周小忠,劉德樟,黃 鑫,周 玲
(廣西桂東人民醫(yī)院 影像科 廣西 梧州 543001)
胰腺實性假乳頭狀瘤(SPTP),是一種較罕見的、良性或低度惡性腫瘤。由Frantz于1959年首次報道,1984年Balthazar EJ首次描述其影像學(xué)表現(xiàn),此后關(guān)于SPTP的影像學(xué)特征報道日漸增多。因SPTP多無明顯臨床癥狀,且腫瘤有惡性潛能,所以正確分析其影像學(xué)特征,對腫瘤定性診斷、臨床分期、評估手術(shù)完全切除可能性及臨床預(yù)后具有重要意義。
回顧性分析我院2013年1月—2017年12月經(jīng)手術(shù)、病理證實SPTP12例,女性10例、男性2例,年齡13~46歲,平均年齡26歲。臨床表現(xiàn):7例患者間歇性中上腹隱痛或捫及腹部包塊,5例患者無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊。實驗室檢查:血清腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA199、CA125)均為陰性,血、尿淀粉酶及血糖未見異常,血膽紅素正常。
采用飛利浦64排螺旋CT,掃描參數(shù):層厚5mm,層間距2.5mm,螺距1.0,管電壓120kV,管電流300mA,標(biāo)準(zhǔn)算法重建。每例患者均行上腹部CT平掃,動態(tài)增強(qiáng)掃描;掃描范圍:膈頂至雙腎下極水平;增強(qiáng)掃描方案:利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘對比劑碘佛醇(300~350mgI/ml),注射總量80~90ml,注射速率3ml/s,分別于注射對比劑后25s、60s、120s行三期動態(tài)增強(qiáng)掃描;把容積掃描原始圖像數(shù)據(jù)傳到Philips星云工作站進(jìn)行圖像后處理(MIP、MRP、VR)顯示腫瘤本身及其與周圍血管、結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。
由兩位從事影像診斷經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師對胰腺腫瘤的CT影像學(xué)征象全面分析,作出綜合評價。
12例患者中1例病變位于胰頭部、2例位于胰頸部、4例位于胰體部、5例位于胰尾部,胰體尾部病變共9例、約占75%。12例患者均為單發(fā)病灶,最小約2.3cm、最大約9.6cm,平均約5.7cm。病變呈圓形或橢圓形8例,4例病變體積較大、形態(tài)不規(guī)則,局部呈淺分葉狀。12例病變均可見較完整包膜,邊界清晰,主要表現(xiàn)為對周圍結(jié)構(gòu)、組織的推移、壓迫改變。5例病變(約41.6%)邊緣及內(nèi)部可見不同形態(tài)鈣化,以邊緣弧形狀、蛋殼狀鈣化為主,內(nèi)部鈣化主要為結(jié)節(jié)狀或小片狀。腫瘤內(nèi)部密度以囊實性混雜低密度腫塊為主、CT值約15~31HU,較小腫瘤實性成分比例高、較大腫瘤囊性成分比例高,部分腫瘤囊性部分呈稍高密度影、并可見液體-碎屑分層現(xiàn)象,為腫瘤內(nèi)囊變出血,見圖1。
動脈期腫瘤實質(zhì)部分呈不均勻較輕中度強(qiáng)化,CT值約45~69HU;門脈期及延遲期腫瘤實質(zhì)部分進(jìn)一步漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化,CT值約60~83HU,實質(zhì)部分主要位于腫瘤的邊緣、局部呈乳頭狀壁結(jié)節(jié)突向囊變區(qū),其內(nèi)囊變液化區(qū)始終未見強(qiáng)化、其間見強(qiáng)化的軟組織分隔;腫瘤包膜延遲強(qiáng)化。動態(tài)增強(qiáng)腫瘤實質(zhì)部分呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化、呈流入型強(qiáng)化模式,強(qiáng)化程度始終低于正常胰腺組織,強(qiáng)化絕對CT值約50HU,見圖2~圖4。
12例患者腫瘤組織與正常胰腺組織分界較清,與脾動靜脈、腸系膜上動靜脈、門靜脈分界清晰,未見包埋,與十二指腸、胃等周圍結(jié)構(gòu)分界清晰,僅表現(xiàn)為推壓作用、未見明顯侵犯征象。
