傅燕兒 陳麗云 陳錦黎

（1 上海中醫(yī)藥大學科技人文研究院，上海 201203；2 浙江省嵊泗縣中醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 舟山 202450；3 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院婦科，上海 200032）

失眠指經(jīng)常性睡眠減少的疾病，表現(xiàn)為入睡難、易醒、晨起醒后疲勞，在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等中醫(yī)古籍中被稱為“不得眠”“不睡”及“不寐”等。圍絕經(jīng)期，即所謂的更年期，多出現(xiàn)在女性“七七”左右，西醫(yī)的生理學基礎(chǔ)是絕經(jīng)期后女性體內(nèi)激素水平發(fā)生紊亂而導致的植物神經(jīng)功能紊亂、生殖系統(tǒng)退化的一種特殊生理時期，在該階段多數(shù)女性會感到焦躁不安并伴有不同程度失眠癥狀［1-2］。同時失眠癥狀亦會加重該階段女性疲勞感，引發(fā)悲觀、抑郁、焦躁等多種負面情緒，不利于其健康狀態(tài)及家庭和諧。因此提高睡眠質(zhì)量是改善更年期婦女生活質(zhì)量的關(guān)鍵。西醫(yī)治療更年期失眠常使用安眠藥或激素替代療法，但此類方法極易產(chǎn)生依賴性及副作用。陳錦黎（1958—），上海中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師、碩士生導師，原龍華醫(yī)院婦科主任、中醫(yī)婦科教研室主任，上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)、浦東新區(qū)名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。黃連增液湯為陳錦黎老師常年治療更年期失眠癥的經(jīng)驗方，該方以“和”法為主要治療思路，取“心胃同治”之意，通暢壅堵之中焦，同時瀉南補北，調(diào)和機體陰陽，動中取靜，重建心腎平衡，從而達到“以平為期”“陰平陽秘”。該方取方經(jīng)典，以半夏瀉心湯、增液湯為立方基礎(chǔ)，用藥量少而精，其效應(yīng)之如桴，屢用不爽。本研究以此方加減化裁，對患者失眠癥狀進行治療，取得一定治療效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2017年12月我院中醫(yī)科門診收治的更年期失眠的患者25例，年齡45～60歲，平均54.5歲；病程最短3個月，最長9年，平均病程（4.1±1.2） 年。

1.2 納入標準 患者的選擇參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關(guān)于失眠癥的診斷：以失眠、乏力等為主要癥狀并參考虛實夾雜證制定陰陽兩虛證型；同時參考《中國精神疾病分類及診斷標準》 （CCMD-Ⅲ）中的失眠診斷標準［3］。（1） 45～60 歲的女性；（2） 平均入睡時間 ≥1 h；（3） 持續(xù)3周以上日均睡眠時間 ＜6 h；（4） 依據(jù)中醫(yī)辨證理論診斷為虛實夾雜型失眠癥；（5）病程最短2個月，最長10年。

1.3 排除標準 （1）由于嚴重的心、腦等系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者導致的失眠；（2）由于肺結(jié)核、甲狀腺功能亢進癥、風濕熱等內(nèi)分泌系統(tǒng)異常導致的失眠；（3）既往或存在精神障礙類疾病，且不能按醫(yī)囑完成治療的患者。

1.4 治療劑量及方法 對存在高血壓、糖尿病等疾病的患者進行對癥治療，包括控制藥物、控制血壓、血糖及控脂穩(wěn)斑等措施；并在此基礎(chǔ)上以調(diào)整陰陽，清心安神運中為主要原則，視患者病情給予不同療程黃連增液湯加減治療。方藥組成：黃連6 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，肉桂（后下） 1.5 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，升麻6 g，玄參15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，生姜3片，大棗15 g，炙甘草6 g。如患者有心悸不安的癥狀甚則加煅龍骨（先煎）20 g，牡蠣（先煎）20 g；如患者伴有狂躁易怒的癥狀則在原始方劑中加入加柴胡12 g，郁金10 g，蓮子心10 g；潮熱盜汗甚者加地骨皮12 g，芡實15 g，浮小麥15 g，舌紅口干甚者加用玉竹12 g，石斛12 g，北沙參12 g，若有瘀滯則加三七3 g，分吞。每天1劑，將2次煎煮后藥液濾渣混合，分2次服用，晨飯后30 min服用，晚入睡前30 min服用。以2周為1個療程，視病情改善程度制定藥物使用時間，待失眠癥狀改善后繼續(xù)服用5～7劑。

1.5 觀察指標及療效判定標準 根據(jù)相關(guān)文獻制定睡眠改善四級評價標準：（1）治愈：平均入睡時間＜1 h且日均睡眠時間 ＞6 h，持續(xù)1周以上；（2）顯效：連續(xù)1周內(nèi)的平均入睡時間 ＜1 h或日均睡眠時間 ＞6 h，持續(xù)1周以上；（3）有效：平均入睡時間縮短，日均睡眠時間延長；（4）無效：平均入睡時間、日均睡眠時間無變化［4］。

2 結(jié)果

痊愈13例、顯效5例、有效4例、無效3例，總有效率92%。平均療程為2周，起效時間為3～10 d，過程中無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 醫(yī)案舉隅

周某，女，46歲。2017年6月5日首診?；颊咧髟V“入睡困難3年，加重1月”。長期入睡困難，睡眠時間僅為1～2 h/天，靠服阿普唑侖1片才可獲得3～4 h/天睡眠時間；日間精神緊張，伴頭暈、耳鳴，心悸煩躁等癥狀；時或轟熱或怕冷；兩足欠溫；飲食乏味，噯氣，口苦，且大便干結(jié)；舌紅、苔白黃膩，脈細弦數(shù)。

