（中南財經(jīng)政法大學 武漢 430073）

1 引言

中國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展20年，變化的是什么？不變的又是什么？

每個歷史時期的工作重點都是不斷變化的。1998年，為配合當時的國有企業(yè)改革，減輕企業(yè)負擔，我國建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》；2003年，為降低農(nóng)民負擔，我國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，發(fā)布《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，這與2006年取消農(nóng)業(yè)稅相得益彰；2007年，《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》發(fā)布，我國開始在城市地區(qū)開展居民基本醫(yī)療保險試點工作，這是醫(yī)保擴面的一項重要舉措；2012年，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》實施，意在解決因大病保障不足而帶來的因病致貧和返貧問題；2016年，《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》發(fā)布，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作全面推開。

在中國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的歷史進程中，一直不變的是基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的指導方針，即“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?，可持續(xù)”的“十二字”方針。這一方針貫穿了20年醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的全過程，成為中國醫(yī)保不變的初心。

歷史進入新時代，社會主要矛盾也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，很多人會有疑問：中國醫(yī)療保險制度是否還要堅持這“十二字”方針？我們是否需要其他指導方針？

2 新時代醫(yī)保發(fā)展的指導方針

自1998年起，經(jīng)過多年發(fā)展，中國基本醫(yī)療保險制度逐步建立，并逐步形成了自身發(fā)展的指導方針，即2010年10月頒布的《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱社保法）提出的“十二字”方針：廣覆蓋、?；?、多層次，可持續(xù)。

黨的十九大報告提出“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，明確了新時代社會保障事業(yè)發(fā)展的六方面要求。這“六方面”要求也成為新時代醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的指導方針。

“六方面”和“十二字”方針具有繼承和發(fā)展的關(guān)系。

在“六方面”中，有四個方面都是直接從“十二字”方針中繼承過來的：“覆蓋全民”直接對應(yīng)“廣覆蓋”；“保障適度”直接對應(yīng)“?；尽保瑥娬{(diào)既盡力而為又量力而行；“多層次”和“可持續(xù)”也都出自“十二字”方針。

“六方面”還比“十二字”方針多增加了兩個方面：一是“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”，二是“權(quán)責清晰”。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)整合早在2016年就在全國范圍推行，只有“權(quán)責清晰”是“六方面”中的全新內(nèi)容。由此可見，“權(quán)責清晰”原則是新時代醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展必須高度重視的指導方針。

“十二字”方針具有連續(xù)性和穩(wěn)定性，不僅在過去成功指導了我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，而且將繼續(xù)指導新時代醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展。新時代醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療保障制度的完善，應(yīng)該在“十二字”方針指導下，進一步做好城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，著力解決權(quán)責不清問題。

3 堅持權(quán)責清晰的必要性

新時代醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療保障制度的完善，為什么要把“權(quán)責清晰”原則放在突出位置？

3.1 新時期的突出問題

經(jīng)過20余年的發(fā)展，我國基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)建立。在制度建立階段，其工作重點是快速擴面，盡快把制度建立起來。制度建立之后，工作重點則轉(zhuǎn)變?yōu)橥晟浦贫取?quán)責不清是我國醫(yī)療保險制度存在的頑疾，一直未能得到有效解決，甚至成為醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的瓶頸和風險隱患。要發(fā)展和完善醫(yī)療保險制度，就必須解決這個問題。

3.2 新時代的必然要求

新世紀第一個十年是我國經(jīng)濟高速增長的十年，也是醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展的十年，權(quán)責不清所導致的浪費和效率低下沒有成為當時醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的突出矛盾。新時代具有新特征，經(jīng)濟新常態(tài)成為新時代的新特征之一后，就意味著經(jīng)濟增速放緩將導致征繳基數(shù)增長放緩，加之國家提出要把“適時適度降低社會保險費率”列為完善社會保障制度體系的重要改革任務(wù)，醫(yī)保的籌資情況將承受較大沖擊。

另一方面，我國的社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”，具體到醫(yī)療保險領(lǐng)域，人們對更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的追求將進一步增加醫(yī)保基金的支出壓力。

綜上，醫(yī)?；鸬氖张c支面臨著巨大矛盾。加強管理、減少浪費、提高基金使用效率是解決矛盾的一條重要出路。清晰界定相關(guān)利益主體的權(quán)利和責任，清晰界定各種醫(yī)療保障制度的功能邊界，建立健全權(quán)責清晰的醫(yī)療保障制度體系，則是防止各種道德風險、成本轉(zhuǎn)嫁和公地悲劇的根本措施。

