熊國星，王鑫，程元輝，肖湘，吳夏

關(guān)于脊髓損傷無創(chuàng)的電生理定性檢測的方法較多，其中能反映下運動神經(jīng)元興奮性的有H反射、F波測定。最大H波波幅、H/Mmax、H反射的頻率抑制的變化可以反映較小的α運動神經(jīng)元興奮性。而F波出現(xiàn)率、波幅和F/M波幅比可以反映較大的α運動神經(jīng)元的興奮性變化。關(guān)于脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后H反射的變化，國外研究已較多應(yīng)用于痙攣程度及功能療效評估[1-6]，國內(nèi)研究極少，我們進行臨床研究報道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院健康醫(yī)護人員30例為對照組，男15例，女 15例，年齡 20～60歲，平均（41.78±13.90）歲，無神經(jīng)肌肉疾病及家族史。納入完全性SCI患者30例為SCI組，男12例，女18例，年齡21～60歲，平均（40.82±12.02）歲；急性期18例，慢性期12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：損傷位于胸6以上，ASIA殘損分級為A級，創(chuàng)傷性SCI[7]；并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：損傷胸6以下SCI患者；非創(chuàng)傷性SCI患者；年齡＜16歲或＞60歲；臥床；處于脊髓休克期；2處以上脊髓損傷（包括馬尾損傷）；刺激腓總神經(jīng)未誘發(fā)出肌電信號；合并有已知肌病、腦或下肢外周神經(jīng)傷病史，包括腦卒中、截肢等[7]。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。項目經(jīng)倫理委員會通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

分別于入組時和入組后1個月測定比目魚肌H反射。所用儀器為Neuropack μ肌電誘發(fā)電位儀（Nihon Kohden）、電極為表面電極（NE-132B）。記錄電極置于比目魚肌肌腹處，接地電極放在脛骨前側(cè)。刺激電極置于腘窩處的脛神經(jīng)，陰極在陽極近端。波寬0.2 ms、刺激頻率分別為0.1、0.3、0.7、1、3 Hz，在同一刺激點給予連續(xù)的由低到高的次強刺激，直至得到最大H波及M波。測定時敏感度：測最大復(fù)合動作電位（compound motor action potential，CMAP）時設(shè)為1-5 mv/Div，測單個運 動 電 位（motor unit potential，MUP）時 設(shè) 為100-200 v/Div；刺激條件：頻率0.7 Hz、時限0.1 ms； 濾波范圍10 Hz～3 kHz。在室溫保持25℃的檢查室進行。記錄右側(cè)所得H波的最大波幅（Hmax）、最大H/M波幅比（Hmax/Mmax）和H波的頻率抑制（rate depression）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，t檢驗；進行相關(guān)性分析時采用相關(guān)性檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組比目魚肌H波波幅的變化

對照組最大H波波幅峰峰值為（6.30±2.62）mV。SCI組急性期患者波幅值首次檢測為（2.39±2.90）mV，1月后復(fù)查檢測值為（1.78±1.67）mV；慢性期患者H波波幅為（2.46±1.37）mV，1月后復(fù)查為（2.59±2.09）mV。SCI組H反射波幅低于對照組（P＜0.05），但其各階段間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組最大H/M波幅比的變化

對照組H反射最大H/M波幅比為（38±13）%；SCI組急性期患者首次檢測為（43±28）%，1月后復(fù)查檢測值為（49±31）%；慢性期患者首次檢測為（59±29）%，1月后復(fù)查為（50±27）%。2組間及SCI組內(nèi)各階段H反射最大H/M波幅比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2組H波頻率抑制的變化

對照組H波呈現(xiàn)出隨著刺激頻率的增加，最大波幅比減小的變化規(guī)律，頻率和最大波幅比大小有線性相關(guān)（P＜0.01），顯示出明顯的頻率抑制。SCI組急性期及慢性期患者H波顯示，在一定范圍內(nèi)隨著刺激頻率（0.3-1）Hz增加，最大波幅比減?。辉? Hz時H波最大波幅比又增加的變化規(guī)律，顯示出刺激頻率大時頻率抑制缺乏。而且急性期脊髓損傷患者刺激頻率和最大波幅比大小有quadric相關(guān)（P＜0.01）。

3 討論

H反射是指Ia類感覺傳入神經(jīng)纖維受到刺激而誘發(fā)產(chǎn)生的脊髓α運動神經(jīng)元的單突觸性反射。1918年，Hoffmann最早用電生理方法刺激脛神經(jīng)在腓腸肌上先于F波引出低閾值反應(yīng)波，而稱其為H波。一般健康成人僅在比目魚肌及前臂的相應(yīng)肌肉可引出H反射，而在中樞神經(jīng)損傷后，許多肌肉也可引出H反射。M波是α運動傳出神經(jīng)纖維受到刺激時產(chǎn)生的骨骼肌復(fù)合電位；H波最大波幅值可以反映較小的α運動神經(jīng)元被動員的總量。由于M波容易對H波波幅變化產(chǎn)生影響，所以H/Mmax的變化更能直觀地反映較小的α運動神經(jīng)元的興奮性。H反射的頻率抑制（rate depression）也可以反映運動神經(jīng)元興奮性。

完全性脊髓損傷后比目魚肌H波波幅可能受較多因素的影響報道并不一致[8-10]，最大H/M波幅比一般研究認(rèn)為接近正常。本研究中亞急性期（2次檢測）及慢性期脊髓損傷患者最大H/M波幅比均與健康成人差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。亞急性期、慢性期脊髓損傷患者H波波幅較健康成人明顯減小，表明脊髓損傷后較小的α運動神經(jīng)元興奮性不僅與功能恢復(fù)有關(guān)，可能還受誘發(fā)痙攣的外部因素的影響。脊髓損傷與腦卒中后H波波幅、最大H/M波幅比的變化不同[11,12]，表明脊髓損傷后神經(jīng)電生理變化更復(fù)雜，需要尋找更穩(wěn)定且敏感的指標(biāo)。

H反射的頻率抑制是指在1-10 Hz的頻率刺激外周神經(jīng)時，隨著刺激頻率增大，H反射減小，最大M波并不改變，結(jié)果最大H/M波幅比也逐漸減小。有研究[9,10]顯示急性期完全性脊髓損傷患者H反射的頻率抑制明顯，而慢性期脊髓損傷的患者和動物隨刺激頻率增加，缺乏抑制H反射的能力。GABA中間神經(jīng)元激活的突觸前抑制缺乏可能是H反射的頻率抑制減弱的原因[13]，但有研究[14,15]認(rèn)為單突觸抑制才是其原因。也有研究[9]根據(jù)抑制時間長短認(rèn)為兩種機制在不同頻率起作用。突觸前抑制、單突觸抑制缺乏可能的原因包括中間神經(jīng)元及下運動神經(jīng)元可塑性改變、數(shù)目減少或功能抑制。本研究表明，亞急性期及慢性期脊髓損傷H反射的頻率抑制刺激間歇長（頻率0.3-1Hz）時較健康成人無顯著差異，在快速刺激（3Hz）時，頻率抑制缺乏。這表明脊髓損傷后較小的α運動神經(jīng)元興奮性沒有增高，但在強刺激下興奮性可增高，支持GABA中間神經(jīng)元激活的突觸前抑制缺乏理論。

脊髓損傷后H反射頻率抑制規(guī)律比較清晰且穩(wěn)定，目前在國外已開始應(yīng)用于功能恢復(fù)、痙攣程度的研究[1-6]中，下一步的研究也需要關(guān)注國人脊髓損傷后H反射頻率抑制與兩者間的關(guān)系。