張 凡，閆小寧，李文彬，趙一丁，王綰江，景慧玲

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 712046)；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)；3.西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710016)

黃褐斑是常見(jiàn)的色素沉著過(guò)度癥，是面部黑變病的一種。中醫(yī)也稱為“黧黑斑”、“面塵”、“面色黧黑”、“面皯”；俗稱為肝斑、妊娠斑；主要表現(xiàn)為黃褐色、深淺不一、形狀不一，界清或彌漫、對(duì)稱的色素沉著斑。皮疹的好發(fā)部位是在顴骨的突出部位、前額、眼周，局部沒(méi)有炎癥或者鱗屑，也沒(méi)有瘙癢、疼痛、發(fā)熱等主觀癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中黃褐斑的病因病機(jī)較為復(fù)雜，尚無(wú)明確的定論，其與日曬、重金屬的化妝品、女性妊娠、內(nèi)分泌紊亂、種族及家族遺傳等因素有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為本病標(biāo)在氣血瘀滯致顏面部易生色沉，本主要是臟腑功能的失調(diào)，多因腎氣不足，腎水不能上乘；或因肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，郁久化熱，灼傷陰血致使顏面氣血失和；或因脾虛濕蘊(yùn)，內(nèi)生痰飲，阻滯氣血而不能上榮于面部而產(chǎn)生色沉。面部色沉嚴(yán)重影響美觀，易造成患者的心理壓力。

1 黃褐斑的病因病機(jī)研究現(xiàn)狀

黃褐斑的發(fā)病機(jī)制與病因病機(jī)較為復(fù)雜，目前尚未完全闡明；目前認(rèn)為黃褐斑主要與內(nèi)分泌、紫外線、遺傳、屏幕功能障礙、炎癥反應(yīng)有關(guān)。近年對(duì)黃褐斑發(fā)病機(jī)制有許多新發(fā)現(xiàn)，包括各種血管內(nèi)反應(yīng)、遺傳因素、氧自由基以及 Wnt 信號(hào)通路調(diào)控基因[1-2]。多個(gè)研究證實(shí)黑素合成過(guò)程是指L-酪氨酸在含或不含半胱氨酸的環(huán)境中發(fā)生一系列酶促反應(yīng)氧化生成真黑素和褐黑素的過(guò)程[3-4]。

1.1 內(nèi)分泌因素 內(nèi)分泌是影響黃褐斑的首要因素[5]。有研究表明血液血清雌二醇(Serum estradiol，E2)、血清促卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)以及血清促黃體生成素(Serum luteinizing hormone，LH)都高于病例對(duì)照組，孕酮性激素(Progesterone sex hormone，P)幾乎無(wú)差別[6-8]。這就提示內(nèi)分泌功能的紊亂是導(dǎo)致女性黃褐斑的重要因素，主要是與下丘腦-垂體-卵巢軸失衡有關(guān)。

1.2 紫外線和可視光 紫外線(Ultraviolet，UV)可直接影響表皮內(nèi)黑素細(xì)胞(Melanocyte，MC),但是角質(zhì)形成細(xì)胞(Keratinocytes，KC)也起非常重要的作用[9]。KC通過(guò)旁分泌因子增強(qiáng) MC的生長(zhǎng)、增殖、樹(shù)突的生長(zhǎng)以及黑素的生成[10]。最近研究認(rèn)為可視光也可對(duì)皮膚結(jié)構(gòu)和皮膚中的細(xì)胞造成影響，造成皮膚結(jié)構(gòu)的改變[11]。Ramsubramaninam等[12]的研究證實(shí)可視光也有與紫外線相似的使皮膚產(chǎn)生色素的特點(diǎn)，但力量較紫外線差。Randhawa等[13]在I-II光皮膚型人群中也得到了與Ramsubramaninam相同的結(jié)論，認(rèn)為可視光與紫外線都?jí)虼龠M(jìn)酪氨酸酶活性及酪氨酸酶基因的表達(dá)，而致色素沉著。