診斷：不寐、絕經(jīng)前后諸癥；辨證：心腎不交；治法：瀉南補北、交通心腎；方：以黃連增液湯加減。黃連6 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，肉桂（后下） 1.5 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，升麻6 g，玄參15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，生姜3片，大棗15 g，炙甘草6 g。水煎服，溫服，每日早晚分服。

6月12日二診：患者服用7劑后睡眠有所改善，入睡時間縮短至40 min左右，睡眠時間＞4 h/d。同時伴見飲食增加，口苦緩解，精神較前明顯好轉(zhuǎn)。因有見胃脹噯氣，舌苔仍膩而不化，于前方中加北秫米15 g，蒲公英15 g，莪術(shù)9 g，余不更方，繼續(xù)進行治療。

三診：患者服用14劑后，每晚在30 min左右便可入睡，睡眠時間延長至6 h/d。并且頭暈，耳鳴，心悸出現(xiàn)次數(shù)較前有好轉(zhuǎn)，煩躁癥狀明顯緩解，大便次數(shù)和量增加，為成型軟便。諸癥改善后，守方再服1療程鞏固療效，囑患者逐步減服阿普唑侖至停服。隨訪半年，患者失眠未再復發(fā)。

3 討論

納入本研究的患者所出現(xiàn)的更年期相關(guān)癥狀，屬于心腎不交型?；颊吣挲g在50歲左右，《素問·上古天真論》有云女子：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。隨著患者年齡的增長，整個機體的功能皆在衰退，特別是隨著腎氣生理性的衰退，任脈開始虛弱，太沖脈衰退，天癸開始耗竭。在此情況下，體內(nèi)“水火既濟、坎離相濟”的平衡被打破，腎氣漸衰，腎水不足，心火相對偏亢，衰退之腎水無以制約君火，“亢則害”。由于心又主神明，心火無以受制，妄動后則致心神不寧，故患者出現(xiàn)心慌心悸、失眠等癥狀；腎水不足，無以涵木，肝藏魂屬木，肝陰缺少滋養(yǎng)，其體不足，其用受制，故見魂不所附，無以內(nèi)收，故亦可加重失眠、耳鳴、煩躁諸癥；中土脾胃，氣血生化之源，后天之助，脾胃功能衰退，中焦易致壅堵，虛實夾雜，氣血生化乏源，氣血、津液上下運行受阻，上致心神缺乏濡養(yǎng)，下致肝腎不得后天資助，使腎水更竭，可加重心悸、失眠、健忘等癥。

本研究以黃連增液湯為基本方對更年期患者進行治療，輔之秫米、蒲公英等散結(jié)清熱和胃藥物進行加減治療。以“和”為治療大法，“健運中土、瀉南補北”貫穿治療始終，清心火、滋腎水，健運脾胃，同時開中焦之壅滯，引陽入陰，交通心腎安神。黃連及黃芩均為苦寒之品，兩者相伍為用，可加強泄心火的功效。玄參、麥冬、生地增液湯方，出自《溫病條辨》，為治燥名劑，原為治療陽明溫病，腸燥津枯，素有陰虛便秘者，此方中取其生津養(yǎng)液之用，補充不足之水源，滋養(yǎng)肝腎以平肝潛陽、養(yǎng)肝熄風；黨參、白術(shù)、茯苓四君子方義，溫而不燥，補而不峻，補氣健脾，健運中州，加強脾胃的受納健運，使中焦氣機得暢，并可補后天以養(yǎng)先天。另外，黃連和肉桂配伍使用，寒熱并取，取交泰丸之意；生姜、半夏辛溫散寒，具有辛開苦降之功效。《金匱要略·痰飲病脈證并治》提及小半夏加茯苓湯方可寧心氣散逆氣，具有“治卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸”的效果。因此，黃連增液湯配合半夏、茯苓使用可取后者降濁升清的效果。且半夏、黃芩、黃連、干姜、人參又為半夏瀉心湯之意。方中以生姜代替干姜，是顧及患者體質(zhì)特點，防干姜熱性太過，損耗不足之津液。用生姜則既可避免連、芩苦寒傷其胃氣，緩解對患者腸胃的刺激作用，又可替代干姜，辛開苦降，消痞散結(jié)，宣暢氣機，開中焦之功?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》中有載：“胃不和則臥不安”，故“心胃同治”調(diào)理脾胃對緩解失眠也有一定療效。二診處方中使用的黃連、蒲公英、莪術(shù)為陳老師治療腸胃積滯的常用藥對，常用于改善患者厭食、食后腹脹，治療舌苔黃膩等癥狀。加入秫米，取其性味甘涼的特性，可辛散中焦土濕，有助于患者養(yǎng)營益陰且通利大腸，與半夏合用即為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的半夏秫米湯方，半夏通陽明散結(jié)，兩藥合用，通過疏通中焦壅滯以引陽入陰，“其臥立至”。故二診后患者服藥后睡眠較初診大為改善。綜觀全方用藥未見補腎填精之品以逆轉(zhuǎn)腎氣的衰退，而是以“和”法協(xié)調(diào)衰退的臟腑機能，恢復營衛(wèi)氣血的正常運行規(guī)律，使心腎重達平衡，以期達到“陰平陽秘”“陰陽和得”的效果，對于更年期失眠的治療效果更為顯著。