陶品月,潘 曉 綜述，黃惠橋 審校

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，南寧 530007)

中國現(xiàn)約有2.9億心血管病患者，城市地區(qū)心臟病相關(guān)的病死率已趨于平緩，而心臟病相關(guān)猝死的發(fā)生率卻在持續(xù)增長[1-3]。該報告指出，我國每年死于心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)的患者約55萬，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是致殘和致死率最高的心血管疾病，2014年城市和農(nóng)村患者病死率較2002年明顯升高，分別增長171.3%和282.2%，與此同時，急性心肌梗死率迅速增加，分別增長2.36倍和4.72倍[1,4]。冠心病致猝死的發(fā)生率約占總死亡人數(shù)的1/4，已成為世界各國面臨的公共衛(wèi)生和社會健康問題[1,3-5]。心臟驟停(cardiac arrest,CA)多數(shù)發(fā)生在家中[6]，而家屬往往是患者突發(fā)CA的第一目擊者[7]，如果家屬及時予以正確的心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonary resuscitation,CPR)，患者的搶救成功率將有較大提高[8]。本文將對冠心病患者家屬CPR培訓(xùn)的意義、培訓(xùn)現(xiàn)狀、培訓(xùn)方法進(jìn)行闡述，以期為今后的研究提供線索。

1 冠心病患者家屬學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的意義

1.1冠心病流行病學(xué)特征 據(jù)統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)每年死于SCD的人數(shù)高達(dá)370萬，美國每年約有30萬人死于SCD[7]，而我國每年死于SCD的人數(shù)高于美國，約55萬[9]。冠心病是最常見的慢性非傳染性疾病，WHO估計全球每年有超過1/3的死亡是由心血管疾病引起的[10]，而冠心病是最常見的原因[11]。

1.2黃金搶救時間要求 CPR是CA的現(xiàn)場急救措施，是搶救生命的關(guān)鍵技術(shù)。研究表明，當(dāng)患者發(fā)生CA時，若能在5 min內(nèi)進(jìn)行有效CPR，并于8 min內(nèi)行進(jìn)一步生命支持，則生存率可提高至33%[12-13]。CPR每延遲1 min實(shí)施，CA患者的存活率就下降7%～10%[14]。CA可發(fā)生在任一時間和地點(diǎn)，而院前急救反應(yīng)時間超過10 min[15]，遠(yuǎn)長于CPR黃金搶救時間的4～5 min,在“白金10 min”內(nèi)不能開展急救已成為院前急救的短板。從預(yù)防的角度考慮，縮短發(fā)病和急救之間的時間及發(fā)病初期的正確處理是降低死亡風(fēng)險最重要的措施。因此，在院外非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員能否迅速準(zhǔn)確的判斷及正確實(shí)施CPR顯得尤為重要。

1.3第一目擊者優(yōu)勢 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，80% CA事件發(fā)生于院外，其中，67%有目擊者，目擊者中72%為患者家屬[16]。對于患者來說，在突發(fā)情況下，他們往往無法進(jìn)行呼救和自救，因此，目擊者就成為最主要的救助力量[17]。相關(guān)研究表明，如果目擊者在第一時間內(nèi)給予有效的CPR，將為院前急救贏得時間、贏得生命，較大地提高搶救成功率，明顯減少致死率和致殘率[18]。已有文獻(xiàn)報道，目擊者之所以不愿意對陌生人實(shí)施CPR，是因?yàn)槟壳笆┚确缮形赐晟?，害怕?shí)施CPR后被誤解而背黑鍋，若施救對象為親朋好友，則不用擔(dān)心被“訛詐”[19]。作為冠心病患者的家屬，實(shí)施CPR的概率遠(yuǎn)高于其他人，而他們實(shí)施CPR的風(fēng)險遠(yuǎn)低于其他人。因此，對最有可能目睹CA及實(shí)施CPR的冠心病患者家屬進(jìn)行CPR培訓(xùn)尤其重要。

1.4學(xué)習(xí)CPR對施救信心的影響 信心的獲得是基于具備一定的知識和技能的基礎(chǔ)上，冠心病患者家屬對于實(shí)施CPR的信心亦如此，相關(guān)研究表明，CPR培訓(xùn)有利于減輕家屬施救時的各種不良情緒，并且由于家屬在培訓(xùn)中獲得了知識和技能，清楚施救的步驟和要點(diǎn)，在對患者進(jìn)行急救時能胸有成竹，極大地增強(qiáng)施救信心和自我效能[20-21]。

