崔文靜，王菊勇

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科(上海 200032)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，惡性腫瘤在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷儀器下得到確診，并且癌癥多學(xué)科治療方法日新月異，治療方法從手術(shù)到放療、化療、分子靶向藥以及聯(lián)合治療日益完善，即使癌癥晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者，多學(xué)科治療后疾病進(jìn)展時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率降低，提高了生存期[1]。但惡性腫瘤并沒(méi)有完全達(dá)到治愈水平，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都在探索更好的治療癌癥的方法，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主導(dǎo)的癌癥醫(yī)療中，傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)被歸類(lèi)為補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)(Complementary and alternative medicine，CAM),中醫(yī)藥的替代與補(bǔ)充主要是中藥與放化療聯(lián)合應(yīng)用以減輕癥狀或減毒增效的補(bǔ)充治療以及治療后的中醫(yī)藥維持治療，中醫(yī)藥與免疫抑制劑、靶向藥聯(lián)合應(yīng)用能夠增效減毒或增敏并改善患者生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)處方可大致分為經(jīng)方和時(shí)方兩種，經(jīng)方主要指仲景學(xué)說(shuō)指導(dǎo)辨證論治的醫(yī)學(xué)體系，多是《傷寒論》、《金匱要略》所載方劑[3-4]，其辨證思想主要是八綱辨證、六經(jīng)辨證，應(yīng)用的兩者又相互融合。六經(jīng)辨證是經(jīng)方的主要特點(diǎn)，依據(jù)各經(jīng)證主證和綱領(lǐng)，參考兼證加減是經(jīng)方治療副反應(yīng)的主體思路。

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療癌癥后相關(guān)副作用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法可以控制部分患者的病情，但其副作用嚴(yán)重影響患者的治療效果和進(jìn)程。患者在化療初期可能會(huì)出現(xiàn)惡心，嘔吐，脫發(fā)等短期并發(fā)癥，晚期并發(fā)癥可見(jiàn)于治療數(shù)年后的繼發(fā)惡性腫瘤、心血管疾病、代謝綜合征及心理障礙[5-6]。頭頸部腫瘤在放射治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜炎、骨放射性壞死、味覺(jué)障礙、口干等癥狀[7]，胸部腫瘤例如乳腺癌放射治療，可因大量輻射引起心臟病[8]。靶向免疫治療后可出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓、皮膚反應(yīng)、肺部感染、血栓栓塞，胃腸道出血穿孔以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒等多種癥狀[9]，還可以見(jiàn)到疼痛、疲勞等副作用[10]。針對(duì)癌癥晚期及轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)中重度疼痛，用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)有呼吸抑制；惡心、嘔吐、便秘等胃腸道以及低血壓等心血管反應(yīng)[11]。癌癥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后常見(jiàn)副作用包括發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、便秘、疼痛等。中醫(yī)藥是依據(jù)患者的主要癥狀以及舌脈等四診情況總結(jié)出病人的陰陽(yáng)屬性和六經(jīng)歸經(jīng)，辨證施治，幫助患者減輕甚至消除不良反應(yīng)以輔助補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法完成治療，無(wú)論是將中醫(yī)藥歸為癌癥治療CAM還是癌癥治療的重要組成部分，經(jīng)方對(duì)癌癥治療后的副作用起到的療效不可忽視。

2常見(jiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)癌癥治療后副作用與六經(jīng)歸經(jīng)治療

六經(jīng)辨證是中醫(yī)學(xué)體系中的一種辨證論治的方法與體系，六經(jīng)之間既獨(dú)立又統(tǒng)一，當(dāng)時(shí)是仲景雖為傷寒而設(shè)，但現(xiàn)又不局限于傷寒。在中醫(yī)體系中，因有八綱辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證等辨證體系，因此可以從不同角度分析疾病，仲景總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)歸納出較完整的辨證思路，自東漢以來(lái)的醫(yī)家一直傳承著這一方法，現(xiàn)代醫(yī)家與時(shí)俱進(jìn)的將其與現(xiàn)代治療方式結(jié)合，中醫(yī)六經(jīng)辨證論治完全可以應(yīng)用于發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、便秘、疼痛等癌癥治療可見(jiàn)的副作用，用經(jīng)方治療時(shí)應(yīng)抓住各類(lèi)副作用的主要癥狀以歸屬六經(jīng)，依據(jù)六經(jīng)提綱辨證論治。值得一提的是，同一癥狀可見(jiàn)于不同歸經(jīng)，復(fù)雜者還有合并、并病。

