張容，秦菊，楊嫻，徐娟，秦凌云

（江南大學附屬醫(yī)院 無錫市第四人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

0 引言

在綜合醫(yī)院中，較常接收護理實習生、進修生等進行臨床護理的學習，其他護理教學任務(wù)還有新護士培訓、?？谱o士培訓等，總之，隨著醫(yī)改的進行，民眾醫(yī)療需求增加，醫(yī)學教育不斷的規(guī)范化及科學化。臨床路徑是一種管理工具，最早應(yīng)用于疾病管理中，可優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的流程、在保證治療效果基礎(chǔ)上降低醫(yī)療成本，后被逐漸地引用于臨床護理、護理帶教等學科中來，形成臨床路徑教學法，以提高帶教質(zhì)量[1]，促進帶教老師、學生雙方的進步。本文對臨床路徑在護理教學中的應(yīng)用研究進行綜述。

1 臨床路徑教學法的認識

臨床路徑最早被稱為協(xié)調(diào)照顧或合作照顧等，專業(yè)定義為：在醫(yī)院機構(gòu)中，組織多學科的專業(yè)人員（例如主治醫(yī)生、?？谱o士、康復理療師、營養(yǎng)師等）對同一種疾病進行目的一致的治療與護理，以現(xiàn)有的技術(shù)能力及技術(shù)人才共同參與到該疾病的康復中來，協(xié)同制定目標相同的診療計劃，該計劃內(nèi)容有嚴格的順序要求及精準的時間要求，進而最大程度上縮短康復時間，加大床位流動率，節(jié)省醫(yī)院內(nèi)人力、信息科技、物力、資源等的浪費，同時減少患者醫(yī)療費用支出，優(yōu)化服務(wù)對象的醫(yī)療護理服務(wù)[2]。臨床路徑因其明確的目的性、科學的實施過程及顯效的成果，其他學科及部門逐漸引進應(yīng)用；我國絕大部分綜合性醫(yī)院均承擔了能力范圍內(nèi)的教學任務(wù)，為醫(yī)療、護理儲備專業(yè)人才，合適的教學模式有利于實習生快速、全面地掌握該學科理論知識及操作能力，因此，有專家將臨床路徑實施理念引進護理教學中，經(jīng)過不斷的實踐、改進，形成臨床路徑教學法。在臨床路徑教學法中，模擬臨床路徑模式，豐富護理帶教方案內(nèi)容，以此方案為實施平臺，展開整個護理帶教，達到優(yōu)化教學內(nèi)容、改進教學方式、提高教學質(zhì)量的目的。

2 臨床路徑教學法的應(yīng)用

2.1 實施方法

護理教學中應(yīng)用臨床路徑教學法，大致的操作如下：在醫(yī)院護理部中主管帶教的老師、臨床護士長及其他相關(guān)人員的參與下，針對實習科室特點，制定最恰當、循序漸進的、有時間落差的帶教計劃，以表格形式明確帶教大致流程，明確學生的實習目標。在計劃實施過程中，貫穿基礎(chǔ)理論知識、臨床技能、儀器使用技巧等知識的學習；帶教老師依據(jù)學生的學習進度、動態(tài)進行總結(jié)，對于學生未掌握的知識點進行查缺補漏，保證每一個階段性學習任務(wù)的完全執(zhí)行。

2.2 護理教學方法中應(yīng)用臨床路徑教學法的趨勢

隨著時代的進步，各種科學的、適用性不同的帶教方法被推行，以及醫(yī)院臨床對護理人才的需求，傳統(tǒng)的帶教模式已經(jīng)不能滿足學生的實際需求，難以在有限時間內(nèi)達到最大的教學成果，同時不利于學生臨床護理思維的建立，難以激發(fā)其學習興趣，帶教質(zhì)量難以保證。在傳統(tǒng)帶教模式中，學生主要以聽、觀察、模擬、嘗試性進行等形式接受臨床護理知識及操作技能的學習，學生在帶教中處于被動地位，很難保證學生的學習積極性，不利于建立批判性思維，難以將理論知識同臨床實踐相結(jié)合，臨床思維能力缺乏，在進入臨床獨立工作后，不能很好地處理臨床應(yīng)急事件，增大了工作難度。