1.3 血管因素 氨甲環(huán)酸(Tranexamic acid，TA)是纖維蛋白溶解酶系統(tǒng)的止血藥用于治療不正常的纖維溶解，以防止過(guò)度出血。它是氨基酸賴氨酸的合成衍生物，通過(guò)與賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)的可逆相互作用，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活劑(Plasminogen activator，PA)的激活而發(fā)揮其作用，從而抑制PA將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶[14]。氨甲環(huán)酸在治療黃褐斑上可以取得較好的效果，雖現(xiàn)在治療的機(jī)制存在很大爭(zhēng)議，但從取得的治療效果可以得出其與黃褐斑的發(fā)生有著密切關(guān)系。Regazzetti等[15]研究表明人黑素細(xì)胞能夠表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)受體，高表達(dá)的VEGF可以與受體結(jié)合增多，加速黑素的生成進(jìn)而產(chǎn)生色素沉著。

1.4 屏障功能失衡與氧自由基 皮膚屏障是一種外在的重要物理結(jié)構(gòu)。角質(zhì)層中角質(zhì)細(xì)胞的“磚塊”結(jié)構(gòu)形成表皮通透屏障的主要結(jié)構(gòu)即復(fù)層板層結(jié)構(gòu)[16-17]，使表皮形成牢固的結(jié)構(gòu),限制水分在細(xì)胞內(nèi)外及細(xì)胞間流動(dòng),保證不丟失水份,使皮膚維持重要的屏障功能。若皮膚物理屏障受損將引起皮膚干燥，皮膚老化、色素沉著[18]，該結(jié)構(gòu)可以保護(hù)皮膚免受外界物質(zhì)損害。酸性環(huán)境有助于氧自由基的修復(fù)，黑素小體能夠隨著角質(zhì)形成細(xì)胞分化被降解或隨角質(zhì)形成細(xì)胞更替而脫落時(shí)可導(dǎo)致表皮偏酸性[19]。氧自由基的堆積可促進(jìn)黑素合成，產(chǎn)生色素斑點(diǎn)、加速皮膚老化[20]。

1.5 炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng)可誘發(fā)色沉[21]。有學(xué)者認(rèn)為[22]炎癥性色素沉著很可能與觸發(fā)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)黑素細(xì)胞合成或?qū)е潞谒仡w粒在KC中分布異常有關(guān)。綜上，認(rèn)為誘發(fā)黃褐斑的主要因素為紫外線、內(nèi)分泌、遺傳、屏障功能失衡、血管因素等有關(guān)。所以在治療黃褐斑是應(yīng)從主要的病因病機(jī)出發(fā)，制定新的治療方法與診療方案。

2 黃褐斑的西醫(yī)治療現(xiàn)狀

局部脫色劑的使用被認(rèn)為是治療黃褐斑的金標(biāo)準(zhǔn)[23]。最主要的作用是干擾黑素細(xì)胞產(chǎn)生黑色素?；瘜W(xué)剝脫術(shù)主要是通過(guò)化學(xué)剝脫劑或者腐蝕劑直接外用于皮膚上，使皮損處出現(xiàn)不同程度的變性、壞死，從而淡化色素沉著斑[24]。其主要機(jī)制是將已產(chǎn)生的黑色素清除,而不能夠抑制黑素細(xì)胞或者阻斷黑素合成[25]。臨床上治療黃褐斑的最基本方法是大量口服維生素C、維生素E及谷胱甘肽、外用氨甲環(huán)酸。激光通過(guò)特定波長(zhǎng)的高強(qiáng)度、高能量的光束，破壞色素細(xì)胞和色素顆粒，將皮膚中已經(jīng)沉積存在的黑色素分解或是擊碎，使皮膚上的色沉顏色變淡或消失[26]。但是激光治療黃褐斑并不作為首選，雖能取得直接的效果但是不是最有效的方法，只適用于一般療法治療無(wú)效或者效果差的,且治療反應(yīng)不可預(yù)知[27]。激光治療后也需要其注意術(shù)后的護(hù)理及不良反應(yīng)，且激光治療只是破壞了已有的色素斑點(diǎn)。這種破壞作用是可逆的,所以極易復(fù)發(fā),黑素細(xì)胞產(chǎn)生的黑素量又會(huì)回到基線水平，且色沉也會(huì)較原本的色沉更加嚴(yán)重[28]。皮膚受到激光高溫后溫度升高極易產(chǎn)生紅斑、腫脹、甚至水泡，造成皮膚的二次損傷。西醫(yī)治療黃褐斑的缺點(diǎn)眾多，弊大于利，在選擇上必須慎重考慮，以免造成更嚴(yán)重的色沉，及皮膚屏障的受損。