3.3 推進治理能力現(xiàn)代化的前提

黨的十九屆四中全會著重研究了堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的若干問題。具體到醫(yī)療保障領(lǐng)域，就是要求醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，必然要求“權(quán)責清晰”。20年前的國有企業(yè)改革也是要完善企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)，而完善企業(yè)治理結(jié)構(gòu)首先就要清晰界定相關(guān)利益主體的權(quán)利和責任。從國有企業(yè)改革到新時代醫(yī)保改革與發(fā)展，治理體系都是關(guān)鍵詞。合理的治理體系必須滿足兩個條件，一是權(quán)責清晰，二是權(quán)責合理。其中權(quán)責清晰是權(quán)責合理的基礎(chǔ)，沒有清晰的權(quán)責就不會有權(quán)責的合理。

4 醫(yī)保權(quán)責清晰的具體內(nèi)容

醫(yī)療保障體系中的“權(quán)責清晰”主要包括以下幾個方面。

第一，參保人的權(quán)利和責任清晰。參保人享受醫(yī)保待遇的權(quán)利和繳納醫(yī)保費用的責任應(yīng)界定清晰。社保法對參保人的權(quán)責關(guān)系有著明確規(guī)定：城鎮(zhèn)職工是用人單位和職工個人共同繳費；城鄉(xiāng)居民是個人繳費與政府補貼相結(jié)合，對于困難群體政府在繳費環(huán)節(jié)予以補貼。在同一個項目下，參保人享受同等待遇，不因繳費水平不同而享受不同待遇。例如，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人，雖然因工資不同導致繳費水平不同，但大家都享受同樣的待遇。這一點與商業(yè)醫(yī)療保險形成鮮明的對比。

第二，基本醫(yī)療保險體系中不同制度項目之間的邊界清晰。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險邊界清晰，都有獨立的財政專戶，在基金管理中財務(wù)紀律嚴明，不得相互挪用。

第三，基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助之間邊界清晰。社保法第二十五條規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。也就是說，困難群體在繳費環(huán)節(jié)享受政府補貼，在醫(yī)療費用支付環(huán)節(jié)則一視同仁。困難群體無力支付的自付部分則是醫(yī)療救助的任務(wù)，而不是由基本醫(yī)療保險來負擔。

第四，基本醫(yī)療保險和健康中國建設(shè)之間的邊界清晰。健康中國建設(shè)重在生活方式和環(huán)境的改進，而醫(yī)療對健康的影響則非常有限，相應(yīng)地，基本醫(yī)療保險對健康的影響更為有限?；踞t(yī)療保險只能支付醫(yī)療費用，不能用于支付公共衛(wèi)生費用，這是社保法明確規(guī)定的。

5 權(quán)責清晰是醫(yī)保治理體系現(xiàn)代化的基礎(chǔ)

對“權(quán)責清晰”的理解應(yīng)置于治理體系現(xiàn)代化的背景下。權(quán)責清晰在新時代完善醫(yī)療保障制度中居于核心地位。

在社保法的“十二字”方針中，最重要、最核心的是“?；尽?。只有確定了“保基本”這一前提條件，才有可能實現(xiàn)“廣覆蓋”“多層次”和“可持續(xù)”。

黨的十九大提出的“六方面”中，“權(quán)責清晰”又成為“保基本”的基礎(chǔ)，同時也是完善醫(yī)療保障制度的最要緊問題。只有權(quán)責清晰，才能保障基本醫(yī)療保險制度的“?；尽?；只有權(quán)責清晰，才能避免基本醫(yī)療保險基金變成“唐僧肉”，從而避免“公地悲劇”的發(fā)生。如果權(quán)責不清晰，那么誰都會來爭搶醫(yī)療保險基金，這終將導致“?；尽蹦繕穗y以實現(xiàn)，遑論“可持續(xù)”和“多層次”發(fā)展了。

權(quán)責清晰的關(guān)鍵在于基本醫(yī)療保險要守住初心、守住邊界，做好自己該做的事，不要越位，給其他項目發(fā)展留出足夠的空間。如果說“?；尽笔恰笆帧狈结樀幕A(chǔ)，那么“權(quán)責清晰”就是“六方面”中基礎(chǔ)的基礎(chǔ)，其作用和意義十分重要。

新時代的醫(yī)保治理體系將是一個復雜的系統(tǒng)，這個系統(tǒng)以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和醫(yī)療救助等多層次相互配合。其中，基本醫(yī)療保險覆蓋全民、?；?，體現(xiàn)保障的統(tǒng)一性；其他保障項目則體現(xiàn)保障的層次性和差異性。

多層次和多項目之間的協(xié)作不是“一鍋粥”式的蜂擁而至，有效的協(xié)作總是基于準確分工的協(xié)作。換句話說，權(quán)責清晰才是科學協(xié)作的基礎(chǔ)。只有權(quán)責清晰，才能避免項目之間的成本轉(zhuǎn)嫁，才能避免部門之間的爭權(quán)諉責，才能避免公地悲劇的發(fā)生，從而實現(xiàn)我國醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。■