唐春花，胡子成，郭露，朱潔，李瓊，楊海梅，皮燕，高長越，張莉莉

肥大性下橄欖核變性（hypertrophic olivary degeneration，HOD），是一種少見的跨突觸的神經元變性疾病，常繼發(fā)于小腦齒狀核-中腦紅核-延髓橄欖核環(huán)路區(qū)（denta-torubro-olivary pathway，DROP）的病變。發(fā)生于中腦、腦橋被蓋、小腦上腳及小腦等部位病變（包括出血、梗死、創(chuàng)傷、炎癥或腫瘤等）均可造成上述環(huán)路的破壞，導致遠隔原發(fā)灶的延髓下橄欖核發(fā)生順行性空泡樣變性，形態(tài)學上表現為下橄欖核局灶性肥大。該病在臨床中較為少見，常被誤診為腦梗死、脫髓鞘或腫瘤等。本文回顧性分析2例HOD患者的臨床表現及影像學征象，結合相關文獻復習，旨在提高對HOD的認識。

1 臨床資料

1.1 病例1

男性，54歲，因“頭暈、言語含混伴站立不穩(wěn)2月”于2017年3月于我科住院?；颊呷朐?年前因“突發(fā)意識障礙伴左側肢體無力”于當地醫(yī)院診斷“腦干出血”，遺留左側肢體乏力后遺癥，2月前開始出現頭暈，逐漸出現言語緩慢，吐詞不清，伴站立不穩(wěn)，行走搖晃，肢體協(xié)調能力減退。既往有高血壓病史1年。入院查體：BP 186/110 mmHg，神志清楚，中度構音障礙，皮質功能檢查未見明顯異常。雙眼向上運動時有垂直眼震，雙側軟腭抬舉力弱，雙側咽反射減弱。左側肢體肌張力增高，左側上肢肌力4+級，左下肢肌力5-級，右側肢體肌力5級，左側肱二頭肌反射、膝腱反射活躍，左上肢意向性震顫，左手輪替運動欠靈活，左側指鼻試驗及跟膝脛試驗不穩(wěn)，Romberg征陽性，左側肢體針刺痛覺減退。雙側Babinski征及Chaddock征陰性。入院后行頭部MRI檢查提示：腦橋軟化灶并含鐵血黃素沉積。延髓右側長T1、長T2異常信號，Flair呈稍高信號，無強化，見圖1。根據HOD的診斷推薦[1]：齒狀核-紅核-橄欖核環(huán)路上存在原發(fā)病灶，繼發(fā)出現下橄欖核肥大變性，MRI信號改變?yōu)門2WI高信號，T1WI等或低信號。該患者診斷為右側HOD。入院后給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經及控制血壓、抗血小板聚集等卒中二級預防治療，經治療后患者癥狀有所好轉，出院后入住當地康復科進行平衡功能的鍛煉，目前隨訪1年，患者癥狀無進行性加重，言語障礙及行走不穩(wěn)癥狀較前有所緩解。

圖1 例1患者頭部MRI

1.2 病例2

男性，52歲，因“頭暈伴行走不穩(wěn)1月余”于2017年8月于我科住院。患者入院8月前因“右側肢體無力”在當地醫(yī)院診斷“腦橋出血”。1月前開始出現頭暈，昏沉感，伴行走不穩(wěn)，左右搖晃。既往有高血壓病史7年。入院查體：BP 130/80mmHg，神志清楚，言語流利，皮質功能檢查未見明顯異常。未見眼震，無明顯面舌癱，雙側咽反射靈敏。右側肢體肌張力偏高，右側上下肢肌力5-級，左側肢體肌力5級。右側肱二頭肌反射及膝反射偏活躍。右側指鼻試驗及跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，走路不穩(wěn)，步基寬，Romberg征陰性，雙側肢體針刺痛覺及音叉振動覺靈敏。雙側Babinski征及Chaddock征陰性。入院后行頭部MRI檢查提示：腦橋左側部陳舊性出血并含鐵血黃素沉積；延髓左側類圓形稍長T1、長T2異常信號，Flair呈稍高信號，無強化，見圖2。該患者診斷為左側HOD。予以控制血壓、抗血小板聚集及抗動脈粥樣硬化治療，癥狀平穩(wěn)，未再加重。

圖2 例2患者頭部MRI

2 討論

HOD最早1887年由德國醫(yī)生Oppenheim所描述[2]，被稱之為一種特殊的“跨突觸變性”，即下位神經元的損傷引起上位神經元數量、結構和功能的改變，使得下橄欖核局部肥大而非萎縮，與其他變性類疾病不同。1931年Guillain和Mollaret指出HOD與DROP環(huán)路的損害有關，并首次對該環(huán)路進行了詳細的闡述[3]，所以該環(huán)路也被稱為格莫三角（Guillain-Mollaret triangle，GMT）。GMT是由延髓下橄欖核與同側中腦紅核及對側小腦齒狀核形成的三角形的神經環(huán)路，屬于精細運動反射弧的一部分。HOD可出現在原發(fā)病灶的同側、對側或雙側。累及一側紅核或中央被蓋束的病灶，可以繼發(fā)同側HOD，累及一側齒狀核或小腦上腳的病變則引起對側HOD，而這些部位上的雙側病變則可繼發(fā)雙側HOD，也有單側病變繼發(fā)雙側HOD病例報道[4]。本組2例均為男性，均單側發(fā)病，例1為右側腦橋出血累及右側中央被蓋束，出現右側HOD，例2則為左側的出血灶損傷左側中央被蓋束，繼發(fā)左側的HOD，出現病灶對側的臨床癥狀。

