肖 茜，張道龍

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2.美中心理文化學(xué)會，伊利諾伊州 芝加哥 60608；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 60612

性別煩躁是指個體強烈地認為自己是相反性別中的一員，并由此感到巨大的痛苦。由于生理性別與他們自己認為和感受到的性別不匹配，許多患者如果得不到渴望的激素治療和/或手術(shù)干預(yù)，會產(chǎn)生強烈的焦慮、抑郁等負性情緒[1-2]。與《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV)中的“性別認同障礙”相比，《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5)中的術(shù)語改為“性別煩躁”，更聚焦于“煩躁”這一臨床問題，而非“認同”本身[3]。一些個體認為自己是與生理性別相反的性別，但已有自身的應(yīng)對機制，不為此而困擾，就不能診斷為性別煩躁[4]。目前國內(nèi)對該疾病診斷和治療方案進行研究的文獻較少，本文就性別煩躁的診斷和治療進行探討，以加強廣大醫(yī)務(wù)工作者對此疾病及其治療方案的了解。

1 性別煩躁的診斷和臨床表現(xiàn)

1.1 概述

在出生性別為男性的成年人中，性別煩躁的患病率為0.005%～0.014%；在出生性別為女性的成年人中，性別煩躁的患病率為0.002%～0.003%[1]。因為并非所有尋求激素治療和變性手術(shù)的成年人都就診于?？崎T診，所以這些比例可能在一定程度上被低估了。由于生理性別與他們自我認同的性別并不匹配，患者的心理沖突相當(dāng)明顯。性別煩躁可始于兒童期或青春晚期或成年期，不同年齡群體之間的癥狀有所差異。隨著年齡的增長，患者的煩躁或痛苦并不總是持續(xù)，但天生性別和體驗性別之間的不匹配感，通常持續(xù)存在[1,5]。

1.2 核心特征

1.2.1 兒童性別煩躁的臨床表現(xiàn)

在兒童中，性別煩躁的個體常常堅定地認為他們是相反的性別或希望成為相反的性別。此類患兒通常合并有情緒和行為問題，如抑郁、焦慮、破壞性和沖動控制問題。他們的行為反映了他們的愿望，此行為通常始于2～4歲[2]。

性別煩躁在女孩中的表現(xiàn)為：她們可能希望自己是男孩，喜歡男孩的服飾和發(fā)型，喜歡男孩玩伴，喜歡傳統(tǒng)男孩的游戲和體育運動。此類女孩常被貼上“假小子”的標(biāo)簽。有時這只是兒童正常成長的一部分，并非一定存在性別煩躁。在診斷為性別煩躁時，女孩必須堅定地認為自己真的就是男孩，或聲稱她們將成長為男人。當(dāng)被告知她的行為必須像個女孩時，會變得煩躁不安，她們對于父母嘗試給自己穿裙子或其他女性的服飾，表現(xiàn)出強烈的反對，一些個體可能因為必須穿著此類服飾而拒絕參加學(xué)?；顒踊蛏缃换顒?。這些女孩在角色扮演中，在夢想或在幻想中，都顯示出明顯的跨性別的認同。她們對洋娃娃等女孩的玩具或“過家家”等活動毫無興趣。還有一些女孩表達渴求陰莖的愿望，或聲稱有一個陰莖，或認為長大后她們將長出陰莖。她們也可能聲稱她們不想要乳房發(fā)育或出現(xiàn)月經(jīng)。只有特征足以明顯、到達到診斷標(biāo)準(zhǔn)時，才能被診斷為性別煩躁[1,6]。

性別煩躁在男孩中的表現(xiàn)為：他們可能希望自己能成為女孩，或稱他們長大后會成為女人。他們偏好于打扮成女孩，喜歡穿著女孩的服飾，或?qū)⒖捎玫牟牧吓R時拼湊成女性服飾。玩女孩喜歡的游戲和玩具，這些男孩可能在角色扮演游戲中扮演媽媽，通常對幻想中的女性人物強烈地感興趣?？偸鞘走x傳統(tǒng)的女性活動，如“過家家”等活動，觀看女孩們喜歡的動畫片，喜歡典型的女性玩偶，如芭比娃娃，喜歡以女孩作為玩伴。他們盡量避免粗魯?shù)刈鲇螒蚝透偁幮缘捏w育運動。對于典型的男性化玩具沒有興趣。一些男孩可能假裝自己沒有陰莖，堅持坐著小便。比較少見的是，他們可能聲稱厭惡自己的陰莖或睪丸，希望去除它們，或聲稱他們擁有或渴望擁有陰道。只有當(dāng)他們堅定地認為自己是女孩并達到診斷標(biāo)準(zhǔn)時，才能被診斷性別煩躁[1,6]。

1.2.2 青少年和成年人性別煩躁的臨床表現(xiàn)

在青少年和成年患者中，其痛苦更多地基于他們感受到的性別與出生性別之間的沖突，并會因為他們第一和第二性征的出現(xiàn)而更加煩躁不安。對于在青春期產(chǎn)生的身體變化，性別煩躁的女孩可能穿著寬松的衣服或通過束胸掩蓋胸部；而男孩可能一發(fā)現(xiàn)體毛生長，就馬上剃去。這些行為可以使他們看起來與自己感受到的性別相匹配，從而緩解痛苦。性別煩躁的成人可能希望去除他們生理性別的性特征，并穿著自己喜歡的服飾、表現(xiàn)出相應(yīng)的行為舉止。他們可能通過在外貌、工作和社交中體驗相反的性別角色從而緩解內(nèi)心沖突，減少煩躁癥狀。青少年和成人性別煩躁患者繼發(fā)焦慮和抑郁障礙的風(fēng)險更高[1-2]。