2.1 發(fā) 熱 癌性發(fā)熱分為感染發(fā)熱和非感染發(fā)熱[11],病因可見(jiàn)腫瘤部位感染發(fā)熱，化療導(dǎo)致免疫力降低引起發(fā)熱，服用藥物后導(dǎo)致的藥物熱。在中醫(yī)理論中，腫瘤患者治療后常見(jiàn)的發(fā)熱可歸為外感發(fā)熱、里實(shí)熱證、陰虛發(fā)熱等幾種常見(jiàn)證型[12]。六經(jīng)證皆可見(jiàn)發(fā)熱，許多癌性發(fā)熱驗(yàn)案舉隅中提出患者出現(xiàn)的太陽(yáng)表證發(fā)熱、少陽(yáng)半表半里證發(fā)熱、陽(yáng)明經(jīng)證和陽(yáng)明腑實(shí)的里實(shí)熱證、太陰經(jīng)和少陰經(jīng)的陽(yáng)虛發(fā)熱、厥陰相火所致發(fā)熱[13]。

患者可因素體虛弱，腫瘤耗傷正氣，手術(shù)和放化療導(dǎo)致機(jī)體抗邪能力減弱，易感風(fēng)寒火熱之外邪，邪氣在表，病在太陽(yáng)，太陽(yáng)經(jīng)行于項(xiàng)背并主一身之陽(yáng)，表陽(yáng)受寒則“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。太陽(yáng)病分為太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)傷寒，可見(jiàn)有汗或無(wú)汗、惡寒發(fā)熱、頭痛項(xiàng)強(qiáng)、骨節(jié)疼痛或見(jiàn)喘促，以桂枝湯、麻黃湯加減化裁，桂枝、生姜辛溫可調(diào)養(yǎng)周身陽(yáng)氣，芍藥、大棗、甘草苦甘相合以滋周身陰液，固護(hù)衛(wèi)氣以驅(qū)趕邪氣。但有患者體質(zhì)虛弱，衛(wèi)陽(yáng)固護(hù)不利易傳至里，見(jiàn)太陽(yáng)少陽(yáng)合病或見(jiàn)少陽(yáng)病，可有寒熱往來(lái)，口苦咽干目眩，默默不欲飲食，以小柴胡湯為主方，國(guó)醫(yī)大師龐德湘運(yùn)用小柴胡湯治療癌性發(fā)熱，患者發(fā)熱，納少，脈弦細(xì)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，予小柴胡湯和解樞機(jī)以扶正清熱[14]。因此有醫(yī)家以柴胡桂枝湯治療虛人癌性發(fā)熱。依據(jù)病人個(gè)體差異隨證加減，寒熱往來(lái)以小柴胡湯為主，熱相重者以桂枝湯為主，可見(jiàn)臨床中太陽(yáng)、少陽(yáng)證變化之快[15]。若是實(shí)熱者則屬陽(yáng)明，出現(xiàn)在化療后，可見(jiàn)“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也”?；颊弑憩F(xiàn)為大熱、大汗、大渴、脈洪大的陽(yáng)明經(jīng)證以白虎湯加減治療[16]；患者表現(xiàn)為身熱、不惡寒、汗出、腹脹滿(mǎn)而腸中燥屎大便不出的陽(yáng)明腑實(shí)證以承氣劑治療。臨床有用白虎湯和麻黃湯治療甲狀腺癌高熱[17]，白虎湯中石膏、知母可清陽(yáng)明之熱又護(hù)陰液，麻黃湯中麻黃、桂枝散寒以解表邪，高熱可退?！白岳豢收邔偬?，以其藏有寒故也”，太陰病發(fā)熱以理中湯、四逆輩治療。有臨床試驗(yàn)[18]依據(jù)腫瘤患者發(fā)熱多是外熱內(nèi)寒，在退熱和生存質(zhì)量上用通脈四逆湯加減都優(yōu)于激素或非甾體類(lèi)藥物。此發(fā)熱多見(jiàn)于陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛之人，兼腹?jié)M、疲勞、畏冷等脾胃陽(yáng)虛證候，以低熱為主，乃真寒假熱，寒及似熱，不可與三陽(yáng)經(jīng)發(fā)熱混淆，應(yīng)抓住辨證關(guān)鍵，以沉細(xì)脈和陽(yáng)虛證候?yàn)楸婧疅岬囊c(diǎn)?！秱摗分杏钟校骸吧訇幉?，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食……”，患者本有少陰病，后因外感所致發(fā)熱應(yīng)在補(bǔ)陽(yáng)基礎(chǔ)上散表邪；厥陰病中的厥陰熱證多是肝經(jīng)相火上炎，肝經(jīng)濕熱下注，可伴有口渴喜飲，下痢膿血，肛門(mén)灼熱，里急后重，治以白頭翁湯清熱止利、解毒涼肝。有報(bào)道[19]宮頸癌放療后壯熱患者辨證為肝之相火亂入厥陰，治以清熱燥濕、涼肝解毒。