HOD常見于成人，兒童也有少量病例報道[5]。HOD常隱襲起病或亞急性起病，常在原發(fā)病好轉、穩(wěn)定后再出現新的癥狀。累及GMT環(huán)路的腦血管病、腫瘤、炎癥、退行性病變、放射性損傷等損害均可繼發(fā)HOD。臨床常表現為節(jié)律性運動過多，包括癥狀性腭震顫（symptomatic patal tremor，SPT）、肢體不自主運動、眼球震顫和共濟失調等。SPT是一種頻率為2～3 Hz的震顫，常累及軟腭，偶可累及其它腦干?。ㄑ?、頦部、眼肌等），一直被認為是HOD最核心的體征，但并非出現于所有患者中[6]，其發(fā)生機制不清，多認為是由于下橄欖核處于去神經支配的超敏狀態(tài)，神經元自發(fā)性震蕩放電的功能被增大所致。本組2例均未出現典型的SPT，其中例1出現眼球垂直震顫。有研究者分析了95例HOD[7]，其中39例為單側，56例雙側，最常見的原因為腦血管??；最常見的癥狀是共濟失調，有SPT癥狀的占50%；單側HOD預后好于雙側。本組2例原發(fā)病均為腦干出血，與高血壓所致的動脈粥樣硬化有關，癥狀與原發(fā)病間隔8～12月，均以共濟失調為主要臨床表現，同時患者1伴有構音障礙、垂直眼震及肢體震顫，考慮患者癥狀較多與原發(fā)病灶大、累及范圍寬有關。2例均予以腦血管病二級預防及對癥治療后癥狀無明顯惡化。

HOD的主要病理表現包括[8]：下橄欖核區(qū)神經元細胞胞漿空泡樣變性，星形膠質細胞及神經膠質不同程度增生，神經元數目無明顯增加。本組2例均未行病理檢查。HOD的發(fā)病機制仍不清楚，主流的觀點是認為與下橄欖核的脫抑制有關。下橄欖核的傳入纖維為抑制性的γ-氨基丁酸神經能纖維，正常情況下，經DROP傳遞的神經沖動對下橄欖核起著抑制作用，當上級抑制性傳入纖維受損后，下橄欖核的抑制作用被解除，發(fā)生失神經性超敏反應，使其過度興奮導致神經元和膠質細胞的肥大、變性[9]。

HOD的臨床診斷基于GMT環(huán)路的原發(fā)疾病、典型的臨床表現及其較為特殊的頭顱MRI表現。HOD的MRI影像學診斷特點包括[10]：①位于延髓腹外側下欖橄核區(qū)域的單側或雙側T2WI高信號病灶，無強化；②GMT環(huán)路上有明確原發(fā)病灶的相應影像證據；③肥大變性的下橄欖核對側小腦半球可出現萎縮。典型的下橄欖核的病理性肥大一般持續(xù)10～16個月，但T2高信號可持續(xù)數年存在。本組2例均在MRI上表現為延髓腹外側肥大的異常信號，1例為左側病變，1例為右側病變，未見對側小腦萎縮。出現在延髓腹外側的異常信號本身不具特異性，需要與其他疾病進行鑒別，包括腫瘤（星形膠質細胞瘤、轉移瘤、淋巴瘤）、炎性疾?。ńY核、腦炎）、血管畸形（海綿狀血管瘤）、脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化）等，特別是與急性腦梗死相鑒別，后者的病灶一般位于延髓背外側或中部。

對HOD的診斷需要結合患者的既往史、臨床癥狀與體征，且應在GMT環(huán)路上追溯出陳舊性病灶后方能明確診斷。如果病變局限在下橄欖核而不影響周圍組織，特別是局限性下橄欖核增大，則非常支持HOD的診斷。本組例1患者右側延髓DWI高信號，開始誤診為急性腦梗死，后仔細分析患者起病方式及病情的發(fā)展，結合既往病史及獨特的影像學表現，最終診斷HOD，例2患者因為有診斷經驗后很快確診。

總之，HOD是繼發(fā)于GMT環(huán)路的一種少見的跨突觸變性，有著特定的發(fā)病部位和特征性的MRI表現。熟悉GMT三角的解剖及神經的投射關系，認識HOD的發(fā)展模式并熟悉其經典影像學檢查，有助于提高對本病的理解。