曹文鋒，王 亮，黃曉科，周 鵬，楊 航，李沙丹

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石取石術(shù)(mPCNL)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的重要方法，如何準(zhǔn)確建立工作通道和取盡結(jié)石是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2009年8月至2016年8月，我們采用超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石患者428例，分析超聲在建立經(jīng)皮腎通道及術(shù)中引導(dǎo)硬鏡和軟鏡清除結(jié)石的一些體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共428例，其中男性265例，女性163例，年齡22～63歲，平均42.5歲。術(shù)前均確診為腎鑄型結(jié)石或腎多發(fā)性結(jié)石，207例為多發(fā)性腎結(jié)石，149例為腎鑄型結(jié)石，72例為鑄型結(jié)石伴多發(fā)性結(jié)石，其中有23例為感染性結(jié)石，12 例為孤立腎結(jié)石，11例有開發(fā)手術(shù)取石病史。本組結(jié)石大小1.6 cm×1.8cm～3.5 cm×4.1 cm，均有不同程度腎積水?；颊咧委熐熬?jīng)超聲、腎臟CT和靜脈腎盂造影(IVP)檢查明確病情。

1.2 手術(shù)方法 患者先取截石位，經(jīng)膀胱鏡行患側(cè)輸尿管逆行插管，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)注水人工制造腎積水后取俯臥位，腹部墊枕使呈拱形，患側(cè)不墊高。穿刺點(diǎn)選擇于第12肋下或第11肋間腋后線至肩胛下線之間。超聲檢查使用扇掃探頭了解患側(cè)腎臟位置、結(jié)石大小腎集合系統(tǒng)積水情況，測(cè)量皮膚至結(jié)石的距離，參考IVP及腎臟CT檢查結(jié)果，選擇目標(biāo)腎盞，多選擇腎后組中盞、下盞或結(jié)石所在腎盞。超聲先確定最佳穿刺部位，穿刺角度及穿刺點(diǎn)與目標(biāo)腎盞的距離，同時(shí)避開肺腔及肋骨。18G腎穿刺針緊貼超聲探頭，B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針進(jìn)針針道，將穿刺針置入結(jié)石目標(biāo)腎盞，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器從F12～20 逐步擴(kuò)張腎穿刺通道，置薄壁塑料管鞘作為經(jīng)皮取石通道，F(xiàn)8.0/9.8輸尿管硬鏡沿薄壁鞘置入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，直視下將較大的結(jié)石采用鈥激光或超聲吸附碎石，灌注泵脈沖水流沖洗出碎石。輸尿管鏡檢查完各個(gè)腎盞后再次超聲檢查腎臟各個(gè)盞及腎盂輸尿管移行部，若發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，根據(jù)結(jié)石位置再次穿刺行雙通道取石，或置入膽道鏡、輸尿管軟鏡進(jìn)入殘留結(jié)石所在腎盞，較小結(jié)石采用取石網(wǎng)，較大結(jié)石用鈥激光(300μm光纖)碎石后取石。本組有15例采用膽道鏡或輸尿管軟鏡清除碎石，31例采用雙通道取石。取石結(jié)束后常規(guī)留置 F6輸尿管支架管。術(shù)后2-3天復(fù)查腹部平片，有較大結(jié)石殘留者再次行mPCNL治療，結(jié)石取盡或殘留結(jié)石≤0.3cm者，術(shù)后 3-5天拔除腎造瘺管，殘留小結(jié)石予中成藥排石或體外沖擊波碎石。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間為45min-165min，平均75min，428例均成功建立腎穿刺通道。8例腎感染較重穿刺后引流出膿液，建立經(jīng)皮腎通道后，留置腎造瘺管引流，感染控制后二期行mPCNL。2例擴(kuò)張通道時(shí)出血明顯，夾閉薄壁塑料管鞘15分鐘后結(jié)束手術(shù)，1周后重新手術(shù)。本組無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無損傷胸膜、腹膜，無腹腔內(nèi)臟器、大血管損傷。術(shù)后均有不同程度血尿，其中，12例因出血較多需輸血，5例術(shù)后因反復(fù)出血行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后治愈。本組314例結(jié)石一次取凈，51例經(jīng)再次取石后取凈，手術(shù)取凈率為 85.3%(365/428)。無血?dú)庑丶爸車K器損傷。

3 討 論

目前經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)作為治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的首選方案[1，2]，與開放性手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。精準(zhǔn)的腎穿刺及成功建立造瘺通道是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。腎穿刺引導(dǎo)主要在X線或超聲定位下進(jìn)行，X線定位的優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，圖像清晰，但X線機(jī)移動(dòng)不便，操作復(fù)雜且對(duì)術(shù)者及患者有輻射，并且需要注射造影劑配合，對(duì)患者腎功能有一定影響，目前已較少應(yīng)用[3-4]。超聲能顯示腎臟各盞，提供結(jié)石多個(gè)平面、不同角度的圖象，可選擇皮膚到結(jié)石或積水最短距離，穿刺成功率較高。彩色多普勒超聲還可觀察穿刺通道是否有大血管通過，可避開腎臟的大血管和血流較豐富區(qū)操作，盡可能減少血管損傷和出血[5]。但超聲對(duì)術(shù)中可能殘留結(jié)石大小、位置等情況的判斷不如X線，術(shù)后需常規(guī)復(fù)查KUB了解結(jié)石清除情況。

