奚曉雋，湯繼宏，馮雋，張兵兵，師曉燕，劉燕

生酮飲食是一種模擬禁食狀態(tài)的脂肪高比例、碳水化合物低比例、蛋白質其他營養(yǎng)素足夠的配方飲食。在生酮飲食治療過程中，機體90%的能量供應來源于脂肪。生酮飲食療法可用于治療難治性癲癇[1]。目前，嬰兒痙攣（infantile spasms，IS）首選治療方法是促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH），對50%～70%的患兒有效，但停藥后有1/3的患兒復發(fā)。且ACTH除具有一般腎上腺皮質激素的不良反應外，還有睡眠周期紊亂、可逆性腦萎縮等嚴重不良反應。氨己烯酸的療效與ACTH相當，但其可引起不可逆的視野缺損[2]。目前，臨床上已將生酮飲食用于治療IS[3]，但相關研究不多。本研究對采用生酮飲食治療的IS患兒34例的臨床資料進行回顧性研究，分析其療效、依從性及不良反應，探討生酮飲食在IS治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2018年5月蘇州大學附屬蘇州兒童醫(yī)院神經(jīng)內科收治的確診為IS的嬰兒34例，男17例，女17例；年齡4個月～11個月，平均年齡（6.7±3.9）個月；應用生酮飲食時病程0～9個月，平均（5.8±3.7）個月；開始生酮飲食時未接受抗癲癇藥物治療25例（73.5%），口服1種抗癲癇藥物兒童6例（17.7%），口服2種抗癲癇藥物3例（8.8%）。入組標準：患兒均符合2013年國際抗癲癇聯(lián)盟對IS的診斷標準[4]；既往未接受過生酮飲食療法；治療至少3個月，隨訪6個月以上。排除標準：患有脂肪代謝性疾病、免疫缺陷病及消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等嚴重疾病。

1.2 方法

1.2.1 生酮飲食配制 營養(yǎng)師按照約翰霍普金斯醫(yī)院方案的改良方法配置生酮飲食[5]。基本原則：①熱卡約為根據(jù)患兒年齡及體質量所推薦總熱量的75%，活動量大的熱卡適度增加；②所有患兒不經(jīng)過嚴格禁食，直接開始生酮飲食(廣州金酮公司提供健酮系列產(chǎn)品)；③控制液體攝入量，少量多次飲水，每次不超過120 mL；④補充蛋白質、礦物質、多種維生素和膳食纖維。

1.2.2 治療方法 患兒入院后完善血常規(guī)、血脂、肝功能、心電圖、腦電圖、泌尿系統(tǒng)彩超等相關檢查。患兒入院后不經(jīng)過禁食，直接啟動生酮飲食。脂肪與非脂肪的比例從1.5∶1.0開始，1～2個月?lián)純壕唧w情況增加到4.0∶1.0，保證每日蛋白質及熱卡需要量。每日熱卡251.2～334.9 KJ/kg，蛋白l～2 g/kg。每日熱卡分6次攝入。同時監(jiān)測生命體征及血糖、血酮、尿酮及相關不良反應。

1.2.3 指標評價 隨訪6個月后，參照Engel分級進行療效判斷：I級：治療后發(fā)作完全緩解；II級：治療后發(fā)作次數(shù)減少≥90%；Ш級：治療后發(fā)作次數(shù)減少≥50%；IV級：治療后發(fā)作次數(shù)減少＜50%。I～Ш級為“有效”，IV級為“無效”。比較治療有效和無效患兒的性別、年齡、病程等，并記錄不良反應。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用Fisher確切概率法；進行單因素分析后選擇P＜0.1的相關因素進行二分類Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組34例患兒中，Engel分級IV級即“無效”9例（26.5%），納入無效組；“有效”25例（73.5%）納入有效組，其中Engel分級Ш級6例（17.6%），II級9例（26.5%），I級10例（29.4%）。

有效組平均年齡為（6.2±4.8）月，無效組為（7.3±3.6）月，2組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.431）；有效組接受生酮治療時的病程為（5.3±3.7）個月，無效組為（6.2±4.1）個月，2組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.112）；有效組有男嬰15例（60.0%），無效組有男童2例（22.2%）（P=0.08＜0.1）。將性別因素進行Logistic回歸分析，結果顯示男嬰接受生酮飲食療效更好（P=0.039,OR=4.941,95%CI1.086,22.474）。

在本研究中，5例患兒出現(xiàn)副反應，其中表現(xiàn)為嘔吐2例，表現(xiàn)為納差和酮癥酸中毒3例，不良反應發(fā)生率為14.7%，以消化道反應居多。

3 討論

已有研究報道生酮飲食療法對于IS的療效，認為生酮飲食療法作為二或三線治療方法對于小嬰兒是完全可以耐受的[6]。本研究結果也證實，生酮飲食治療IS患兒的有效率達73.5%，完全控制率達29.4%，與既往報道結果相似[1]。

有研究結果認為，開始生酮飲食治療的年齡越小，療效越好[7]?？赡芘c嬰兒代謝酮體的能力是成人的6倍，而且液體喂養(yǎng)的癲癇患病嬰兒有效率高于固體喂養(yǎng)的嬰兒有關。本研究中有效組的患兒年齡略小于無效組，但差異無統(tǒng)計學意義。但也有一項104例患兒的單中心研究結果顯示，IS發(fā)病年齡較大、應用抗癲癇藥物較少的患兒，生酮飲食的療效更好[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，性別可能為預測生酮飲食療效的獨立預測因素，提示可以考慮從基因角度進一步分析IS的發(fā)病原因及生酮飲食治療的作用機理。這有待進一步擴大樣本量，完善相關數(shù)據(jù)資料的收集，進行前瞻性的隊列研究證實。在本次隨訪觀察中，患兒不良反應的發(fā)生率僅14.7%，明顯低于國外文獻水平[9]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)生酮飲食對IS有確定療效，不良反應發(fā)生率低，且為一過性，可以被嬰兒耐受。因此，對于IS的患兒，在正規(guī)聯(lián)合應用多種抗癲癇藥物療效不佳的情況下，生酮飲食治療亦不失為一種臨床新途徑，甚至可以嘗試作為輔助治療。2018年國際生酮飲食協(xié)作組就建議生酮飲食應該在兒童應用2種抗癲癇藥物無效時應用，有的癲癇綜合征可能需要更早的開展[10]。由于本研究為回顧性單中心研究，樣本量偏少，存在選擇偏倚、回顧性偏倚，對于生酮飲食在IS中的治療仍有待擴大樣本量，開展多中心前瞻性隨機對照研究進一步明確。