潘飛翔，林 燕

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(天津300382)

慢性腎小球腎炎以蛋白尿、血尿、管型尿、水腫及高血壓為基本的臨床表現(xiàn)，起病緩慢且病程長，并可伴有不同程度的腎功能減退。中醫(yī)對于這種疾病并沒有明確的病名，但是根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，可以將其歸結(jié)到“水腫”、“腰痛”、“尿濁”等范疇[1]。在慢性腎炎進(jìn)展的過程中，會(huì)表現(xiàn)出一系列消化系統(tǒng)的癥狀。古代醫(yī)家有“脾胃衰則百病生”的觀點(diǎn)，而將這二者聯(lián)系在一起的是李東垣提出的“陰火致病”論，它既是用來闡述“脾胃虛弱，百病由生”的病機(jī)，同時(shí)也是因此衍生的“益氣升陽法”的依據(jù)，所以從脾胃角度論治慢性腎炎也是臨床的思路之一。在益氣升陽的大前提下，對慢性腎炎患者進(jìn)行辨證用藥，臨床都能取得一定的療效。下面筆者分別從其病因、病機(jī)和治法應(yīng)用簡要分析。

1 逆于生樂，化生陰火

陰火是泛指的概念，與陽氣相對。陽氣指人體正氣，故陰火指病理邪火，包括五臟之火、七情之火等[2]。它是由于人們違逆自然正常的規(guī)律而產(chǎn)生的，具體原因可以分為以下四點(diǎn)：飲食不節(jié)、勞役過度、七情失調(diào)、寒溫不適。脾胃是先天之本，氣血化生之源,胃受納并腐熟水谷和脾運(yùn)化精微的功能有序是五臟六腑維持正常生理活動(dòng)的基本保障。如果人們恣意的打破和自然統(tǒng)一的平衡，比如飲食沒有節(jié)制，嗜食肥甘厚味，勞作休息隨心所欲，無法及時(shí)調(diào)整情緒，不去適應(yīng)季節(jié)變化等，脾胃之氣就會(huì)受損，脾胃氣機(jī)和功能就會(huì)出現(xiàn)障礙。一旦脾胃之氣不足,則化源乏力，氣機(jī)升降失常，機(jī)體失養(yǎng)，精微下陷，引動(dòng)下焦陰火僭越而為賊。具體的條文在《脾胃論》有詳細(xì)的論述，如：“飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ饎賱t乘其土位，此所以病也?！薄ⅰ胺蜿幓馃胧?，由心生凝滯，七情不安故也?！薄帮嬍呈Ч?jié)，及勞役形質(zhì)，陰火乘于坤土之中，皆先由喜、怒、悲、憂、恐為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役、飲食不節(jié)繼之，則元?dú)饽藗?。”“人之不避大寒傷形，大熱傷氣，四時(shí)節(jié)候變更之異氣，及飲食失節(jié)，妄作勞役，心生好惡，皆令元?dú)獠恍?，氣化為火，乃失生夭折之由耳?！?/p>

2 清陽下陷，陰火上沖

李克紹教授指出“內(nèi)傷飲食不節(jié)，或勞役所傷……脾胃不足，榮氣下流而乘腎肝”是陰火形成的關(guān)鍵[3]。脾胃之氣不足，清陽升舉不利，不能發(fā)其腠理而順三焦流至下焦。水谷精微久駐下焦，郁結(jié)生熱，與下焦水濕、津液等有形之物結(jié)合，由熱逐漸化生至陰火。因“火之為物，本無形質(zhì)，不能孤立，必與一物相附麗，而始得存?！标幓鸺热徊皇巧砩系男枰厝粫?huì)受到正氣的排斥，加之火性炎上，在邪正相爭過程中患者就可以表現(xiàn)出下有血尿、蛋白尿、上有頭暈、高血壓，水腫以及周身乏力等的癥狀。