發(fā)熱可見(jiàn)于六經(jīng)中任何一經(jīng)，但發(fā)熱特點(diǎn)各不相同，首先辨寒熱，有惡寒發(fā)熱、寒熱往來(lái)、蒸蒸發(fā)熱、畏寒發(fā)熱、潮熱等熱邪，其不同發(fā)熱特點(diǎn)及兼證可辨別發(fā)熱來(lái)自于哪一經(jīng)，同時(shí)注意多經(jīng)合病現(xiàn)象的出現(xiàn)，抓住主要發(fā)熱特點(diǎn)是治療癌性發(fā)熱的關(guān)鍵。

2.2 嘔 吐 患者行介入和化療后多會(huì)耗傷陽(yáng)氣表現(xiàn)為嘔吐、食少。太陽(yáng)經(jīng)之心下痞證“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”。“干嘔，心煩不得安”。這與化療后嘔吐癥狀相似，王三虎教授擅長(zhǎng)運(yùn)用瀉心下痞的瀉心湯治療胃癌嘔吐[20]，以黃芩、黃連降胃氣，干姜、半夏散脾寒?；熀笪笟獯髠?，脾氣不升，胃氣不降，此時(shí)中焦陽(yáng)氣衰減，正如仲景所說(shuō)：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”。有現(xiàn)代醫(yī)家予以辛熱甘溫之理中湯加減治療嘔吐，可溫里、散寒，燮理陰陽(yáng)[12-13]，胃為水谷之海，受盛和腐熟水谷，胃氣當(dāng)降；脾主運(yùn)化水谷精氣，脾氣當(dāng)升。若胃失和降，胃氣上逆，脾氣不升，無(wú)法運(yùn)化水谷精華，則會(huì)出現(xiàn)嘔吐，因此太陰中土的脾胃是導(dǎo)致嘔吐的主要臟腑。厥陰病篇又提出“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，臨床中用吳茱萸湯與化療藥同時(shí)使用，預(yù)防并治療患者化療后嘔吐效果比較理想[21-22]。厥陰肝經(jīng)屬木，肝經(jīng)熱邪迫使胃氣上逆而見(jiàn)嘔吐。在六經(jīng)體系中嘔吐一癥見(jiàn)于失治誤治和病程日久之里證，治療時(shí)要調(diào)理中焦，因此恢復(fù)胃脾之氣在中焦的升降功能是治療嘔吐的關(guān)鍵。

