)貧困人口再次因病返貧或非貧困人群因病致貧的情況。

（二）健康扶貧政策評價(jià)的基本流程

健康扶貧政策評價(jià)過程主要包括兩個方面，一方面是全面梳理國家及地方的梳理健康扶貧政策，對其進(jìn)行分類研究；另一方面是選取較為恰當(dāng)?shù)墓舱咴u價(jià)技術(shù)，確定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)維度。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建健康扶貧政策評價(jià)指標(biāo)體系，開展評價(jià)與分析，并提出政策優(yōu)化路徑和建議。健康扶貧政策評價(jià)的基本流程如圖1所示：

圖1 健康扶貧政策評價(jià)的基本流程

（三）政策評價(jià)預(yù)計(jì)產(chǎn)出

1.通過需方評估，精準(zhǔn)挖掘建檔立卡貧困戶健康扶貧的需求，包括病種、費(fèi)用負(fù)擔(dān)、就醫(yī)便利性、健康素養(yǎng)提升等，斬?cái)唷耙虿地殹钡逆湕l，[3]為提升扶貧對象政策獲得感提供參考。

2.通過供方評估，對醫(yī)療、公共衛(wèi)生、醫(yī)保三大體系滿足需方需求進(jìn)行剖析，進(jìn)行供給側(cè)的調(diào)結(jié)構(gòu)、補(bǔ)短板，實(shí)現(xiàn)健康扶貧的政策目標(biāo)。

3.通過分析建檔立卡貧困戶相關(guān)的醫(yī)保基金統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對健康扶貧的病種篩選、報(bào)銷額度確立等政策調(diào)整進(jìn)行更加科學(xué)的論證，提高健康扶貧政策的公平性、契合度，進(jìn)而提升扶貧政策的效率、效果和效益。

（四）健康扶貧政策評價(jià)方案構(gòu)建的關(guān)鍵問題

1.評價(jià)理念。健康扶貧政策作為公共政策的一種，其政策效果評價(jià)需要體現(xiàn)公共價(jià)值理念。在實(shí)踐中，政策供給與需求難以對接，導(dǎo)致評價(jià)結(jié)果偏離現(xiàn)實(shí)情況，高績效與低滿意度并存。[4]因此，在設(shè)計(jì)績效評估指標(biāo)體系時要有反映貧困戶實(shí)際需求的指標(biāo)，并將最能反映貧困戶需求的指標(biāo)完成情況作為政策效果評價(jià)的重要依據(jù)。對供需雙方均需進(jìn)行健康扶貧政策效果評價(jià)，以需方的“需求”為導(dǎo)向，對供給側(cè)的資源配置進(jìn)行評價(jià)，找準(zhǔn)精準(zhǔn)健康扶貧的供需“契合點(diǎn)”，使健康扶貧政策更加符合需方的需求，更加有利于供方的資源整合，并達(dá)到形成政策合力的目標(biāo)。

2.評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。威廉·N·鄧恩提出政策評價(jià)的核心問題是評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的選擇，并將評估標(biāo)準(zhǔn)分為效果、效率、充足性、公平性、回應(yīng)性和適宜性六類。[5]國內(nèi)學(xué)者基于結(jié)果有效性原則對政策評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分類：錢再見將政策評估標(biāo)準(zhǔn)分為政策投入、政策效益、政策效率、公平、政策回應(yīng)度；王永生認(rèn)為政策評估僅以政策輸出為標(biāo)準(zhǔn)是不夠的，更重要的是政策效果，即政策預(yù)定目標(biāo)的完成程度、政策的非預(yù)期影響、與政府行為相關(guān)的各種環(huán)境變化以及投入政策的成本等。[6]可見，國內(nèi)外公共政策評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)論有較多的共識，均關(guān)注了效果、效率、回應(yīng)、公平等標(biāo)準(zhǔn)。然而，各學(xué)者的政策評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也有一定的差異，如有的關(guān)注政策產(chǎn)出的時效性，有的關(guān)注政策投入，有的則側(cè)重政策實(shí)施的預(yù)期目標(biāo)符合度。由于公共政策涵蓋社會公共事務(wù)的方方面面，行業(yè)多元化，政策多樣化，沒有一套標(biāo)準(zhǔn)能夠普適于所有政策評價(jià)。在健康扶貧政策中需進(jìn)行大量的資金投入，因此政府非常重視效益標(biāo)準(zhǔn)。健康扶貧公共政策除了共性的效果、效率、公平、回應(yīng)性等評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)外，還需結(jié)合其獨(dú)特性選取評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。健康扶貧政策需要供方政策能夠切實(shí)滿足扶貧對象的需求才能體現(xiàn)政策目標(biāo)，因此契合度是政策評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。綜上，健康扶貧政策評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)為效果、效益、效率、公平性、回應(yīng)性、契合性（簡稱“三效三性”）。