3 黃褐斑的中醫(yī)辨證論治

肝氣郁滯:基礎(chǔ)方用逍遙散加減以疏肝理氣，活血消斑。眾多醫(yī)家在治療肝氣郁滯型黃褐斑時(shí)都以逍遙散為基礎(chǔ)方加以行氣、解郁、活血、化瘀的藥物，以助斑點(diǎn)快速消退[29-31]。程益春教授[31]自擬柴胡解郁消斑湯，在逍遙散的基礎(chǔ)上加入行氣解郁的香附、川芎，加強(qiáng)疏肝解郁行氣之效；氣行則血暢，又有活血化瘀的三七、水蛭，能夠使面部瘀斑得以消散。

肝腎不足：治則需要補(bǔ)益肝腎，滋陰降火，方用六味地黃丸加減。楊素清教授[32]根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)自擬方劑祛斑養(yǎng)容湯以六味地黃丸為基礎(chǔ)，加入補(bǔ)肝腎、滋陰血的二至丸(女貞子、墨旱蓮)加強(qiáng)三補(bǔ)的藥效。六味地黃丸本就專(zhuān)治肝腎陰虛證，二至丸的加入增強(qiáng)滋陰之效，能夠清除陰虛所致的虛火，虛火消，津液氣血可上達(dá)頭面，斑消。脾虛濕蘊(yùn)：臨床上常采用健脾益氣，祛濕消斑的治法，常選用參苓白術(shù)散加減。徐老[33]采用的血竭白扁豆湯就是在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上加入血竭活血祛瘀；加入眾多白色藥物如白芷、白僵蠶、白蒺藜等，以白洗黑，白色藥物大多可以祛濕；去桔梗加柴胡既能疏肝理氣，又可引藥上達(dá)于頭面。

氣血瘀滯：理氣活血，化瘀消斑為總治則，所選方劑需符合總治則，遂選用桃紅四物湯加減。葉騰輝[34]認(rèn)為久病必有瘀,無(wú)瘀不成斑,血瘀則氣滯、氣滯則氣血不能上榮面部肌膚,面部色素沉著,形成黃褐斑。所以葉老在桃紅四物湯上加入蟲(chóng)類(lèi)藥活血化瘀、疏風(fēng)通絡(luò)；又有七白散以白制黑。蟲(chóng)類(lèi)的通絡(luò)活血化瘀的功效極強(qiáng)，能夠快速有效的消退瘀血、瘀斑，補(bǔ)氣、行氣藥與之配伍，更能增強(qiáng)其功效。

臨床上基本的辨證分型都是從肝、脾、腎三臟辨證論治，但是有斑必有瘀，黃褐斑的本在血瘀，所以還應(yīng)從血瘀的方面進(jìn)行分型治療。在臨床治療上應(yīng)該明確患者的分型，恰當(dāng)?shù)姆絼?，配伍相?yīng)的藥物，以求快速根本的治療，緩解患者的病情。

