陳 瑩， 張海芹， 王志榮， 熊 杰， 陳巍文， 許樹長(zhǎng)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200065

病例1患者，男，55歲，因“發(fā)現(xiàn)賁門糜爛半月余”入院?；颊哂诎朐掠嗲爸廖以后w檢行胃鏡檢查示：慢性淺表-萎縮性胃竇炎。病理結(jié)果提示：“胃竇”：慢性萎縮性胃炎，急性活動(dòng)；“賁門”：中度慢性非萎縮性胃炎，急性活動(dòng)，局部淺表腺體高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。平素體健，否認(rèn)腫瘤家族史，1年前曾行胃鏡檢查提示慢性萎縮性胃竇炎。入院查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化：白蛋白：39.7 g/L(40～55 g/L)，高密度脂蛋白膽固醇：0.83 mmol/L(>1.04 mmol/L)，尿酸：449 μmol/L(208～428 μmol/L)。胃泌素：57.54 ng/L(25～100 ng/L)。腫瘤標(biāo)記物：神經(jīng)元特異烯醇酶：19.05 ng/ml(15.7～17 ng/ml)。血常規(guī)、血糖、血凝常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、甲狀腺功能、尿糞常規(guī)未見異常。上腹部增強(qiáng)CT：肝左外葉囊腫、腹主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈硬化。胸部CT：兩肺下葉胸膜下少許滲出性改變，兩肺上葉小結(jié)節(jié)、肺大泡、主動(dòng)脈硬化。心電圖：正常心電圖。2018年11月9日胃鏡：慢性淺表-萎縮性胃竇炎，賁門Ⅱc型病變，大小約0.8 cm×0.6 cm，NBI放大見DL(+)，IMVP(+)，IMSP(+)(見圖1)。13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。后患者于2019年11月10日行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)(見圖2)。術(shù)后予以禁食、泮托拉唑抑酸、卡絡(luò)磺止血、補(bǔ)液支持治療后出院。病理結(jié)果：賁門糜爛：胃黏膜腺體高級(jí)別上皮內(nèi)瘤，淺表平坦型，病灶直徑約0.8 cm，位于黏膜內(nèi)，切緣凈。

病例2患者，女，65歲，因“骨質(zhì)疏松癥”入院。既往有慢性乙肝病史。否認(rèn)腫瘤家族史。入院查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、糞常規(guī)、肝腎功能、血糖、心肌酶譜未見異常，血脂總膽固醇：5.93 mmol/L；甘油三酯：2.59 mmol/L；腫瘤標(biāo)記物正常；上腹部CT：肝臟多發(fā)囊腫、副脾、胃竇部胃壁稍增厚。無(wú)痛腸鏡：結(jié)腸炎結(jié)腸息肉冷切除術(shù)。胃鏡示胃體前壁可見一大小約1.5 cm×2.5 cm的平坦型病變，邊界清晰，部分病變黏膜蒼白，NBI放大見DL(+)，邊緣處腺管消失，血管擴(kuò)張、增粗，中心處見不規(guī)則腺管，部分腺管融合，可見白色不透明物質(zhì)(WOS)(見圖3)。胃體病理：腺癌。13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。后患者出院，并行殺菌治療，于外院行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理為：腺癌Ⅱ～Ⅲ級(jí)(表淺凹陷型最大徑1.2 cm)，侵犯黏膜肌層，脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)束未見侵犯。切緣、淋巴結(jié)均為陰性。

圖2術(shù)中圖片A：ESD術(shù)后創(chuàng)面；B：切除的病灶呈平坦凹陷糜爛，大小約0.6 cm×0.8 cm

Fig2TheESDpicturesA: postoperative wound; B: the removal was flat and concave, sized by 0.6 cm×0.8 cm

病例3患者，女，62歲，因其母親發(fā)現(xiàn)胃癌，本人體檢發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽(yáng)性擬于我院門診行胃鏡檢查。既往甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓病病史，平素規(guī)律服藥。查體未見明顯異常。2018年7月于我院行胃鏡檢查示：胃竇小彎側(cè)一平坦隆起型病變，大小約1.2 cm×2.0 cm，NBI放大見病變邊界清晰，DL(+)，可見病變區(qū)腺管消失，血管擴(kuò)張、增粗(見圖4)。病理提示胃竇部分腺體腺瘤樣增生伴上皮輕度不典型增生，部分腺體腸化。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝、丙肝：陰性(-)。肝功能、凝血常規(guī)、血常規(guī)、心肌酶正常，糖化白蛋白正常，神經(jīng)元特異烯醇酶：20.99 ng/ml(15.7～17 ng/ml)。上腹部增強(qiáng)CT示膽囊結(jié)石，膽囊炎。胸部CT示左肺上葉小結(jié)節(jié)灶；后患者進(jìn)一步行ESD，術(shù)后病理示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(原位癌)，切緣未見腫瘤細(xì)胞。

圖3胃鏡圖片A：白光下前壁近胃竇可見一大小約1.5 cm×2.5 cm平坦型病變，邊界清晰，病變局部蒼白；B：ME-NBI見病變DL(+)，邊緣處腺管消失，血管擴(kuò)張、增粗，中心處見不規(guī)則腺管，部分腺管融合，可見WOS

Fig3EndoscopepicturesA: there was a sized 1.5 cm×2.5 cm flat lesion, with an obvious boundary and paleness in part; B: the lesion in ME-NBI had demarcation line, with crypt absence, microvascular dilatation and augmentation around the border. Irregular crypt even part of which fused and WOS could be found in the cen-ter of the lesion