3.評價(jià)維度。評估指標(biāo)體系是立體的、多維的，而不是平面的、一維的。在構(gòu)建評估指標(biāo)體系的過程中，要注意維度確定的依據(jù)，做好維度層級劃分，只有這樣才能進(jìn)一步合理地確定評估指標(biāo)。供方政策制定主體制定的健康扶貧政策決定了整個健康扶貧的政策效果，因此在對健康扶貧政策體系進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上，圍繞設(shè)計(jì)醫(yī)療衛(wèi)生、公共衛(wèi)生以及醫(yī)療保障三個維度進(jìn)行評價(jià)。[7]

（五）健康扶貧政策評價(jià)指標(biāo)體系

1.健康扶貧政策效果評價(jià)指標(biāo)框架設(shè)計(jì)。經(jīng)調(diào)查訪談福建省衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)處、疾病預(yù)防控制處、基層衛(wèi)生處、醫(yī)政處、省醫(yī)保辦結(jié)算中心等，初步建立了健康扶貧政策效果評價(jià)指標(biāo)框架?？蚣軓墓┓?、需方兩個角度，結(jié)合健康扶貧體系的三個維度，應(yīng)用政策評價(jià)的六個評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對建檔立卡貧困戶在健康保障政策、公共衛(wèi)生政策、醫(yī)療救治政策的效果、效率、效益、公平性、契合度以及回應(yīng)性進(jìn)行全面評價(jià)。供需方評價(jià)指標(biāo)簡表，如表3、表4所示。

2.指標(biāo)賦值。指標(biāo)體系的權(quán)重確定是評估健康專項(xiàng)扶貧政策效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；诮】捣鲐毠ぷ鞯膶?shí)踐性與復(fù)雜性，選取約20位長期從事健康扶貧工作的基層管理、醫(yī)務(wù)、疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生計(jì)生行政主管人員組成專家團(tuán)隊(duì)，根據(jù)設(shè)計(jì)指標(biāo)間的兩兩比較組成若干個矩陣，運(yùn)用YAAHP層次分析法軟件進(jìn)行運(yùn)算，并最終取所有專家所填矩陣的幾何平均值作為最終權(quán)重的判斷。

3.滿意度分析。滿意度指標(biāo)是需方評價(jià)的重要指標(biāo)。在健康扶貧對象庫中隨機(jī)選取1000戶對健康扶貧政策進(jìn)行知曉率、滿意度等進(jìn)行調(diào)查。問卷結(jié)構(gòu)效度KMO檢驗(yàn)值、P值均需達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性，信度檢驗(yàn)α值需具有較高信度。

4.比較不同健康扶貧醫(yī)療保障模式的政策效果。對上文所述基本醫(yī)保傾斜模式、醫(yī)療救助模式、政府財(cái)政兜底保障模式以及商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)模式等四種健康扶貧醫(yī)療保障模式進(jìn)行橫向比較分析，重點(diǎn)對該維度指標(biāo)體系中的政策效率、效果、回應(yīng)性、公平性指標(biāo)進(jìn)行剖析。

表3 健康扶貧政策效果評價(jià)指標(biāo)（供方）

續(xù)表：

表4 健康扶貧政策效果評價(jià)指標(biāo)（需方）

（六）評價(jià)結(jié)果應(yīng)用需注意的問題

不同層面政策調(diào)整應(yīng)有不同的側(cè)重。頂層設(shè)計(jì)層應(yīng)體現(xiàn)“五個更加突出”原則，即：更加突出精準(zhǔn)、更加突出產(chǎn)業(yè)發(fā)展、更加突出醫(yī)療減負(fù)、更加突出扶貧資金項(xiàng)目管理、更加突出穩(wěn)定脫貧。執(zhí)行層應(yīng)狠抓信息填報(bào)的準(zhǔn)確性，加大扶貧政策的宣傳頻度，加強(qiáng)部門協(xié)作聯(lián)動的順暢性等。

四、結(jié)語

在政府部門已有的健康扶貧日常督查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步運(yùn)用政策評價(jià)分析技術(shù)能夠幫助各級政府系統(tǒng)、精準(zhǔn)、量化地對政策運(yùn)行中存在的問題進(jìn)行診斷，為政策后續(xù)的調(diào)整找準(zhǔn)方向及實(shí)現(xiàn)的路徑，以便迅速采取更加有效的政策改進(jìn)措施，為政策制定者打贏健康扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)提供技術(shù)支持。從長遠(yuǎn)來看，政府部門還需關(guān)注健康扶貧目標(biāo)實(shí)現(xiàn)后可能依然存在居民因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。我國還需持續(xù)的開展健康政策評價(jià)，不斷完善弱勢群體醫(yī)療保障政策，才能為全民提供有力的可持續(xù)性的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略目標(biāo)。