2.1 封藏失司，精微外泄 正常人體內(nèi)脾氣散精，灌溉全身，脾氣虛升舉無力則水谷精微不能上輸于肺，就會(huì)同濁陰一起下輸膀胱，從小便而出，正如《天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》中所謂：“若脾胃虛衰，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏?！比暨@種情況沒有得到及時(shí)糾正，病程一久脾損及腎，腎失封藏，腎氣不固，導(dǎo)致精微外泄，在臨床就表現(xiàn)為日久不愈的蛋白尿[4]。因蛋白質(zhì)是人體重要的精微物質(zhì)，它的作用與中醫(yī)“精”的認(rèn)知類似，故可以將蛋白尿歸于“精微外泄”范疇內(nèi)。

2.2 血熱妄行，氣不攝血 陰火在下焦產(chǎn)生之后，灼傷局部腎之脈絡(luò)，脈絡(luò)有失完整則血不循經(jīng)運(yùn)行，流失體外發(fā)為血尿[5]。病程一久，脾胃生化氣血不足令心血不足，心失所養(yǎng)，心陽偏亢，或心火下移作用于腎絡(luò)，均可導(dǎo)致血尿，如《醫(yī)學(xué)心悟·尿血》曰:“心主血，心氣熱，則遺熱于膀胱，陰血妄行而溺出焉”。同時(shí)也有下焦?jié)駸釘y離經(jīng)之血為瘀，影響血液運(yùn)行，且脾腎具虛，脾不統(tǒng)血,氣不攝血,則血尿遷延難愈。

2.3 運(yùn)化失司，水泛肌腠 水腫是慢性腎炎患者病程日久的表現(xiàn)?！镀⑽刚摗分^：“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪?！蹦I與膀胱相表里，在下焦腎陽蒸化膀胱津液形成陽氣運(yùn)行周身，同時(shí)輸送津液上承于口。然下焦?jié)駸釆A雜陰火，熱傷腎絡(luò)，在局部產(chǎn)生瘀血，影響血液運(yùn)化失司，因“血不利則為水”而發(fā)為水腫；陰火為腎氣之賊，陰火勝則腎氣衰，腎氣氣化不利，不得蒸騰津液輸布周身，水液停于下焦，久而久之亦發(fā)為水腫[6]。

2.4 循經(jīng)上擾，熱引肝風(fēng) 陰火受到正氣的排斥，而火性炎上，故循經(jīng)上擾。心腎之間本就是君火以明，相火以位的和諧狀態(tài)。少陰腎經(jīng)上系于心，而心得不到胃氣的滋潤，無以抑制心陽，加之下焦陰火上竄引動(dòng)君火，兩陽相劫，甚至攜濁氣上逆，熱極引動(dòng)肝風(fēng)或肝陽化風(fēng)出現(xiàn)高血壓的臨床癥狀[7]，如文中所述“遍身壯熱，頭痛目?！?、“身熱而渴，其脈洪大而頭痛。”