4 中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方論治

張豐川[35]提出“腎虛血瘀”為核心病機(jī)，治則應(yīng)以補(bǔ)腎活血，清熱解郁安神為主,自擬美白玉容湯；其核心處方中有活血入絡(luò)，能夠使各藥入絡(luò)的僵蠶，又有紅景天、當(dāng)歸、牡丹皮益氣活血化瘀；月季花、玫瑰花兩種花類(lèi)藥性清且上揚(yáng)益達(dá)面部，行氣解郁活血；菟絲子、沙苑子、二至丸補(bǔ)益肝腎。張震[36]自創(chuàng)“疏調(diào)氣機(jī)湯”，主要也是疏肝解郁、理氣消斑的藥物如柴胡、香附、郁金等；又有行氣活血的川芎、理氣寬中的枳殼；白芍既能養(yǎng)血活血又能柔肝；還有活血化瘀、涼血消斑的丹參；白芍與當(dāng)歸配伍更能加強(qiáng)二者的功效。此方疏肝解郁行氣、活血消斑的功效明顯。翁麗麗尤為推崇“瘀血說(shuō)”[37]，翁老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為皮膚病的常見(jiàn)發(fā)病因素就是瘀血所致，臨床治療時(shí)應(yīng)注重活血化瘀法的使用，自擬方活血祛斑湯對(duì)黃褐斑的治療效果明顯。方中有眾多活血化瘀藥，如桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、丹參等，其中熟地、當(dāng)歸又有養(yǎng)血的功效；同時(shí)方中又加入多種行氣藥，如川芎、白芍、柴胡、枳殼等，有氣行則血通之意；另有白鮮皮和白蒺藜兩味皮膚科常用要藥，還是能夠“以白祛黑”之意。諸藥合用，可達(dá)到養(yǎng)血活血理氣消斑之功。李可[38]自創(chuàng)烏蛇榮皮湯，方中桃紅四物湯以祛瘀為核心，又兼有養(yǎng)血活血的作用；桂枝湯解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；定風(fēng)丹滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血驅(qū)風(fēng)止癢；丹皮、紫草涼血解毒消癰；白鮮皮苦咸寒，清熱燥濕、祛風(fēng)解毒，與丹皮、紫草合用可增強(qiáng)二者功效；諸藥相合，可使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，血行暢通，氣機(jī)順暢，瘀血消散斑點(diǎn)以消。

5 中醫(yī)外治法的研究現(xiàn)狀

5.1 中藥面膜 古文獻(xiàn)中記載多用白色藥物，以白洗黑，治療“熏黑皯黯”，如玉容散、七白散等。郭亮[39]擬面膜方：桃仁5g，當(dāng)歸、木瓜、杏仁各10g；方中當(dāng)歸為補(bǔ)血圣藥，又善于活血養(yǎng)血，能夠潤(rùn)膚止燥止癢，消除自由基[40]；苦杏仁，歸大腸、肺經(jīng)，可利肺宣降，肺主皮毛，則可美白潤(rùn)澤皮膚;木瓜味酸,可疏肝、理脾、斂肺、舒筋活絡(luò)，能夠疏通面部經(jīng)絡(luò)，木瓜有多種成分均有抗氧化的作用，有明顯清除自由基的作用[41]。諸方聯(lián)用可美白消斑，活血養(yǎng)血。 譚志平等[42]給予自制中藥面膜 (白及、白芷、白附子、牽牛子、茯苓、僵蠶、珍珠粉) 方中白色藥物，以白洗黑；又加入珍珠粉，珍珠粉早在《本草綱目》就有記載其外涂令人好顏色、去皮膚逆臚，除面斑。整方藥味配伍具有消腫生肌、排膿、止痛、解毒散結(jié)的功效。中醫(yī)外治法是中醫(yī)的特色療法，不僅能輔助中藥等方法治療，其本身就有化瘀祛斑的作用，能夠大大提高臨床療效。