美國哈佛醫(yī)學院為了提高臨床實習生的操作能力,在1995 年試圖將臨床路徑同其他教學方法進行結(jié)合；隨后，西方國家在護理教學時有目的地進行臨床路徑教學法帶教，并取得了較好的效果。我國開始臨床路徑教學法進行護理教學的時間較晚，研究尚不完全，經(jīng)驗欠佳；但是，隨著有關(guān)臨床路徑教學法應(yīng)用的論文不斷增多，表明此種教學法的應(yīng)用逐漸廣泛。

2.3 臨床路徑教學法的應(yīng)用優(yōu)勢

2.3.1 提高了教學質(zhì)量、規(guī)范了帶教過程

在臨床路徑教學法中，將既往的被動帶教模式轉(zhuǎn)為符合時代要求的主動帶教模式，臨床科室護理教學路徑表由護理部制定、下發(fā)，該路徑表對臨床帶教老師的帶教內(nèi)容、帶教過程、階段性學習目的等內(nèi)容進行了標準化規(guī)定，組成科學、合理、實事求是的帶教方案。帶教方案的制定促使帶教老師對不同批次的護生進行綜合評估，明確實際帶教方向及內(nèi)容，整個帶教工作轉(zhuǎn)變?yōu)橛袠O強計劃性、目的性的教學活動。護理部初步完成護理教學路徑表后，參與實習帶教的各科室均給予發(fā)放，帶教老師詳細了解路徑表要求，在此基礎(chǔ)上結(jié)合本科室的護理重點、特點，進一步豐富教學內(nèi)容、明確教學階段，促使護理教學沿著標準化道路進行，保證教學工作的完整性及連續(xù)性。由此可看出，臨床路徑教學法對于醫(yī)院科室盲目帶教行為是有積極作用的，能改善甚至終止此類現(xiàn)象，解決了因帶教老師方面原因?qū)е碌牡唾|(zhì)量教學。

趙靜等[3]學者為探討臨床路徑教學法在婦科護理教學中的應(yīng)用效果，組織120 例婦科實習護生參與研究,經(jīng)過規(guī)定內(nèi)的、為期4周的婦科臨床實習后,實驗組（即臨床路徑教學法組）護生在出科考核中，理論成績及操作技能成績與對照組（即傳統(tǒng)教學組）相比較，均有明顯的統(tǒng)計學意義，數(shù)據(jù)結(jié)果表明臨床路徑教學法是一種科學的、人性化的教學方法。

2.3.2 臨床路徑教學法促進學生臨床思維的形成

在進行臨床路徑教學表的制定中，每階段的教學預期目標的擬定及評估方式均允許學生參與討論，在實施過程中對于學生的主體作用給予充分的肯定及重視，通過吸引學生共同參與，進而調(diào)動了學生的主動性及積極性。每個學生在實習過程中均收到同樣的臨床路徑教學表格，使其明了實習目的、內(nèi)容及目標等，促使學生可以提前進行相關(guān)護理知識的預習，通過實踐，及時發(fā)現(xiàn)工作中的問題；一方面學生可自行查閱資料進行解答，一方面可以主動提問形式從帶教老師處獲得答案，進而鞏固學生的理論知識，逐漸養(yǎng)成臨床思維能力，提高對臨床操作的興趣。

在帶教過程中，肯定優(yōu)勢、指出不足，與學生共同進行不足之處的分析，擬定改進措施，督促學生改進，激發(fā)學習興趣。在出科考核中，將考核成績與平時成績進行比例分配，避免單一的評價方式，使學生注重平時學習態(tài)度，增加評分的客觀性及科學性。在趙婷婷等[4]針對手術(shù)室實習中應(yīng)用臨床路徑教學法的效果研究中，肯定了臨床護理路徑能提升學生的臨床綜合能力，培養(yǎng)護理素質(zhì)，促使學生形成科學的臨床思維模式，為日后步入臨床奠定基礎(chǔ)。梁新蕊等[5]學者也認為臨床路徑教學法能提升CRRT 護士的崗位工作能力，提高護士的?？颇芰ΓM行人才管理優(yōu)化。

