馬 帥 吳桂杰 徐 影 鄭連文 包毅剛 孟繁鶴 王 艷 高 飛 代曉微

吉林大學第二醫(yī)院生殖中心（吉林 長春 130041）

目前有文獻報道全球約15%的育齡夫婦受到不孕不育的困擾，其中50%左右由男性因素引起的不育[1]。男性不育癥的發(fā)病率呈明顯增長趨勢，大多研究學者認為，精液質(zhì)量的下降與全球性環(huán)境狀況惡化、生活方式習慣的改變以及男性生殖系統(tǒng)疾病發(fā)病率的升高有著密切的關系[2]。精子生成和成熟過程受到多種因素的調(diào)控，由下丘腦-垂體-睪丸內(nèi)分泌軸精確調(diào)節(jié)，任一環(huán)節(jié)平衡失調(diào)均可不同程度影響生精過程。其中遺傳學因素[3]、生殖內(nèi)分泌因素[4]和一些局部因子調(diào)節(jié)因素[5]等，調(diào)控因素出現(xiàn)異常，則精子生成和成熟過程將受到干擾而引起生精功能障礙，可表現(xiàn)為少精子癥、弱精子癥，甚至無精子癥。其中內(nèi)分泌因素是導致男性不育的重要原因之一。有研究表明，任何引起生殖內(nèi)分泌改變的因素都會影響男性的生育能力[6]。因此，生殖激素的測定對男性不育的臨床診斷有著十分重要的指導意義。為進一步探討生殖激素測定在少精子癥、重度少精子癥、隱匿性精子癥患者病因?qū)W診斷中的臨床價值，本文總結了1 320例男性不育患者生殖激素的結果，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年12月至2017年5月，在我院生殖中心男科門診就診的男性不育患者為研究對象，年齡21～45 歲，平均年齡 33.7 歲，不育年限1～13年，平均3.5年。每名患者經(jīng)過病史采集、體檢檢查以及輔助檢查（影像學檢查、實驗檢查）等，排除外傷史、不良生育史、家族遺傳等病史，排除輸精管道梗阻或畸形的患者、隱睪及睪丸牽引固定術后、精索靜脈曲張、肥胖、糖尿病史的患者，服用影響精液質(zhì)量的藥物或者接觸致畸劑量的放射線患者，排除全身系統(tǒng)性疾病及染色體異常的患者。以上患者均由本中心男科醫(yī)生詳細采集病史，體格檢查進行記錄。根據(jù)精子濃度分為3組，行兩次精液常規(guī)檢查，精子濃度低于15×106/mL的少精子癥組患者589例；精子濃度低于5×106/mL的重度少精子癥組患者384例；精液經(jīng)過2次以上檢查，初檢均未見精子，離心沉淀后可見精子的隱匿性無精子癥組患者347例；在我院行輔助生殖技術由于女方因素原因引起的不孕患者，男方各項檢查未見異常的120例患者作為對照組。

二、方法

1. 體格檢查：睪丸體積測量，在室溫下患者取站位，采用弗安公司生產(chǎn)的Prader橢圓形睪丸測量模型對雙側睪丸體積測量，睪丸體積在2個實木丸之間采用小的計算，并取雙側睪丸體積的平均值。

2. 精液常規(guī)分析：采用手工操作方法， 按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版的精液分析標準進行。

3. 外周血生殖激素測定：晨8：00～10：00采集空腹靜脈血3mL，離心分離血清，待檢。采用化學發(fā)光儀免疫法測定血清生殖激素：促卵泡刺激素（FSH）水平、促黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睪酮（T），化學發(fā)光儀為德國羅氏公司 Elecsys-2010 全自動電化學發(fā)光免疫分析儀檢測，試劑、標準品均由 Roche Diagnostics GmbH 公司提供。試劑批內(nèi)和批間變異系數(shù)分別 ＜3.0%。本院激素參考值范圍：FSH 1.40～10.83mIU/mL，LH 1.24～8.70mIU/mL，PRL 2.70～14.00ng/mL，T 1.75～8.68ng/mL。由于本中心尚未開展AMH、Inhibin B水平的測定，所以未對患者進行該方面激素水平的檢測。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

4 組患者睪丸體積和生殖激素水平的比較

少精子癥組患者較對照組患者血清FSH水平增高（P＜0.05），重度少精子癥組和隱匿性無精子癥組患者較對照組患者血清FSH水平明顯增高（P＜0.01），重度少精子癥組與隱匿性無精子癥組的血清FSH和LH比較差異均具統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。少精子癥組、重度少精子癥組的左右兩側睪丸體積與對照組比較無明顯差異，隱匿性無精子癥組的左右兩側睪丸體積較對照組患者的兩側睪丸體積小且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 4組患者年齡、睪丸體積、生殖激素水平結果的比較