2.3 腹 瀉 腹瀉是腫瘤患者化療后常見(jiàn)的副作用之一，主要因?yàn)楦篂a患者腸黏膜屏障的破壞引起腸源性細(xì)菌感染，輕中度腹瀉可服用調(diào)理菌群的藥物，但頑固性腹瀉治療效果不佳[23]?！秱摗诽?yáng)病篇有“胃中不和，心下痞硬……腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”；“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心煩不得眠……甘草瀉心湯主之”。有學(xué)者以瀉心湯為主方用半夏瀉心湯和生姜瀉心湯治療伊利替康所致的遲發(fā)性腹瀉發(fā)現(xiàn)，中藥通過(guò)保護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)完整性降低嚴(yán)重腹瀉次數(shù)[24]。在中醫(yī)理論中此類(lèi)腹瀉又多見(jiàn)于上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的厥陰經(jīng)病，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱……下之，利不止”。對(duì)于癌癥化療后導(dǎo)致的寒熱錯(cuò)雜性腹瀉可用消痞散結(jié)的瀉心湯類(lèi)以及可主久利的烏梅丸治療，國(guó)醫(yī)大師周仲英運(yùn)用烏梅丸加減治療食管癌化療導(dǎo)致的寒熱錯(cuò)雜型腹瀉[25]效果顯著，以烏梅丸中寒熱之藥性調(diào)節(jié)厥陰經(jīng)寒熱并收澀止痢，腹瀉自止。其次《金匱要略·嘔吐噦下利病篇》有：“下利，腹脹滿(mǎn)，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯”。由方測(cè)證可知是太陰病，脾主歸太陰，寒濕之邪使喜燥勿濕的脾失常運(yùn)而見(jiàn)泄瀉。臨床研究理中湯加味聯(lián)合食療可減輕胃癌化療腹瀉與西藥效果相當(dāng)[26]，理中湯溫中健脾，可散太陰中焦之寒?；煾篂a與嘔吐相似，多歸為太陽(yáng)經(jīng)、太陰經(jīng)、厥陰經(jīng)，治療時(shí)多從這三經(jīng)考慮用藥便能抓住主要矛盾。

2.4 便 秘 便秘是癌癥晚期及轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)疼痛的患者服用阿片類(lèi)止痛藥的主要不良反應(yīng)，發(fā)病機(jī)制主要是阿片類(lèi)藥物與腸內(nèi)受體結(jié)合使腸蠕動(dòng)緩慢，腸液減少，降低腸神經(jīng)興奮性，而調(diào)節(jié)飲食與服用刺激性瀉藥無(wú)效[27]。化療藥特別是長(zhǎng)春堿類(lèi)藥物對(duì)支配腸道蠕動(dòng)的自主神經(jīng)有毒性，導(dǎo)致胃排空腸道蠕動(dòng)減慢，服用化療止吐藥物也可引起便秘，并且患者患病后活動(dòng)減少，食量減少，都可導(dǎo)致或加劇化療后便秘[28]。

“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日……心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。大柴胡湯是少陽(yáng)病兼陽(yáng)明里實(shí)證治方，可和解少陽(yáng)并清陽(yáng)明熱邪，臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大柴胡湯加減治療化療后便秘效果較瀉下藥效果好[29]，“陽(yáng)明病，脈遲……腹?jié)M而喘……若腹大滿(mǎn)不通者，可與小承氣湯”?！磅藐?yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”。陽(yáng)明腑實(shí)的便秘以大黃、芒硝滌蕩腸胃，峻下熱結(jié)；而脾約證則是胃腸燥熱，脾津不足，氣機(jī)受阻，以小承氣湯加麻子仁、杏仁、蜂蜜等質(zhì)潤(rùn)多脂的果仁類(lèi)藥物輕下熱結(jié)，益陰潤(rùn)腸通便。又有"陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。”臨床研究小承氣湯合增液湯治療阿片類(lèi)止痛藥所致便秘，治療組患者便秘癥狀較對(duì)照組比較明顯改善[27]。因此我們可以總結(jié)出阿片類(lèi)藥物致使患者腸內(nèi)燥化，熱耗津液，燥屎內(nèi)結(jié)的陽(yáng)明經(jīng)病、少陽(yáng)陽(yáng)明合病之陽(yáng)明腑實(shí)證，由此應(yīng)用承氣類(lèi)瀉熱通便。