兒童的診斷更側(cè)重于行為方面，他們似乎更少表達極端而持續(xù)的解剖結(jié)構(gòu)的煩躁。在支持兒童渴望以其他性別角色生活的社會環(huán)境中，痛苦可能并不明顯，只有當(dāng)該欲望被妨礙時，痛苦才會出現(xiàn)。在青少年和成年人中，因體驗到的性別與軀體性別的不一致而呈現(xiàn)強烈的心理沖突和矛盾，且痛苦和損害的程度也隨年齡增長而加重[1,3,7]。

1.3 性別煩躁的兩種發(fā)病模式

性別煩躁存在兩種發(fā)病模式：早期起病和晚期起病。早期起病的性別煩躁從兒童期開始，持續(xù)到青春期和成年期；或者存在一個間歇期，性別煩躁停止發(fā)展，這些個體自我認同為同性戀，隨后性別煩躁會再出現(xiàn)。晚期起病的性別煩躁在青春期前后或更晚起病。一些個體在兒童期曾渴望成為相反性別，但未向他人口頭表達。其他個體則無法回憶童年期曾出現(xiàn)的任何性別煩躁的跡象[2]。對于晚期起病的性別煩躁患者，父母通常報告他們從未看到患者在兒童期出現(xiàn)任何性別煩躁的跡象；在青少年和成年期發(fā)病的性別煩躁個體中，當(dāng)?shù)诙哉靼l(fā)育后，他們對自身解剖結(jié)構(gòu)煩躁的表達更常見、更突出[2,7]。

1.4 風(fēng)險因素

以下因素可能增加性別煩躁的風(fēng)險。①兒童氣質(zhì)類型：學(xué)齡前期不按自己的性別特征行動，更可能發(fā)展為性別煩躁。②環(huán)境因素：在青春期或成年期發(fā)展為性別煩躁的患者，通常有成為相反性別的幻想或影響有關(guān)的性喚起歷史。③遺傳因素：在非雙生的兄弟姐妹中，性別煩躁有弱的家族遺傳性；與雙卵同性雙生子相比，單卵同性雙生子性別煩躁的同病率增加；內(nèi)分泌方面，在基因類型為46，XY的性別煩躁的男性個體中，性激素水平無內(nèi)源性的系統(tǒng)性異常；反之，在基因類型為46，XX的性別煩躁的女性個體中，表現(xiàn)出雄激素水平升高。提示遺傳因素可能對性別煩躁存在一定的影響[1-2]。

2 治療方法

2.1 兒童期及青春早期性別煩躁的治療

對于兒童期和青春早期的性別煩躁個體，治療應(yīng)以心理支持治療和家庭教育為主。家長應(yīng)容許孩子在安全、寬容的環(huán)境中實現(xiàn)作為另一性別個體的幻想。此外，建議家長使用中性的語言、不要禁止孩子觀看支持同性戀的節(jié)目、鼓勵孩子參加喜歡的活動。通常只需要簡單地支持、鼓勵他們選擇喜歡的活動、玩具和服飾即可[6-7]。同時，對患者的家人可進行社會干預(yù)療法?；加行詣e煩躁的兒童可能會出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀，青少年患者則有可能陷入抑郁、產(chǎn)生自殺意念或自殺行為。心理治療應(yīng)著眼于增強患者的自尊、治療相關(guān)并發(fā)癥。如果存在持續(xù)的痛苦或出現(xiàn)學(xué)業(yè)問題的征兆，或拒絕使用個體出生性別的衛(wèi)生間，應(yīng)尋求精神衛(wèi)生專業(yè)工作者的幫助[2,6]。

2.2 青春晚期及成年期性別煩躁的治療

2.2.1 選擇以“變性人”方式生活

當(dāng)個體改變穿著打扮和行為方式、開始完全以相反性別角色生活時，被稱為“變性人”。有的個體未進行變性手術(shù)，但像“變性人”一樣生活，其中一些個體對生活感到滿意和快樂，并管理了性別煩躁[2,7]。

2.2.2 激素治療

要從男性變?yōu)榕裕紫纫锰幏剿帯约に仡愃幬?，幫助其改變外貌，使得乳房增大以及其他軀體上的改變，接近女性的外形；要從女性變?yōu)槟行?，需要使用激素來提高肌肉質(zhì)量，令嗓音變深沉[2,7]。

2.2.3 手術(shù)治療

個體使用性激素改變外在性特征后，部分患者仍然不滿足于此，他們可選擇進行變性手術(shù)，其生理性別就與體驗到的性別相匹配了。在美國，想要進行變性手術(shù)的個體，被要求在進行手術(shù)之前，作為相反性別的成員生活至少1年。對于先天性別為男性的性別煩躁患者，去除男性生殖器，并構(gòu)造一個人造陰道。有時需要其他手術(shù)，幫助改變面部和軀體特征，如乳房植入，以呈現(xiàn)所體驗到的性別的特點。對于先天性別為女性的性別煩躁患者，可通過手術(shù)移除乳房、子宮和卵巢，一些個體也選擇通過手術(shù)構(gòu)造一個人工陰莖。術(shù)后心理治療也非常重要，以幫助個體適應(yīng)他們的“新性別”[2,7]。

3 小 結(jié)

性別煩躁是一種個體強烈地確認自己為相反性別，并以此感到痛苦的疾病。他們痛苦的來源于生理性別與他們自己認為和感受的性別不匹配。性別煩躁可始于兒童期或青春晚期或成年期。兒童期和青春早期、青春晚期和成年期性別煩躁的治療方法不同：前者可采用心理支持治療和家庭治療；后者可選擇以相反性別方式生活、性激素治療以及進行變性手術(shù)。