討 論

通過本文研究提示：男性不育的病因?？赏ㄟ^精液常規(guī)檢查結果反映出來，精子濃度的異常是最常見的精液異常結果[7]。精子的發(fā)生是一個復雜的過程，其中涉及有絲分裂和減數(shù)分裂，并且還有40多種酶的參與。這一過程發(fā)生在睪丸內(nèi)部，通過血睪屏障和人體的免疫系統(tǒng)隔離，有其相對的獨立性。少精子癥是導致男性不育的重要原因，可分為睪丸前性（如內(nèi)分泌因素、染色體因素、免疫因素等）、睪丸性（隱睪、唯支持細胞綜合征、精索靜脈曲張等）、睪丸后性（輸精管道不完全梗阻）、藥物及環(huán)境因素及特發(fā)性少精子癥[8]。

通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：少精子癥組患者較對照組患者血清FSH水平增高（P＜0.05），重度少精子癥組和隱匿性無精子癥組患者較對照組患者血清FSH水平明顯增高（P＜0.01）。少精子癥、重度少精子癥和隱匿性無精子癥大部分生殖功能減退的病因還尚未清楚，一般認為與特定的基因分子缺陷、生殖免疫異常有關[9,10]，染色體數(shù)目、結構異常以及多態(tài)性現(xiàn)象在不育男性中非常常見。睪丸生精功能主要受下丘腦-垂體-睪丸性腺軸調(diào)控，下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）作用于腦垂體可促進FSH分泌。FSH的作用主要是促進精母細胞發(fā)育成精子細胞和成熟精子。睪丸的生精功能發(fā)生障礙時，生精細胞因為發(fā)育阻滯而停留在精子發(fā)生的某一發(fā)育階段，F(xiàn)SH值會有所改變[11]。此外研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性無精子癥組患者的左右兩側睪丸體積較對照組患者的兩側睪丸體積小且具有明顯的統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。Madani 等[12]認為FSH和睪丸大小聯(lián)合檢測能代替睪丸活檢預測無精子癥患者有無精子生成。非梗阻性無精子癥患者存在睪丸發(fā)育不良、生精細胞發(fā)育不良和纖維組織化等病理改變，生精小管上皮受損和支持細胞被破壞，血清FSH升高程度可與支持細胞-生精小管嵌合體（血-睪屏障的組成部位）受損程度成正比，從而引起非梗阻性無精子癥。本文檢測結果顯示，隱匿性無精子癥組血清幾種生殖激素明顯高于對照組，且FSH尤為明顯，可能是由于此類患者睪丸Sertoli細胞受損，使腦垂體分泌的FSH不受抑制。

綜上所述，根據(jù)臨床研究結果提示：少精子癥組患者較對照組患者血清FSH水平增高（P＜0.05），重度少精子癥組和隱匿性無精子癥組患者較對照組患者血清FSH水平明顯增高（P＜0.01）。當FSH水平超過一定閾值的時候臨床患者的精子密度降低得更明顯。即使FSH的閾值在其化驗結果的參考范圍內(nèi)但是所表現(xiàn)的臨床特征是可以出現(xiàn)少精子甚至隱匿性無精子。

因為生殖激素水平測定的方法、換算單位的不一致，大部分實驗中心設置的參考區(qū)間差異較大，上限設置在10.83mIU/mL、12.40mIU/mL，有的甚至高達18.10mIU/mL，大多數(shù)臨床醫(yī)生拿到檢查結果認為其測量值在正常參考范圍內(nèi)就認為具有治療價值，然而通過本研究提示血清FSH水平的測定對初步判斷睪丸功能受損程度具有重要臨床指導意義，臨床上通過生殖激素水平的測定可反映睪丸的生精能力，但是各項指標會受到患者年齡、體質(zhì)量、生活環(huán)境等多因素的影響。與對照組間內(nèi)分泌水平進行比較，血清FSH水平的測定作為單項指標來說具有統(tǒng)計學意義，LH、T等測量值未發(fā)生明顯變化。當血清 FSH超過（7.61±1.94）mIU/mL時，就可以出現(xiàn)生精功能受損，超過（12.31±2.07）mIU/mL時，就可以出現(xiàn)生精功能低下，治療效果不顯著。據(jù)國外文獻報道[13]，有學者認為血清FSH的水平可以反映生精小管內(nèi)各級生精細胞的分化和發(fā)育水平，因此根據(jù)FSH水平可以判斷睪丸生精過程中發(fā)生的生精障礙，國內(nèi)學者報道[14]，血清LH、FSH水平的測定對預測無精子癥患者睪丸生精功能有著重要的臨床意義，可用于指導臨床穿刺處理及預后的判斷。臨床醫(yī)生應積極根據(jù)這些指標，結合患者的癥狀和體征以及特殊檢查，綜合分析，預測患者的診療效果。