12例患者中有1例與病理結(jié)果不符、CT誤診為無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,CT診斷符合率達(dá)91.7%。術(shù)前CT評估12例患者均有完整包膜、無明顯腫瘤向周圍侵犯征象,CT臨床分期評估腫瘤生物學(xué)行為無侵襲性、無轉(zhuǎn)移灶,屬良性SPTP,CT評估腫瘤均可以完全根治性切除。手術(shù)證實12例患者均有完整包膜、與周圍結(jié)構(gòu)無明顯粘連、無侵犯,術(shù)中均完全切除腫瘤。病理結(jié)果為SPTP伴出血、囊性變及鈣化,腫物纖維囊壁樣包膜組織完整,未見腫瘤突破;胰腺手術(shù)切緣未見腫瘤侵犯;免疫組化:Vimentin(+++),CD10(+++),Syn(++),CgA(-),見圖 5。本研究結(jié)果顯示CT對SPTP的分期、手術(shù)完全切除預(yù)判準(zhǔn)確性達(dá)到100%。
12例患者腫瘤CT表現(xiàn)均有完整包膜、無侵襲性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù),術(shù)前CT評估患者可以完全切除腫瘤并獲得良好預(yù)后。經(jīng)術(shù)后隨訪和復(fù)查,隨訪最長時間達(dá)4年、最短6個月,所有患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥,血清腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA199、CA125 )均為陰性,復(fù)查腹部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)、未見轉(zhuǎn)移灶,所有患者術(shù)后預(yù)后良好,CT預(yù)后評估與隨訪結(jié)果一致性高。
圖1
圖2
圖3
圖4
圖5
圖1~圖5為同一患者,圖1:CT平掃示胰腺體尾部團(tuán)塊狀混雜密度腫塊影,其內(nèi)見環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀鈣化灶、片狀軟組織密度影、多發(fā)囊狀低密度影;圖2~圖4 CT動態(tài)增強(qiáng)掃描示胰腺體尾部混雜密度腫塊呈不均勻較明顯強(qiáng)化,實性部分漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化,密度始終低于正常胰腺實質(zhì),包膜延遲強(qiáng)化,與周圍組織結(jié)構(gòu)分界清;圖5 病理圖片,鏡下實體區(qū)由較為一致的瘤細(xì)胞構(gòu)成,間質(zhì)有大量薄壁血管,腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管幕呈復(fù)層排列形成假乳頭狀突起。
3.1 SPTP為一種主要發(fā)生于年輕女性的、由單形性細(xì)胞構(gòu)成的實質(zhì)性和假乳頭結(jié)構(gòu)所組成的腫瘤,約85%為良性、15%為低度惡性[1];本組12例患者中,女性患者10例、約占83.3%,平均年齡約26歲,體現(xiàn)了該病主要發(fā)生于年輕女性這一特點;少部分可發(fā)生于男性、發(fā)病年齡可較大,本組2例男性患者年齡最小31歲、最大46歲,張永生等[2]收集了9例男性SPTP患者平均年齡約48±17.1歲。SPTP患者癥狀輕或無癥狀,本組病例7例患者僅有間歇性中上腹隱痛或捫及腹部包塊,5例患者無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊,均無黃疸,實驗室檢查:血清腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA199、CA125 )均為陰性。該病臨床癥狀輕或無,主要與腫瘤的生物學(xué)行為相關(guān),該腫瘤病理主要表現(xiàn)為良性或低度惡性,侵襲性弱。文慧、朱時雨[3,4]對比了良惡性SPTP的臨床癥狀,二者缺乏特異性、無明顯差異;本研究患者的臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道相似。