2 冠心病患者家屬心肺復(fù)蘇培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1冠心病患者家屬心肺復(fù)蘇培訓(xùn)率 最新研究表明，我國公眾CPR培訓(xùn)率低，僅為4.2%～11.4%[22]，低于加拿大的29.0%、日本的32.2%、美國的46.1%、瑞典的46.0%～73.0%[23]。而作為冠心病患者家屬的特殊公眾群體，一項(xiàng)針對住院冠心病患者家屬的CPR培訓(xùn)情況的調(diào)查研究顯示，其培訓(xùn)率為17.3%[24]，雖然高于我國一般公眾人群的CPR培訓(xùn)率，相對于一些發(fā)達(dá)國家的37.9%CPR培訓(xùn)率[20]，我國冠心病患者家屬群體CPR培訓(xùn)率處于較低水平。而CPR培訓(xùn)率高低與搶救成功率相關(guān)，我國較低的CPR普及率導(dǎo)致了極低的院外搶救成功率(不足1%)，與美國12%的院外搶救成功率相比，差距較大。以上提示對非醫(yī)務(wù)人員及家屬等公眾進(jìn)行CPR培訓(xùn)，使其達(dá)到能初步進(jìn)行院前急救十分重要。但冠心病患者家屬CPR培訓(xùn)率低，其主要原因?yàn)椋?1)不知道哪里有培訓(xùn)；(2)沒有時間參與培訓(xùn)。因此，相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)需在培訓(xùn)前需做好宣傳，讓更多人知道并參與；對于沒時間參與培訓(xùn)問題，建議可利用家屬陪護(hù)患者住院期間進(jìn)行培訓(xùn)，以提高冠心病患者家屬CPR培訓(xùn)率。

2.2冠心病患者家屬接受CPR培訓(xùn)的意愿 對于一般院外CA患者，如急救對象為陌生人，被調(diào)查者中有74%的人愿意對其實(shí)施CPR，而對于施救對象為自己家屬者，則愿意實(shí)施CPR高達(dá)92.1%[25]。對于特殊群體，王中麗[24]的研究顯示，有74.7%冠心病患者家屬表示愿意參加免費(fèi)的CPR培訓(xùn)。另一項(xiàng)調(diào)查也表明，冠心病患者家屬學(xué)習(xí)CPR意愿強(qiáng)，99.1%認(rèn)為有責(zé)任學(xué)習(xí)CPR，97.3%感興趣學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，其原因可能與家人患有冠心病或出現(xiàn)過CA經(jīng)歷有關(guān)[20，26]。

2.3冠心病患者家屬CPR培訓(xùn)的阻礙因素 目前，冠心病患者家屬對CPR的了解和掌握程度參差不齊[27]。主要原因是患者家屬獲得完整、規(guī)范的CPR知識和技能的途徑較欠缺。他們往往只能從電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體上零星地獲得CPR知識。由于缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和身臨其境的模擬練習(xí)，這些知識往往無法應(yīng)對突發(fā)情況。加之只要有新證據(jù)，CPR指南將及時進(jìn)行更新，而不再是每5年發(fā)布1次[28],這提示心肺復(fù)蘇的相關(guān)內(nèi)容將不斷改變，家屬需接受專業(yè)的CPR培訓(xùn)，方能充分發(fā)揮第一目擊者優(yōu)勢。但受限于各種原因，冠心病患者家屬未能都參加CPR培訓(xùn)。相關(guān)文獻(xiàn)表明，影響冠心病患者家屬參加CPR培訓(xùn)的原因排名前3位的是：(1)不知道在哪里學(xué)習(xí)這種課程；(2)不知道學(xué)習(xí)的重要性；(3)沒有時間學(xué)習(xí)[20,24]。