2.4 臨床路徑教學法的劣勢

從本質(zhì)上說，臨床路徑屬于管理系統(tǒng)，有不可忽視的開放性特點，因此在實施過程中可對內(nèi)容進行持續(xù)性改進，從而保證臨床路徑的先進性與科學性。在引入臨床教學后，對教學方向、目標有明確的要求，帶教中遵照既定內(nèi)容進行逐項實習，避免了護理實習的隨意性及隨機性，有較高的應(yīng)用價值。因各種原因限制，我國應(yīng)用臨床路徑教學法的時間較短，加之國情特點、醫(yī)院護理結(jié)構(gòu)、護理方式等差異，目前仍處于“摸石頭過河”的未成熟階段及探索階段，有較多的應(yīng)用問題。

目前國內(nèi)外臨床路徑教學法中，帶教方式有不固定帶教老師、固定老師兩種，對于帶教老師的選擇有較大爭議。有學者[6]認為不同老師帶教可降低教學過程中因帶教老師的個體因素影響帶教效果；固定帶教老師則有利于師生雙方的溝通，如何選用帶教老師還待實習單位的具體探討，應(yīng)因地制宜、動態(tài)調(diào)整[7,8]。

本院護理部依據(jù)本院現(xiàn)實情況、當?shù)刈o理教學常規(guī)及所接洽的醫(yī)學院教學任務(wù)要求，嘗試性地應(yīng)用臨床路徑教學法進行護理帶教，參考國內(nèi)外的臨床路徑教學經(jīng)驗，結(jié)合自身條件，實施符合自身特點的臨床路徑教學[9]。在落實期間，發(fā)現(xiàn)臨床路徑教學表的內(nèi)容擬定中，除了突出科室?？铺攸c外，因每個護生均有學校已經(jīng)制定好的輪轉(zhuǎn)科室理論學習任務(wù)及操作學習任務(wù)，換言之，護生在每一個輪轉(zhuǎn)科室均有固定的學習任務(wù)，如此一來，路徑表的內(nèi)容制定可在護生學習任務(wù)基礎(chǔ)上進行?？铺厣载S富，一來可避免護理部與科室制定的路徑表內(nèi)容超出常規(guī)或不足，另一方面避免護生的實習任務(wù)過重，造成壓力過大而適得其反。

本院在試行臨床路徑護理教學時，遵照以往的傳統(tǒng)帶教模式，選擇了固定老師帶教方式，主要考慮到護生在每個科室的實習時間較短，頻繁“跟班不跟人”不利于護生的專業(yè)知識學習，且方便護生與帶教老師之間的感情建立，對實習及教學的開展是有利的。此外，為避免固定帶教老師的個體因素作用，本院進行了相應(yīng)的預防措施：全院科室的帶教老師均具有帶教資格，職稱為護師以上，在本院的工作年限超過5 年，在本科室的工作年限不低于3 年，且均經(jīng)過專業(yè)的帶教資格培訓，取得了帶教資格證；在本院開始全面實施臨床路徑教學法前，在護理部的作用下，組織護理帶教團隊向成熟運用臨床路徑教學法帶教的醫(yī)院進行進修、參觀、學習；在進修人員掌握了臨床路徑教學法的應(yīng)用方法后，在本院開展臨床路徑教學法的專場培訓，并進行考核，確保每一位帶教老師充分掌握該教學法。且在我院護生實習期間，除了在科室每個護生安排固定帶教老師外，各科室均培養(yǎng)了帶教組長及專科教學老師，其中專科帶教老師由高年資、高學歷、高職稱、臨床經(jīng)驗豐富的護理人員擔任，在帶教組長統(tǒng)籌下，專科帶教老師進行?？评碚撌谡n及操作演練，進一步減少帶教老師的負面影響因素[10]。

綜上所述，護理教學是護理人才培養(yǎng)的關(guān)鍵步驟，而教學質(zhì)量的保證是培養(yǎng)效果的關(guān)鍵，臨床路徑護理教學法作為一種先進的、科學的帶教模式，其帶教效果是可以肯定的；此外，在實際應(yīng)用中，可依據(jù)本院實際情況酌情調(diào)整路徑模式，創(chuàng)建符合本院的護理教學特色。