2.5 疼 痛 疼痛是患者在疾病進(jìn)展期間或放化療后出現(xiàn)的一個(gè)癥狀?？梢蚪槿牖熕ㄈ蠼M織缺血缺氧使組織細(xì)胞水腫壞死，刺激臟器包膜感覺(jué)神經(jīng)末梢以及細(xì)胞釋放炎癥因子引發(fā)疼痛[30]。癌痛癥狀恰與少陰病、厥陰病證相符，邪氣入里，陽(yáng)氣不通，瘀血阻滯是疼痛主要病機(jī)?！秱摗分小吧訇幉?，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或?yàn)a利下重者，四逆散主之”；“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”。少陰病主要因?yàn)殛?yáng)虛陰寒，寒凝血瘀而痛。四逆散可調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)外透郁熱，緩急養(yǎng)陰而止痛，對(duì)氣機(jī)不利有熱癥的癌痛治療效果明顯[31]，臨床對(duì)照試驗(yàn)肺癌疼痛患者用麻黃附子細(xì)辛湯治療，其效果優(yōu)于氨酚羥考酮，治療效果滿(mǎn)意[32]。厥陰病篇“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。臨床上又用當(dāng)歸四逆湯治療癌癥中厥陰經(jīng)血虛寒凝證引發(fā)的疼痛[33]，王德全等臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)泰勒寧結(jié)合當(dāng)歸四逆湯治療癌性疼痛可明顯緩解疼痛并改善機(jī)體情況，不良反應(yīng)小[34]。也有醫(yī)家另辟蹊徑[35]，雖運(yùn)用少陽(yáng)病的柴胡桂枝湯，但卻從陰陽(yáng)、氣血、寒熱三方面入手，以小柴胡湯和解少陽(yáng)，疏理樞機(jī)。桂枝湯解太陽(yáng)之表又于太陰病中溫陽(yáng)建里，共奏理氣行血通陽(yáng)而止痛。

3小 結(jié)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療體系中，腫瘤治療是多學(xué)科交叉合作，一種癌癥可以根據(jù)不同分期予以合適的治療方法。前期可以手術(shù)切除治療，無(wú)法手術(shù)的局部放射治療，非局灶癌癥予以全身化療，并且免疫療法以及靶向藥的治療也逐漸廣泛應(yīng)用。在多科學(xué)綜合治療癌癥的同時(shí)，不可避免的藥物副作用導(dǎo)致患者治療期間生活質(zhì)量下降，甚至迫使患者停止當(dāng)前的治療方法。中醫(yī)藥是國(guó)內(nèi)甚至全世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的組成部分，其在許多疾病治療中有一定優(yōu)勢(shì)，特別是經(jīng)方對(duì)各類(lèi)疾病的治療作用，臨床實(shí)踐也證明了經(jīng)方對(duì)癌癥治療出現(xiàn)的副作用有較好療效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入中國(guó)，中西醫(yī)之爭(zhēng)便沒(méi)有停止過(guò)，但是在腫瘤治療領(lǐng)域中，中西醫(yī)很順利的走上了抗癌之路，中醫(yī)藥對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療的彌補(bǔ)得到了大多數(shù)醫(yī)生和患者的認(rèn)可，將經(jīng)方應(yīng)用于癌癥治療是對(duì)經(jīng)典的繼承有時(shí)依據(jù)時(shí)代需求的創(chuàng)新，六經(jīng)辨證是《傷寒雜病論》的主要辨證方法，是經(jīng)方的精髓，三陰三陽(yáng)經(jīng)有其特有的證型，如仲景所說(shuō)：“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”，醫(yī)圣用最簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言告訴后人每一經(jīng)的主要特點(diǎn)，只要見(jiàn)是證便可用是方。既使同一癥狀可以表現(xiàn)多經(jīng)證甚至六經(jīng)證，但仍舊有主要的綱領(lǐng)性癥狀出現(xiàn)以辨別經(jīng)絡(luò)，靈活用藥，切禁見(jiàn)到嘔吐只用理中湯，見(jiàn)到便秘只用大承氣湯，對(duì)應(yīng)六經(jīng)綱領(lǐng)抓主證是六經(jīng)辨證的關(guān)鍵，在看到某一癥狀時(shí)要結(jié)合證型歸屬陰陽(yáng)，總結(jié)出歸經(jīng)才能用藥。臨床癥狀可以千變?nèi)f化，只要確定了主要病機(jī)與六經(jīng)歸屬方能對(duì)證用藥。