3 冠心病患者家屬CPR培訓(xùn)方法

3.1培訓(xùn)內(nèi)容 由于害怕在實(shí)施搶救時進(jìn)行口對口人工呼吸而感染傳染病，施救者不愿意進(jìn)行口對口人口呼吸,進(jìn)而影響實(shí)施CPR[29]。毛貴如等[26]認(rèn)為，單純胸外心臟按壓簡化了操作流程，有利于冠心病患者家屬掌握CPR知識和技能，進(jìn)而提高他們的家庭急救能力。另外，對于心臟原因引起的CA，單純胸外心臟按壓CPR與傳統(tǒng) CPR(conventional CPR，CCPR)即進(jìn)行按壓30次、通氣2次的復(fù)蘇方式存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[30]。因此，2015年10月15日,美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)發(fā)表的《2015美國心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》中強(qiáng)調(diào)：為鼓勵更多非醫(yī)學(xué)人員參與急救，對于經(jīng)過CPR培訓(xùn)的旁觀者若不能對CA患者進(jìn)行CCPR，則推薦實(shí)施單純胸外心臟按壓的CPR[31]。KO等[32]的文獻(xiàn)研究指出了非醫(yī)學(xué)專業(yè)的旁觀者能在更短的時間內(nèi)學(xué)會單純胸外心臟按壓CPR，且能持續(xù)按壓，減少按壓中斷；但同時也會導(dǎo)致按壓疲勞時間縮短，增加無效按壓的概率，認(rèn)為仍需要更多深入研究證明僅胸外按壓CPR的搶救成功率與CCPR無差異。日本的一項(xiàng)最新研究也表明，旁觀者單純進(jìn)行胸外心臟按壓 CPR 與CCPR模式相比，使用前者對其施救后，患者自主循環(huán)恢復(fù)、1個月生存率及1個月存活患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況均差于后者[33]。基于新證據(jù)，2017年AHA指南更新提出，應(yīng)依據(jù)施救者前期培訓(xùn)情況細(xì)化具體要求：(1)旁觀者未接受過任何形式的CPR培訓(xùn)，可對成人院前心肺功能停止(OHCA)患者實(shí)施單純胸外心臟按壓CPR(Ⅰ級，證據(jù)水平CLD)；(2)旁觀者僅接受過單純胸外心臟按壓CPR培訓(xùn)，建議對成人OHCA患者實(shí)施單純胸外心臟按壓的CPR(Ⅰ級，證據(jù)水平CLD)；(3)旁觀者接受過CCPR培訓(xùn)，應(yīng)對成人OHCA患者進(jìn)行持續(xù)胸外按壓和實(shí)施人工通氣(Ⅱa 級，證據(jù)水平CLD)[34]。鑒于上述原因，培訓(xùn)冠心病患者家屬CPR時，建議對其進(jìn)行CCPR培訓(xùn)。

3.2培訓(xùn)模式 目前，CPR培訓(xùn)尚無規(guī)定、統(tǒng)一、有效的培訓(xùn)模式，還處于探索階段。同樣，對冠心病患者家屬開展CPR培訓(xùn)的模式亦參差不齊。BLEWER等[35]利用視頻自學(xué)(video self-instruction,VSI)培訓(xùn)模式對住院冠心病患者家屬進(jìn)行CPR培訓(xùn)，結(jié)果顯示，VSI培訓(xùn)模式深受家屬青睞，培訓(xùn)效果明顯，且有利于在家庭環(huán)境開展二級培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面推廣CPR。BLEWER等[36]進(jìn)一步探討、比較單純視頻(video-only，VO)與VSI在CPR培訓(xùn)及技能保持中的效果，結(jié)果表明，VO與VSI模式對冠心病患者家屬CPR培訓(xùn)效果相當(dāng)，均能提高其CPR技能水平，但這兩種方式均屬于自學(xué)，VO未在CPR模擬人上進(jìn)行實(shí)際操作。相對于傳統(tǒng)的面對面、手把手教學(xué)，VO與VSI存在一定局限性，由于未能在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行練習(xí)，對于初次學(xué)習(xí)CPR的非醫(yī)學(xué)人員來說較難理解操作步驟的目的和意義，難以掌控按壓的深度和頻率；但因VO與VSI可隨時隨地進(jìn)行，不受時空的影響，建議可在面對面培訓(xùn)的基礎(chǔ)上運(yùn)用VO和VSI開展復(fù)訓(xùn)，將其作為CPR復(fù)訓(xùn)的模式。唐兆芳等[27]以課堂講授的形式對冠心病患者家屬進(jìn)行CPR理論知識培訓(xùn)；以模擬操作形式進(jìn)行CPR技能培訓(xùn)；以錄像回放的形式進(jìn)行錯誤分析和強(qiáng)化培訓(xùn)，結(jié)果培訓(xùn)后患者家屬CPR理論知識及操作水平顯著高于培訓(xùn)前，這種培訓(xùn)模式可顯著提高患者家屬的急救水平，提高家庭應(yīng)急能力，但耗時較多，在實(shí)際培訓(xùn)中，推廣難度較大。綜上所述，冠心病患者家屬CPR培訓(xùn)尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)模式，且現(xiàn)有培訓(xùn)模式較單一、耗時較長，使家屬參與度降低，缺乏積極性，進(jìn)而影響培訓(xùn)效果。因此，為提高冠心病患者家屬CPR培訓(xùn)效果，應(yīng)探討一種既簡單、有趣、有效，又時間合適的培訓(xùn)模式。

