莊 毅，姜新宇

（江蘇省無錫市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 無錫 214023）

1 前言

在急腹癥的病例中，當(dāng)發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或者疝嵌頓時(shí)，局部腸段就會(huì)發(fā)生血運(yùn)障礙，若沒有在病變?cè)缙诰瓦M(jìn)行積極干預(yù)治療，最終很容易導(dǎo)致不可逆性腸壞死。雖然當(dāng)?shù)湫透共科狡憩F(xiàn)為腹腔游離氣體時(shí)，即為外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥，但是并非所有的腸壞死或腸穿孔都能在腹部平片上看到明確的陽性表現(xiàn)，所以關(guān)于腹部平片的診斷價(jià)值，目前還存在著爭(zhēng)議；若沒有做到早發(fā)現(xiàn)早治療，最終發(fā)展成大段腸管壞死，造成預(yù)后不良，引發(fā)短腸綜合征，降低患者生活質(zhì)量。為此本次研究主要對(duì)12例腸壞死患者的MSCT圖像進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其特征性的影像表現(xiàn)，從而提高臨床診療水平。

2 研究對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

收集2015—2018年我院收治12例急腹癥病例資料，研究納入的12例患者，均經(jīng)手術(shù)確診為腸壞死。男5例，女7例，年齡為5個(gè)月～86歲，平均年齡67.8歲。12例均有腹痛腹脹嘔吐癥狀，既往腹部手術(shù)史2例，腸套疊史1例，肛門停止排便排氣5例，白細(xì)胞升高9例。

2.2 檢查方法及重建技術(shù)

使用西門子（Somatom Definition）64層雙源CT進(jìn)行掃描?；颊呷〕Ｒ?guī)仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合，平靜呼吸狀態(tài)下吸氣末、一次屏氣不間斷掃描。掃描條件：管電壓120kV，管電流220mA，螺距1～1.5，F(xiàn)OV 26～32cm，常規(guī)掃描層厚5mm,層距5mm；7例患者增強(qiáng)掃描采取高壓注射器經(jīng)肘靜脈，以3.0～3.5ml/s的速度注射80～100ml碘海醇，再依次在注射完成后的25～30s、60～70s施以動(dòng)脈期及靜脈期掃描。之后將原始圖像數(shù)據(jù)按照層厚1.0mm、間隔1.0mm進(jìn)行薄層圖像重組后送至西門子工作站進(jìn)行后處理，將原始橫斷面圖像結(jié)合MPR重建技術(shù)進(jìn)行觀察分析。

3 結(jié)果

12例患者術(shù)前提示腸壁水腫6例，腸梗阻5例，腸套疊1例。手術(shù)證實(shí)所有患者都有腸壞死。

CT表現(xiàn)：局部腸管結(jié)構(gòu)紊亂，腸腔擴(kuò)張，腸壁水腫、局部可見腸壁積氣，腸系膜聚集、移位、拉伸。通過MPR重建圖像，腸系膜動(dòng)脈發(fā)生栓塞時(shí)候，遠(yuǎn)端血管內(nèi)未見造影劑充填（圖1）；部分病例表現(xiàn)為小腸及部分結(jié)腸擴(kuò)張明顯，伴有液平改變；肝臟及升結(jié)腸旁溝可見積液；增粗的腸系膜血管及腸系膜發(fā)生環(huán)繞牽拉，局部腸系膜脂肪密度增高(圖2）；當(dāng)腸系膜水腫聚集，局部呈“纜繩征”（圖3）。

臨床手術(shù)：手術(shù)證實(shí)腸壞死12例；手術(shù)及肉眼所見：部分腸管發(fā)黃發(fā)黑、缺血壞死，表面可見膿苔附著，系膜未見明顯搏動(dòng)，予溫?zé)猁}水紗布濕敷及注射普魯卡因解除血管痙攣數(shù)分鐘后，壞死腸管仍然未見明顯蠕動(dòng)。

圖3 腸系膜水腫聚集，呈現(xiàn)“纜繩征”

4 討論

腸壞死是因?yàn)槟c段血液供應(yīng)發(fā)生障礙后，導(dǎo)致不同程度的腸壁局部組織的壞死，并引起一系列臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性疾病，常見于腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝及腹股溝斜疝嵌頓等病變所致，起病急、病情重[1-2]。部分學(xué)者使用彩色多普勒超聲檢查觀察腸壁的血流情況來判斷腸管是否壞死[3-4]，但是實(shí)際臨床工作中病情多變，所以測(cè)定的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果存在較大誤差。而CTA檢查能夠清晰顯示腸系膜動(dòng)脈的血運(yùn)情況[5]，本組病例中，有4例提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞，平掃表現(xiàn)為血管內(nèi)稍高密度影，增強(qiáng)掃描成無強(qiáng)化充盈缺損，掃描范圍內(nèi)的其他動(dòng)脈正常強(qiáng)化。MPR是根據(jù)掃描的容積數(shù)據(jù)，進(jìn)行任意角度的重建，能夠觀察到血管栓塞的位置及范圍，觀察受累的腸管及腸系膜病變情況。以往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[6]也證明了MSCT及MPR后重建技術(shù)在診斷血管栓塞導(dǎo)致的腸缺血的特異性跟敏感性。

當(dāng)CT檢查有腸梗阻表現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸心率加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮腸壞死可能；而當(dāng)年齡較小的患者提示腸套疊時(shí)，不應(yīng)單純依賴空氣灌腸整復(fù)術(shù)，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合CT檢查，評(píng)估腸壁血運(yùn)以及是否出現(xiàn)缺血缺氧等情況，早期掌握手術(shù)指征。一旦延誤診斷，造成蔓延性病變，大量毒素吸收導(dǎo)致多器官功能衰竭，最終必定會(huì)危及患者生命。

當(dāng)腸壞死發(fā)生時(shí)，CT影像上可表現(xiàn)為腸管的擴(kuò)張、積氣、積液以及腸壁及腸周間隙積氣、腸系膜血管及臨近臟器血管積氣[6]。病理基礎(chǔ)主要是因?yàn)槟c段血運(yùn)障礙從而導(dǎo)致的病變，在血運(yùn)障礙早期，腸蠕動(dòng)能力下降，腸壁滲出明顯，腸腔內(nèi)積液增多，腸管擴(kuò)張。隨著病程進(jìn)展，腸粘膜機(jī)械屏障破壞，細(xì)菌增殖移位，產(chǎn)氣菌侵入腸壁粘膜層及周圍血管。有文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]認(rèn)為腸壁及血管積氣與腸壁壞死程度具有密切的聯(lián)系，為腸段血運(yùn)障礙的標(biāo)志，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行手術(shù)治療。本次研究病例中，6例CT檢查提示腸壁水腫及積氣，手術(shù)證實(shí)小腸腸壁發(fā)黑，并伴有穿孔、局部腸壁覆有膿苔。

當(dāng)腹腔積液、腸系膜脂肪密度增高及腸壁強(qiáng)化程度降低[9]等征象的出現(xiàn)，間接的表明了腸管血運(yùn)不佳，腸壁壞死后液體滲出至腸間隙及系膜所致[10]，本組病例中，5例也經(jīng)手術(shù)證實(shí)了其為腸壞死的CT伴隨征象。

綜上所述，MSCT及MPR等后重建技術(shù)能夠清晰的顯示腸道及周圍系膜血管，觀察腸壞死的早期征象及動(dòng)態(tài)演變、腹腔積液及其他臟器情況，為臨床提供可靠的影像學(xué)資料，對(duì)指導(dǎo)臨床及時(shí)制定正確的治療方案有重要的價(jià)值。