王昕 趙曉虹 巫浣玲 大連市兒童醫(yī)院 （遼寧 大連 116000）

內(nèi)容提要： 綜述引起PICC導(dǎo)管異位的相關(guān)因素，通過(guò)置管前的宣教、對(duì)患者的評(píng)估、選擇合適的血管及體位、準(zhǔn)確測(cè)量置管長(zhǎng)度、提高操作者的技術(shù)水平及應(yīng)急處理能力，以減少PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生率，提高置管的成功率。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）于上世紀(jì)90年代傳入我國(guó)，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、減少患者反復(fù)靜脈穿刺以及提高醫(yī)務(wù)人員工作效率等優(yōu)點(diǎn)，而在臨床上廣泛應(yīng)用。尤其是腫瘤患者及術(shù)后需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，因其化療周期或輸液時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)經(jīng)外周靜脈穿刺可能引起機(jī)械性靜脈炎，外周靜脈輸入化療藥物及靜脈營(yíng)養(yǎng)液可引起化學(xué)性靜脈炎和藥液外滲而導(dǎo)致的局部皮膚壞死。因此，PICC置管技術(shù)的發(fā)展為這類患者提供了一條安全、可持續(xù)進(jìn)行靜脈給藥的通路，保證了患者治療的順利進(jìn)行。在置管過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題及并發(fā)癥，其中導(dǎo)管異位是常見(jiàn)的問(wèn)題之一。PICC導(dǎo)管異位至其他靜脈可引起靜脈炎、肢體腫脹、導(dǎo)管堵塞、纖維蛋白鞘的形成、血栓及靜脈穿孔，異位至右心房可以引起胸悶、心悸、心率失?；蛐陌钊炔l(fā)癥。不僅增加了患者的痛苦同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將PICC導(dǎo)管異位的相關(guān)因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述。

1.PICC導(dǎo)管異位的概念及判定

美國(guó)國(guó)家食品和藥品管理局推薦：PICC導(dǎo)管尖端理想的位置在上腔靜脈，又以上腔靜脈的下1/3處，臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳[1]。PICC導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈內(nèi)，是置管過(guò)程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥。美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（INS）2016版的實(shí)踐指南中指出[2]，導(dǎo)管異位分為原發(fā)異位和繼發(fā)異位。原發(fā)異位發(fā)生在置管過(guò)程中，容易發(fā)生異位的靜脈包括頸內(nèi)靜脈、無(wú)名靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、腋靜脈（返折）、胸廓內(nèi)靜脈及右心房；繼發(fā)異位通常在留置導(dǎo)管期間，與胸腔壓力增大、充血性心力衰竭的發(fā)生、上肢及頸部的運(yùn)動(dòng)、正壓通氣、高壓注射及維護(hù)不當(dāng)有關(guān)，容易發(fā)生異位的靜脈包括頸內(nèi)靜脈、無(wú)名靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、腋靜脈（返折）及右心房。暴彩霞等[3]通過(guò)研究認(rèn)為在咳嗽末期觀察液體滴速變化判斷導(dǎo)管尖端位置的方法更為準(zhǔn)確。但是從安全性還有準(zhǔn)確性來(lái)說(shuō)目前臨床上還是以置管后X線拍片作為確定PICC導(dǎo)管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.PICC導(dǎo)管異位的原因

2.1 置管前的宣教不到位

置管前的宣教做得不夠完善，造成患者過(guò)度緊張及焦慮，以致術(shù)中不能很好的配合置管，發(fā)生送管困難而導(dǎo)致導(dǎo)管異位的發(fā)生。

2.2 對(duì)患者的評(píng)估不全面

在術(shù)前沒(méi)有對(duì)患者的基本情況及病情進(jìn)行全面的評(píng)估，如腫瘤壓迫血管導(dǎo)致導(dǎo)管不能正常通過(guò)而引起異位。

2.3 沒(méi)有選擇合適的血管

在置管前對(duì)患者的血管評(píng)估不到位，對(duì)血管潛在的病變判斷不足。

2.4 患者體位擺放不當(dāng)

由于患者的文化水平差異，如不能正確理解指令或疾病因素，如氣管插管，在置管過(guò)程中偏頭不到位或不能偏頭。

2.5 測(cè)量置管長(zhǎng)度存在誤差

選取的測(cè)量方法不正確，患者個(gè)體差異造成無(wú)法清晰辨別骨性標(biāo)志。

2.6 置管者的操作技術(shù)不熟練及應(yīng)急處理能力不足

在置管過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)不能查找原因并及時(shí)處理，缺乏應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的能力。