3 益氣升陽，散火瀉火

針對以上所論述的慢性腎炎，清陽下陷，陰火上沖的病機(jī)，可以將升陽散火法作為基本的治療方法之一，且本著升陽與散火并重，辨證論治來治療慢性腎炎。其中楊天仁[8]在以益氣升陽為基本大法的前提下，更具體劃分治濕二法、治火三法、治胃三法。其中治濕二法分益氣升陽燥濕和益氣升陽除濕。其中蒼術(shù)、白術(shù)、燥濕健脾。茯苓、澤瀉、豬苓淡滲除濕，適用于水濕、水腫癥狀明顯的慢性腎炎患者。治火三法分為升陽散火、升陽瀉火和甘溫除熱。散火法代表方為升陽散火湯，其中人參、炙甘草益氣，升麻、柴胡、葛根等風(fēng)藥在升陽同時(shí)兼以散火。瀉火法是在散火的基礎(chǔ)上加大苦泄的藥物，代表方劑如清陽湯。方中以芩、連、柏為主苦寒泄陰火。甘溫除熱法，代表方為補(bǔ)中益氣湯。方中黃芪為君，益氣升陽兼以固表，參、草、術(shù)補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血，陳皮理氣，少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助黃芪升提下陷中氣。此三法主要適用于熱象明顯并且伴有高血壓的慢性腎炎患者。治胃三法主要用于胃受納腐熟功能的減退，可分為益胃、強(qiáng)胃和溫胃。益胃法以升陽益胃湯為代表，劉燮明[9]分析認(rèn)為升陽益胃湯包含四君子湯、二陳湯、玉屏風(fēng)散、敗毒、瀉心湯、芍藥甘草湯等6個(gè)基本方，有健脾和胃、升清降濁、益氣固表、緩急止痛多個(gè)綜合功效。強(qiáng)胃者為強(qiáng)胃湯，以半夏、生姜、六曲、草寇配補(bǔ)益脾氣之藥為主，適用于飲食不節(jié)導(dǎo)致消化不良者。溫胃法以丁香吳茱萸湯為代表，其中丁香、生姜、吳茱萸溫胃散寒、草寇化胃中邪濁。治胃法多用于慢性腎炎病程偏長，以脾胃功能受損為突出表現(xiàn)的患者。

4 醫(yī)家實(shí)踐，精英薈萃

慢性腎炎因其病理類型的不同，病程階段的不同，患者的體質(zhì)不同所以臨床的癥狀也多樣。雖然治法以“益氣升陽，散火瀉火”一言蔽之，但是在運(yùn)用時(shí)是靈活多變的。以下是幾位具有代表性的中醫(yī)腎病大家臨床多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

張琪教授[10]治療慢性腎炎中以水腫和蛋白尿表現(xiàn)突出的患者主要以升陽益胃為主。這類患者臨床最常見的癥狀表現(xiàn)為水腫日久不消，倦怠，口苦口干，食欲不振，二便不調(diào)。正好對應(yīng)于脾胃虛弱，濕盛陽微，陰火上炎，清陽不升。臨床以升陽益胃湯為基礎(chǔ)方，藥物組成有：黃芪30～40 g，黨參20 g，白術(shù)、半夏各15 g，黃連、獨(dú)活各10 g，陳皮、茯苓、澤瀉、羌活、白芍、生姜各10～15 g，防風(fēng)8～10 g，紅棗3枚，甘草6～10 g。經(jīng)過多次臨床實(shí)踐證明，該方對脾虛清陽下陷，胃中濕熱者，加之外有水腫的慢性腎炎患者療效明顯。

張大寧教授[11]治療慢性腎炎蛋白尿主張補(bǔ)腎健脾、活血化瘀為主，兼以固攝升提，清利濕熱。善用對藥，如以升麻易柴胡配黃芪以益氣升陽，因柴胡有“升陽劫陰”之弊；金櫻子配芡實(shí)撼實(shí)腎氣，腎氣實(shí)則腎陰充沛，腎精得固；桑白皮配大腹皮，顏面水腫者多因肺氣宣降失司，桑白皮既可補(bǔ)肺氣以宣肺，又可瀉肺氣以肅肺，大腹皮性溫擅走散，二藥合用可行氣導(dǎo)滯，利水消腫。

黃文政教授[12]在“少陽主樞”的基礎(chǔ)上提出疏利少陽，通暢三焦的思想，即“以通為補(bǔ)”、“以疏為補(bǔ)”。三焦是元?dú)膺\(yùn)行的通道，胃氣充足是元?dú)膺\(yùn)行通暢的基礎(chǔ)，膽主決斷，肝主疏泄是元?dú)膺\(yùn)行是否流暢的保證。若少陽樞機(jī)不利，則氣化受阻，肺、脾、腎三臟功能失司，水液代謝失調(diào)，輸布障礙、清濁不分。故黃教授在治療中以疏利少陽三焦，使氣機(jī)得以樞轉(zhuǎn)，陽氣得升，濁氣得降。主要思路就是用小柴胡湯中的柴胡和解少陽，配之黃芩苦寒清降，一升一降，清解郁熱，同時(shí)暢達(dá)三焦，使少陽之氣通行全身。