超聲定位引導(dǎo)，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①穿刺前先用超聲探查患側(cè)腎臟，顯示腎臟的縱、橫切面圖，了解結(jié)石的大小、位置及與腎盂腎盞的位置關(guān)系。盡量在腎橫切面上選擇穿刺點(diǎn)及穿刺角度，相對(duì)于縱切面可減少穿刺距離，并且可同時(shí)顯示前后組腎盞及腎臟內(nèi)外側(cè)緣。穿刺點(diǎn)選擇在第11～12肋緣下，腋后線至肩胛線之間范圍。用彩色多普勒血流圖觀察備選穿刺徑路，穿刺時(shí)盡量避開腎臟的大血管和血流較豐富區(qū)域，盡可能減少血管損傷和出血；②超聲引導(dǎo)采用平面內(nèi)引導(dǎo)，穿刺針位于扇形探頭側(cè)面，可清晰觀察到整個(gè)針道，我們認(rèn)為穿刺中觀察到針尖位置是引導(dǎo)的關(guān)鍵，針尖呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗星尾征，穿刺時(shí)穿刺針角度應(yīng)與超聲探頭角度一致，根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整超聲探頭觀察角度觀察到針尖到達(dá)的部位，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞；③結(jié)石分布多個(gè)盞時(shí)可從腎中盞的后排腎盞穹窿部穿刺進(jìn)入，這樣既可以減少穿刺擴(kuò)張導(dǎo)致的出血，亦有利于腎輸尿管鏡從腎中盞向上盞和下盞及輸尿管遠(yuǎn)方擺動(dòng)探查，單盞結(jié)石可盡量穿刺結(jié)石所在盞，鑄形結(jié)石可選擇結(jié)石中下分位置或積水較重部位進(jìn)入，合并輸尿管上段結(jié)石者穿刺點(diǎn)要選擇第11肋緣下，行上盞或中盞穿刺；④穿刺成功的標(biāo)志是穿刺后，拔出針芯見尿液流出或用注射器可抽出尿液。對(duì)于無積水腎結(jié)石較大患者，結(jié)石可能充滿腎盞，穿刺針感覺穿刺到結(jié)石但拔出針芯未見液體流出，可用針尖輕輕刮蹭結(jié)石表面，同時(shí)從輸尿管導(dǎo)管加壓注水觀察針芯有無液體流出。

由于多發(fā)性腎結(jié)石在腎集合系統(tǒng)分布的復(fù)雜性及腎輸尿管硬鏡觀察角度的局限性等原因，術(shù)中了解結(jié)石殘留情況并盡可能取盡結(jié)石亦是mPCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵。趙春明等[6]采用輸尿管軟鏡治療微創(chuàng)經(jīng)皮腎術(shù)后殘余結(jié)石，平均手術(shù)時(shí)間為118min，結(jié)石清除率為 82.3%。由于多發(fā)性腎結(jié)石在腎集合系統(tǒng)分布的復(fù)雜性及腎輸尿管硬鏡觀察角度的局限性等原因，可能造成結(jié)石殘留[7]，我們?cè)谛g(shù)中反復(fù)用超聲檢查，協(xié)助引導(dǎo)輸尿管鏡或膽道鏡尋找殘留結(jié)石，取得較好療效。我們經(jīng)驗(yàn)是：①mPCNL術(shù)中由于出血腎集合系統(tǒng)內(nèi)可能存在血凝塊，持續(xù)液體灌注導(dǎo)致腹膜后腎周滲液等因素影響，此時(shí)超聲觀察殘留結(jié)石比較困難，結(jié)石的超聲聲像為強(qiáng)回聲后伴明顯聲影，且位置固定，而血凝塊的聲像特點(diǎn)為高回聲團(tuán)，聲影不明顯，可變形及移動(dòng)；②將輸尿管鏡置于工作通道中，超聲探頭靠近輸尿管鏡的面，輸尿管鏡在超聲影像中表現(xiàn)為從皮膚到集合系統(tǒng)的細(xì)長條狀低回聲，超聲引導(dǎo)下反復(fù)調(diào)節(jié)輸尿管鏡位置，將腎輸尿管鏡引導(dǎo)至結(jié)石附近，再在直視下尋找到結(jié)石行碎石治療；③輸尿管軟鏡和電子膽道鏡兼有直視和可彎曲的特點(diǎn),它可以進(jìn)入硬鏡不能到達(dá)的腎盞及輸尿管,并可直接在結(jié)石存在部位取石。本組15例術(shù)中在超聲引導(dǎo)下，將電子膽道鏡或輸尿管軟鏡置入結(jié)石所在腎盞，采用鈥激光和取石網(wǎng)籃清除殘石，取得較好療效。我們認(rèn)為，電子膽道鏡較輸尿管軟鏡鏡體短、粗，但能順利通過F20工作鞘管及腎盞口，其工作通道大，操作較輸尿管軟鏡方便，視野較軟鏡好，適用于經(jīng)皮腎輸尿管硬鏡無法到達(dá)的腎盞、輸尿管結(jié)石,減少結(jié)石殘留的發(fā)生率，碎石效率及結(jié)石一次清除率高；④復(fù)雜性腎結(jié)石患者如果結(jié)石直徑較大且數(shù)量較多，采用單次、單通道取石時(shí)，手術(shù)時(shí)間長，容易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大出血，并且結(jié)石不易取盡[8-9]。本組有31例再次在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入殘留較大結(jié)石所在腎盞，再建立F20工作通道碎石。對(duì)部分多發(fā)性腎結(jié)石患者，采用多通道碎石更能夠達(dá)到完全清除結(jié)石的目的。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺具有定位準(zhǔn)確、安全性高、經(jīng)濟(jì)和簡單等優(yōu)點(diǎn)，可以在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)碎石殘留情況并協(xié)助尋找殘石，可作為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的重要方法。今后隨著超聲儀器設(shè)備的不斷更新，其在泌尿微創(chuàng)外科的應(yīng)用將更加寬廣。