3.2 SPTP的起源尚有爭議,有認(rèn)為起源于胰腺外分泌腺細(xì)胞、內(nèi)分泌腺細(xì)胞或具有向內(nèi)外分泌腺分化的全能細(xì)胞等學(xué)說。該腫瘤主要發(fā)生于胰腺體尾部,一般較大,常見直徑5~8cm;腫瘤周圍有較厚的纖維包膜,邊界清晰,約30%包膜可發(fā)生鈣化;腫瘤內(nèi)部常顯示出血性、囊性變化,其上皮、間葉組織與內(nèi)分泌標(biāo)記物的表達(dá)頗多變異[5];病變內(nèi)含有薄弱血管為本病的又一病理學(xué)特點。鏡下可見胞質(zhì)呈嗜酸性的小腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管形成假乳頭狀結(jié)構(gòu)。免疫組化及電鏡示腫瘤同時具有內(nèi)分泌和外分泌組織成分。本組病例胰腺體尾部病變共9例、約占75%,包膜鈣化約41.6%,腫瘤平均直徑約5.7cm,與晏菲等[6]的報道結(jié)果相似。朱時雨等[4]研究顯示良、惡性SPTP的最大徑、包膜是否完整以及腫瘤囊實性比例比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),即良性SPTP最大直徑≤5cm者居多、包膜完整、偏實性。而在本研究中部分腫瘤直徑超過5cm、最大達(dá)9.6cm,但腫瘤包膜均完整,病理結(jié)果均為良性,說明CT評估SPTP良惡性不能單純依靠某一個指標(biāo),而應(yīng)該綜合各個指標(biāo)全面考慮,才能準(zhǔn)確判斷,以便于臨床分期和預(yù)后判斷。
3.3 SPTP影像學(xué)(CT)表現(xiàn)為邊界清楚的不均質(zhì)囊實性腫塊,CT平掃呈不均質(zhì)略低密度,邊緣及內(nèi)部可見弧形或不規(guī)則形鈣化,動態(tài)增強(qiáng)后實質(zhì)部分呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化模式,強(qiáng)化程度多低于周圍正常胰腺實質(zhì),強(qiáng)化絕對CT值約50HU,假包膜延遲強(qiáng)化;囊變區(qū)和實質(zhì)區(qū)呈移行性改變,大多沒有明顯分界;腫瘤常有壞死和出血,在CT圖像上可有液體-碎屑分層現(xiàn)象,但如果腫瘤內(nèi)沒有出血并不能排除該病的診斷;腫瘤壞死或囊變程度不同,可表現(xiàn)為以實性為主到幾乎完全囊變的形式。國內(nèi)學(xué)者們[7,8,9]通過大量病例證實了SPTP的上述典型影像學(xué)表現(xiàn)、且診斷相對容易;但對于表現(xiàn)為單個或多個囊性或單純實性病灶者,診斷需與有類似表現(xiàn)的胰腺其他疾病鑒別,特別對于老年患者需要與胰腺癌進(jìn)行鑒別[10]。通過圖像后處理可以多方位、多種形式來綜合評價腫瘤的三維立體情況,判斷腫瘤的良、惡性及對周圍結(jié)構(gòu)有無侵犯,有助于臨床分期和判斷手術(shù)完全切除的可能性。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)下列征象時表示惡變的可能:(1)當(dāng)腫瘤包膜不完整時;(2)當(dāng)腫瘤侵犯鄰近的血管及臟器時;(3)當(dāng)腫瘤周圍、腹膜后出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時;(4)當(dāng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時。本組12例病例均未出現(xiàn)上述惡變征象,手術(shù)均完全切除腫瘤,病理未見腫瘤惡變。
3.4 通過綜合分析腫瘤的CT表現(xiàn),可以預(yù)判腫瘤完全切除可能性及對患者術(shù)后預(yù)后情況進(jìn)行評估。本組病例術(shù)前評估均可以完全切除腫瘤并可以獲得良好預(yù)后,臨床手術(shù)證實所有患者均獲得了完全切除腫瘤、術(shù)后無明顯并發(fā)癥;術(shù)后隨訪最長時間達(dá)4年,最短6個月,復(fù)查腹部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶,血清腫瘤標(biāo)記物均為陰性,所有患者術(shù)后預(yù)后良好。晏菲[6]對40例病例平均隨訪了61個月,期間均無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移;SPTP是一種臨床上表現(xiàn)為惰性或低度惡性的胰腺罕見腫瘤,臨床治療以手術(shù)切除為首選方案,預(yù)后一般較好,罕有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例。
總而言之,結(jié)合患者年齡、性別,通過綜合分析SPTP的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)及利用圖像后處理技術(shù)明確其與周圍組織、結(jié)構(gòu)及血管的關(guān)系,對正確診斷SPTP、臨床分期、判斷手術(shù)完全切除可能性及評價臨床預(yù)后具有重要意義。