5.2 針灸治療 基本主穴:皮損處 (黃褐斑) 、曲池、外關(guān)、合谷、血海、足三里、三陰交、太沖[43]。不同證型的黃褐斑配相應(yīng)穴位，比如肝氣郁結(jié)型癥配：行間、肝俞、蠡溝；氣滯血瘀型配：地機(jī)、膈俞；脾虛濕熱型配：胃俞、脾俞、豐隆、陰陵泉；腎氣不足型配：關(guān)元、腎俞、命門(mén)，針刺血海穴。腎陰虛型癥見(jiàn)面呈黑褐色，五心煩熱，盜汗骨蒸，夜夢(mèng)多，失眠。配穴：腎俞、照海、太溪。背俞穴是許多醫(yī)家在臨床上常選擇的穴位，背俞穴與相應(yīng)臟腑位置高低基本一致，針刺相應(yīng)背俞穴可刺激相應(yīng)臟腑，調(diào)節(jié)五臟功能，平衡陰陽(yáng)，從而減輕色沉[44-45]。薄氏腹針也是治療黃褐斑的針刺方法之一，主要是通過(guò)針刺腹部穴位，使全身氣機(jī)暢通，調(diào)理沖任，又可使氣血流注于頭面部，以達(dá)充肌活絡(luò)而消斑脫色的目的[46]。局部圍刺的方法能夠促進(jìn)局部經(jīng)絡(luò)的疏通，活血化瘀，色斑減退[47-48]。微針是近幾年治療黃褐斑的一種新型方法。微針治療，又稱為中胚層美容,可以通過(guò)針刺對(duì)皮膚組織造成損傷，刺激皮膚組織的修復(fù)，達(dá)到治療的目的。主要是利用滾針刺穿皮膚表皮的角質(zhì)層，形成特定深度的微小通道，藥物或者有效成分可以通過(guò)通道進(jìn)入皮下微循環(huán)，使藥物進(jìn)一步滲透并在一定部位累積促進(jìn)吸收[49-50]。并且這種微小刺激能促進(jìn)表皮細(xì)胞更替，增強(qiáng)皮膚屏障功能;表皮打孔有利于色素顆粒排除，并且刺激真皮組織，促進(jìn)真皮正常結(jié)構(gòu)形成，有利于黑色素代謝[51-52]。針灸治療還包括艾灸法、耳穴法、溫針?lè)?、埋線法、刺絡(luò)拔罐法、穴位注射法、穴位貼敷法、微針?lè)ǖ榷喾N方法。

6 綜合治療

黃褐斑的病因病機(jī)非常復(fù)雜，多種治療方式綜合治療往往比單一的治療方式效果更快更明顯，臨床上也多采用多種方法綜合治療。非剝脫性Lux 1 540nm點(diǎn)陣激光術(shù)聯(lián)合氫醌乳膏，兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠增強(qiáng)激光的安全性，又能降低氫醌乳膏的復(fù)發(fā)率，而且能夠增強(qiáng)療效、減少?gòu)?fù)發(fā)率、縮短治療周期[53]。調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸巴布劑治療面部黃褐斑一來(lái)能夠降低單純使用調(diào)Q激光的復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)，二來(lái)能夠減少氨甲環(huán)酸的毒素，兩者綜合能減少黑素沉著，減少色斑，降低兩者的毒副作用[54]。納晶微針聯(lián)合中藥面膜能夠發(fā)揮二者治療黃褐斑的優(yōu)勢(shì)，微針能夠促進(jìn)中藥面膜中藥物的吸收；面膜中的中藥既能修復(fù)創(chuàng)面，又能夠淡斑；兩者能夠提高療效[55]。中藥面膜聯(lián)合腹針，使用疏肝理氣、活血化瘀、補(bǔ)腎健脾的藥物，針刺腹部能夠滋陰補(bǔ)腎、健脾、活血化瘀、通經(jīng)調(diào)絡(luò)，兩者聯(lián)合明顯提升療效[56]。

7 小 結(jié)

黃褐斑的病因病機(jī)較為復(fù)雜，單一的治療方法往往不能夠取得滿意的效果，所以臨床常選擇多種治療方法、內(nèi)外同治，才能夠快速、有效的治療黃褐斑。中醫(yī)的治療常選擇活血、行氣、化瘀的藥物治療；針灸多在皮損處進(jìn)行針刺；中藥面膜常用白色藥及活血化瘀的藥物。西醫(yī)治療黃褐斑目前的治療常是外用脫色劑、化學(xué)剝脫劑、激光；內(nèi)服谷胱甘肽、維生素C及維生素E；激光治療也是目前最常選擇的治療方法之一。但是目前黃褐斑的治療方法均沒(méi)有明確的療效，所以應(yīng)該積極研究黃褐斑的發(fā)病機(jī)制，才能得到治療黃褐斑最有效的治療方案。