圖4 胃鏡圖片 A：白光下胃竇小彎側(cè)可見一大小約1.2 cm×2.0 cm隆起樣病變，中心稍凹陷；B～D：ME-NBI，可見中心區(qū)DL(+)，腺管擴(kuò)張，大小不一，血管增粗，口徑不一Fig 4 Endoscope pictures A: there was a sized 1.0 cm×1.2 cm apophysis lesion, with slightly concave in the center; B-D: with DL, the central area in ME-NBI had crypt dilatation with uneven size and blood vessels augmentation with different diameters

討論胃癌是影響人類健康的主要惡性腫瘤之一。2015年我國(guó)惡性腫瘤中胃癌發(fā)病率排列第2位，病死率排列第3位[1-2]，給社會(huì)帶來(lái)了巨大而沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期胃癌的5年生存率(> 90%)遠(yuǎn)高于進(jìn)展期胃癌(30%)，早期發(fā)現(xiàn)胃癌對(duì)于提高患者生存率、生存質(zhì)量及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要[3-5]。目前，胃鏡是篩查早期胃癌最有效的手段之一。電子胃鏡檢查對(duì)絕大部分胃疾病能做出正確的診斷，但對(duì)于一些微細(xì)的病變?nèi)圆灰撞煊X，容易造成漏診[6]。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化系統(tǒng)腫瘤的準(zhǔn)確診斷得到了提高。窄帶成像技術(shù)(narrow-band endoscopy，NBI)通過(guò)不同波長(zhǎng)的窄帶光波增加了黏膜上皮和黏膜下血管模式的對(duì)比度和清晰度，與放大胃鏡(magnifying endoscopy，ME)結(jié)合可以清楚地顯示黏膜表面微血管(microvascular，MV)和微腺管(microstructure，MS)結(jié)構(gòu)形態(tài)，有利于判斷病變性質(zhì)[7-9]。近年的研究認(rèn)為，黏膜發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，黏膜表面形態(tài)會(huì)發(fā)生變化，黏膜腺管開口形態(tài)紊亂不規(guī)則或消失、微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失是早期胃癌在ME-NBI下最為特征性的改變[10]。有研究表明，ME-NBI對(duì)診斷早期胃癌的精確度、敏感度和特異度均高于普通白光胃鏡[11]，靶向活檢病理結(jié)果也顯著優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡，可為內(nèi)鏡切除治療提供更好的依據(jù)[12]。ME-NBI還有助于內(nèi)鏡下對(duì)病變良惡性的判斷，對(duì)內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)欠缺的內(nèi)鏡醫(yī)師也有幫助，經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)后即可進(jìn)行一般病例的判斷[13]。雖然NBI放大內(nèi)鏡對(duì)病變的發(fā)現(xiàn)及性質(zhì)的判斷有非常好的作用，但對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)師來(lái)講，普通白光下發(fā)現(xiàn)病變，才是能夠有效提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)的最重要的第一步。

本病例報(bào)道中的病例1，1年前雖行胃鏡檢查，但未發(fā)現(xiàn)賁門處黏膜異常。此次胃鏡檢查倒鏡觀察該病變位于賁門近鏡身處，位置隱匿，白光下病變平坦，表面略凹陷，充血，呈炎癥樣改變，對(duì)于此類病變極易漏診，但結(jié)合其正鏡觀察，可見正鏡時(shí)病變表現(xiàn)更明顯，表面薄苔附著，因此，對(duì)于內(nèi)鏡白光下高度可疑病灶，操作者應(yīng)從不同角度進(jìn)行觀察判斷。對(duì)于白光內(nèi)鏡表現(xiàn)不明顯的病變，我們可以進(jìn)一步進(jìn)行NBI或內(nèi)鏡下噴灑色素檢查。本文病例3患者，在白光內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)下胃竇小彎側(cè)病變，通過(guò)NBI及靛胭脂染色，可清晰顯示出病變的形態(tài)及邊界，進(jìn)一步應(yīng)用ME-NBI精確觀察，并指導(dǎo)精確活檢，提高檢出率。

對(duì)于早期胃癌的內(nèi)鏡下治療，日本早期胃癌的ESD/內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)指南指出早期胃癌的內(nèi)鏡下治療絕對(duì)適應(yīng)證：直徑<20 mm的分化型黏膜內(nèi)癌，不伴潰瘍，且脈管(血管、淋巴管)浸潤(rùn)陰性。擴(kuò)大適應(yīng)證：前提為脈管浸潤(rùn)陰性：(1)直徑≥20 mm的不伴潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；(2)直徑<30 mm的伴有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；(3)直徑<20 mm的不伴有潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌[14]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤性質(zhì)、浸潤(rùn)深度直接影響后續(xù)治療方案的選擇。報(bào)道中病例遵照指南，2例患者選擇了ESD術(shù)治療，1例患者選擇了外科手術(shù)治療，手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)了手術(shù)方法的正確選擇。

因此，在對(duì)患者開展常規(guī)白光胃鏡檢查過(guò)程中應(yīng)該確保認(rèn)真和仔細(xì)觀察，如果檢查出可疑的病變，有條件應(yīng)及早行ME-NBI精確檢查。ME-NBI技術(shù)作為一種新技術(shù)，其在消化道早期胃癌方面診斷價(jià)值已得到充分的認(rèn)可。研究表明，ME-NBI圖像進(jìn)一步分類，可提示早期腫瘤的不同分化程度[15-16]。未來(lái)組織病理學(xué)的發(fā)展，以及對(duì)惡性病變的微血管病理形態(tài)的進(jìn)一步研究后，將使ME-NBI優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步發(fā)揮。