葉傳蕙教授[13]常以三仁湯合玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方治療腎炎蛋白尿。三仁湯中杏仁宣暢、升提肺氣，蔻仁芳香運(yùn)中焦之氣，薏仁淡滲利下焦之濕。有清熱利濕、條達(dá)氣機(jī)、通暢三焦之功；玉屏風(fēng)中重用黃芪為君藥，升陽益氣，佐以防風(fēng)固表，二者共同以預(yù)防感冒，加白術(shù)健脾補(bǔ)氣。此方多用于秋冬或者春冬之時(shí)，因慢性腎炎的患者抵抗力較常人不足，在季節(jié)交替中病情往往會(huì)反復(fù)甚至加重。

李濟(jì)仁教授[14]治療慢性腎炎蛋白尿遵從新安醫(yī)家“張一帖”治療心法，重視固本培元，從脾腎論治自擬“蛋白轉(zhuǎn)陰方”為基本方治療。具體組成：黃芪60 g，黨參 25 g，炒白術(shù)、車前草、車前子、萆薢、石韋、訶子各15 g，白茅根25 g，雷公藤10 g。方中重用黃芪，與黨參、白術(shù)相須以提高脾主運(yùn)化和升清的生理功能。車前草、車前子、石韋利尿通淋，萆薢利濕去濁陰。訶子補(bǔ)腎澀精，提高腎氣的固攝能力，減少蛋白的流失。白茅根涼血止血，雷公藤清熱解毒，通利關(guān)節(jié)。若全身火熱征象明顯，加金銀花、連翹、薄荷、紫草等；若水熱博結(jié)，全身浮腫，加淡附片、豬苓等。

朱良春教授[15]主要使用黃芪、懷山藥、仙靈脾、川斷、懷牛膝五味藥物升提肺脾腎三陽并調(diào)暢氣機(jī)。黃芪味輕氣浮，振奮元陽、升清陽、補(bǔ)肺氣、司氣化、運(yùn)脾氣。懷山藥補(bǔ)中氣，填精補(bǔ)腎。仙靈脾甘以潤腎，溫以助陽，可補(bǔ)腎氣、壯元陽。川斷性溫歸經(jīng)肝腎，本品氣味俱厚，兼入氣血，行氣力強(qiáng)兼可化瘀活血。懷牛膝下行以調(diào)和其余四藥上升之力，使人體氣機(jī)不可升降相合，陰陽相應(yīng)。五味相伍、健脾強(qiáng)腎，培本澄源。脾氣健則濕邪去，腎氣充則水氣除，水濕化則源頭清，源頭清則諸證可以緩解。

5 小 結(jié)

在慢性腎炎的發(fā)生和發(fā)展過程中，常常會(huì)伴隨著消化系統(tǒng)功能的異常，用'陰火致病'理論解釋其病機(jī)為人體因飲食、勞作、情志、氣候等因素?fù)p傷了脾胃之氣，影響了中焦氣機(jī)正常溝通上下內(nèi)外的功能，陽氣不足則升提不利，運(yùn)化失司；水谷精微不為人體所用便廢而化飲成痰，與陽氣交結(jié)化火。陰火既是病理之火，又是加重病情的致病因素，會(huì)導(dǎo)致臟腑氣化失常和精血津液代謝的紊亂，而且可以隨著病人的寒熱體質(zhì)從陽化熱，從陰化寒，形成惡性循環(huán)。因此，從脾論治慢性腎炎的中醫(yī)機(jī)理是通過以藥物的偏性與氣味斡旋中州，恢復(fù)中焦升提清陽的功能從而抑制陰火的再生，阻斷后續(xù)的病理變化，即陰不得陽則泉源必竭。因此益氣升陽法對消減血尿及水腫、降低蛋白尿、恢復(fù)血壓、改善消化系統(tǒng)癥狀等方面均有一定的療效，從脾胃角度論治慢性腎炎也是臨床的思路之一。