3.PICC導(dǎo)管異位的預(yù)防措施

3.1 重視對(duì)患者的健康宣教，讓其了解置入PICC導(dǎo)管的意義及其重要性。無(wú)論在置管過(guò)程中還是在導(dǎo)管留置期間，都需要護(hù)士與患者共同參與其中，因此提高患者的依從性尤為重要。

3.1.1 置管前注重于患者的心理護(hù)理。幫助患者建立自信心，向患者闡述PICC導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)，使其認(rèn)同置管這項(xiàng)操作。同時(shí)向患者簡(jiǎn)述操作流程及大概時(shí)間、置管過(guò)程中的注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的問(wèn)題，消除患者緊張焦慮的心情以取得患者的配合，保證置管的順利進(jìn)行。

3.1.2 導(dǎo)管留置期間的宣教。提醒患者在日常生活中的注意事項(xiàng),如睡覺(jué)時(shí)不能壓置管側(cè)肢體、不能提2.5kg以上的重物、不能用力做揮臂及甩臂運(yùn)動(dòng)、洗澡時(shí)防止進(jìn)水等。告知患者導(dǎo)管定期維護(hù)沖管的重要性，以減少異位的發(fā)生。

3.2 置管前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估

在置管操作前必須詳細(xì)了解患者的基本情況、既往病史及現(xiàn)病史。以下幾種情況均可能導(dǎo)致PICC導(dǎo)管異位：兩側(cè)肢體既往燒傷外傷骨折史；腫瘤位于頸部或壓迫縱膈；嚴(yán)重的胸腹水；腋下、鎖骨下及頸部存在腫大的淋巴結(jié)；體內(nèi)安裝心臟起搏器或輸液港的患者；乳腺癌患者的患側(cè)肢體。充分了解患者的基本情況及病史才能保證置管的成功率，避免因?qū)Ч墚愇欢喂埽o患者造成巨大的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 選擇合適的靜脈

置管前對(duì)血管的評(píng)估和選擇至關(guān)重要。PICC穿刺常用靜脈為貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈，都是經(jīng)鎖骨下靜脈匯流入無(wú)名靜脈，其與頸內(nèi)靜脈匯合處稱為靜脈角，左側(cè)為81.5?，右側(cè)為79.4?[4]。有研究表明，左上肢置管異位率為36.10%，右上肢為29.30%，左上肢明顯高于右上肢；雙上肢不同靜脈異位率為：貴要靜脈5.00%，肘正中靜脈11.33%，頭靜脈49.38%。頭靜脈因管腔由下而上逐漸變細(xì)，分支多，靜脈瓣相對(duì)多所以異位率高于其他靜脈。由此可見(jiàn)PICC置管應(yīng)首選右側(cè)上肢，靜脈首選貴要靜脈[5]。

3.4 采取正確的置管體位

根據(jù)置管需要、置管部位以及患者病情采取合適的置管體位，目前可采取仰臥位、半臥位和半坐臥位等體位。兒童置管過(guò)程中，因患兒劇烈哭鬧加之患兒頸部軟組織豐富，頸內(nèi)靜脈位于組織深處，其入口不易被阻斷也是導(dǎo)致異位至頸內(nèi)靜脈的原因[6]。

3.5 準(zhǔn)確測(cè)量置管長(zhǎng)度

對(duì)于肥胖、骨性標(biāo)志不明顯的患者，傳統(tǒng)的“L”形測(cè)量誤差較大。而“一”字直線測(cè)量，避免轉(zhuǎn)彎；測(cè)量工作一步準(zhǔn)確到位，簡(jiǎn)化測(cè)量步驟和節(jié)省測(cè)量時(shí)間，提高了置管效率，患者暴露少，方便護(hù)士操作[7]。

3.6 提高置管者的實(shí)際操作水平及應(yīng)急能力

首先PICC置管應(yīng)由經(jīng)過(guò)PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及其以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員完成。孫文彥等[8]通過(guò)對(duì)2580例疑難重癥患者的PICC置入提出建立血管分級(jí)的改進(jìn)方法，根據(jù)不同的血管分級(jí)結(jié)果，由不同級(jí)別的護(hù)士進(jìn)行操作，以提高置管成功率。在置管過(guò)程中遇到異位時(shí)冷靜處理，切忌慌亂與緊張。因?yàn)榛颊咭坏┛吹街霉苷叩幕艁y，會(huì)造成患者的緊張與不安定，更不利于問(wèn)題的解決。

4.總結(jié)

導(dǎo)管異位是PICC置管過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，是不可避免的，因此置管前需要加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，詳細(xì)講解置管過(guò)程及注意事項(xiàng)，取得患者的理解和配合。護(hù)理人員在置管前應(yīng)準(zhǔn)確的評(píng)估患者、測(cè)量長(zhǎng)度及協(xié)助擺放正確體位，以嫻熟的穿刺技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)以減少異位的發(fā)生。