3.3培訓(xùn)時間 培訓(xùn)時間長短關(guān)系到培訓(xùn)效果，目前，CPR培訓(xùn)時間長短不一，AHA推薦的培訓(xùn)時間為4 h，且在時間的分配上，建議把更多時間用在實(shí)踐操作上。而唐兆芳等[27]認(rèn)為，研究所納入的冠心病患者家屬為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，未接受過任何形式的CPR培訓(xùn)，他們對CPR一無所知，故進(jìn)行CPR培訓(xùn)需8個學(xué)時方能收到較好效果。但CARIOU等[20]的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者家屬接受CPR培訓(xùn)時間有少于1 h、75 min、3 h不等，雖然培訓(xùn)時間不同，但培訓(xùn)后即刻考核結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故認(rèn)為培訓(xùn)時間并非是培訓(xùn)效果的唯一衡量標(biāo)準(zhǔn)。最近的一項(xiàng)研究也表明，有一種培訓(xùn)方法，可以讓公眾在5 min內(nèi)學(xué)會CPR[37]，這進(jìn)一步說明了培訓(xùn)效果與培訓(xùn)時間并非呈正比，但仍需更大樣本量及更長時間的研究來證實(shí)。建議可根據(jù)培訓(xùn)模式及培訓(xùn)人群特點(diǎn)來決定培訓(xùn)時間，以最大限度地提高培訓(xùn)的效果。

3.4復(fù)訓(xùn)時間 德國著名心理學(xué)家艾賓浩斯的遺忘曲線表明，遺忘是有規(guī)律的，遵循先快后慢的原則，記憶的最初階段是遺忘速度最快的。研究表明，學(xué)習(xí)1個月后，所掌握的知識保持量仍有60%[38]。NISHIYAMA等[39]對243例旁觀者在接受CPR培訓(xùn)后即刻、培訓(xùn)后1個月進(jìn)行考核，結(jié)果顯示，培訓(xùn)后1個月旁觀者的CPR技能水平明顯下降，說明理論知識與技能均隨著時間的推移而逐漸被遺忘，學(xué)習(xí)后1個月即有明顯改變。相關(guān)研究顯示，CPR培訓(xùn)后技能保持情況并不樂觀[40-41]，保持時間為培訓(xùn)后2～6個月，其后技能遺忘明顯，培訓(xùn)后2個月僅有30.0%～43.7%技能保持率[42]。提示對冠心病患者家屬進(jìn)行CPR培訓(xùn)后應(yīng)予以及時的理論復(fù)習(xí)和技能復(fù)訓(xùn)。2010年，國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會達(dá)成共識，認(rèn)為CPR培訓(xùn)后最遲12個月應(yīng)進(jìn)行復(fù)訓(xùn)[43]，亦有研究建議培訓(xùn)后3～7個月復(fù)訓(xùn)較合適且對于技能保持效果更優(yōu)[44]。目前，CPR復(fù)訓(xùn)周期還沒有明確的結(jié)果，往后的研究可根據(jù)我國的基本國情探討出合適的復(fù)訓(xùn)時間，為CPR復(fù)訓(xùn)提供理論依據(jù)。另外，雖然CPR復(fù)訓(xùn)能使技能得以保持，但由于受人力、物力的影響，我國非醫(yī)學(xué)人員的CPR復(fù)訓(xùn)基本處于缺失狀態(tài)。因此，有必要探討科學(xué)的培訓(xùn)方法和規(guī)范CPR復(fù)訓(xùn)制度，以提高冠心病患者家屬等非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的CPR復(fù)訓(xùn)率，亦是CPR培訓(xùn)面臨的難題和挑戰(zhàn)。

4 小結(jié)與展望

目前，我國冠心病患者家屬CPR培訓(xùn)率低，主要原因?yàn)椴恢滥睦锟梢詤⒓优嘤?xùn)，因此，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展培訓(xùn)前應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度、廣而告之。另外，冠心病患者家屬CPR培訓(xùn)模式、培訓(xùn)時間、復(fù)訓(xùn)時間均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在往后的研究中需要不斷探索出適合該群體特征的培訓(xùn)時間、適宜的有效培訓(xùn)模式，探討既兼顧工作量又考慮遺忘曲線規(guī)律的復(fù)訓(xùn)時機(jī)和方法。

相關(guān)研究均只納入冠心病患者的家屬，并未對冠心病患者的類型進(jìn)行細(xì)化研究。同為冠心病患者，其類型不同是否對家屬的CPR培訓(xùn)率、培訓(xùn)意愿等存在影響則不得而知，需進(jìn)行下一步的細(xì)化研究；并且基于我國的國情，CPR面對面復(fù)訓(xùn)難度大，能否利用發(fā)達(dá)的信息化網(wǎng)絡(luò)及便捷的自媒體隨時隨地遠(yuǎn)程開展線上CPR復(fù)訓(xùn)有可能成為未來發(fā)展趨勢，值得進(jìn)一步深入研究。