胡俊豐 李 明 胡 超 駱成玉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普外科，北京 101100)

男子乳腺發(fā)育(gynecomastia)是常見的男性乳腺疾病，對(duì)一些乳房外形已女性化的病人往往需手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式切口大、瘢痕明顯，對(duì)病人造成較大心理壓力[1]。腔鏡治療男子乳腺發(fā)育在我國(guó)已有10余年的歷史，取得較好的美容效果，但推廣度并不高，手術(shù)多集中于大型三甲醫(yī)院，不能滿足廣大基層患者的醫(yī)療需求。 2017年1月～2018年5月我們應(yīng)用乳腔鏡手術(shù)治療17例男子乳腺發(fā)育，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，年齡18～37歲，平均26歲。因乳腺發(fā)育就診，影響美觀患者要求手術(shù)。發(fā)病時(shí)間1～5年，平均3.4年。單側(cè)3 例，雙側(cè)14 例。術(shù)前查體：乳暈正下方盤狀、質(zhì)韌、無(wú)痛感、可移動(dòng)的包塊，直徑4～10 cm，平均6.7 cm。以雙側(cè)病灶中較大病灶為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Simon分類[2]：Ⅱa度5例，Ⅱb度8例，Ⅲ度4例。乳腺彩超檢查提示以乳頭為中心的盤狀結(jié)構(gòu)，腺體結(jié)構(gòu)紊亂回聲增強(qiáng)，形體規(guī)則，無(wú)包膜。8例不規(guī)則服用小金丸等中成藥，包塊無(wú)明顯消散。術(shù)前檢查心肺功能正常。無(wú)合并如睪丸腫瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(甲亢)、肝硬化、原發(fā)性性腺功能低下等導(dǎo)致的男子乳腺發(fā)育。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床診斷為男子乳腺發(fā)育；②術(shù)前行性激素六項(xiàng)、心電圖、胸片、凝血檢查基本正常；③彩超提示乳腺腺體增大，無(wú)可疑結(jié)節(jié)；④對(duì)患者生活和心理造成影響，手術(shù)愿望強(qiáng)烈；⑤術(shù)前充分告知手術(shù)利弊、風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥情況，簽署手術(shù)同意書。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺功能障礙，凝血功能障礙等不適宜麻醉、手術(shù)；②有乳腺腫瘤病史或乳腺手術(shù)史；③合并其他疾病，如睪丸腫瘤、先天性睪丸發(fā)育不全綜合征、甲亢、肝硬化、原發(fā)性性腺功能低下等可導(dǎo)致男子乳腺發(fā)育；④對(duì)手術(shù)效果不信任，是否手術(shù)舉棋不定。

1.2 方法[3，4]

1.2.1 設(shè)計(jì)手術(shù)范圍與切口 患者站立位，雙手于髂前上棘水平叉腰，抬頭挺胸、目視正前方，雙腳與肩同寬，標(biāo)記乳房四周邊界及乳暈區(qū)域，分別測(cè)量：乳腺上下邊界垂直距離長(zhǎng)度，乳腺基底寬度，乳腺高度。將乳頭水平、乳腺上界、乳腺下界與腋前線焦點(diǎn)設(shè)為手術(shù)切口并劃線，采用正面、左斜45°、左斜90°、右斜45°、右斜90°五步法進(jìn)行拍照記錄(圖1)。

1.2.2 麻醉與體位 全身靜脈吸入復(fù)合麻醉。仰臥位，患側(cè)肩背部墊高30°，肘關(guān)節(jié)呈90°彎曲固定于前額上方頭架上(注意棉墊保護(hù)上肢，避免皮膚直接接觸金屬頭架造成漏電或壓瘡)。常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍上至頜下，下至臍水平，外側(cè)至腋后線，雙上肢上部1/3(圖2)。

1.2.3 皮下腫脹技術(shù)及吸脂

1.2.3.1 皮下腫脹藥物配制 0.9%氯化鈉溶液500 ml+無(wú)菌蒸餾水500 ml+腎上腺素1 mg+2%利多卡因20 ml。

1.2.3.2 皮下腫脹技術(shù) 應(yīng)用長(zhǎng)針頭配合20 ml注射器進(jìn)行溶脂劑注射，取乳暈周圍6 個(gè)方位入路，將皮下腫脹液于皮下脂肪深層及乳房后間隙均勻注射，皮膚外觀稍微蒼白為宜，配合輕柔按壓，使腎上腺素稀釋液充分發(fā)揮作用，從而使手術(shù)區(qū)域脂肪溶解、血管收縮，以減少術(shù)中出血。

1.2.3.3 吸脂 選擇術(shù)前標(biāo)記點(diǎn)(腋前線位置與乳頭水平交叉位置)，以11 號(hào)尖刀片做平行皮膚橫行切口，切口長(zhǎng)約1.0 cm。以直徑為2.5 mm 的吸脂針連接負(fù)壓吸引器，抽吸乳腺皮下脂肪及后間隙脂肪。注意避開乳頭下方區(qū)域并保留適量皮下脂肪，抽吸脂肪的量與注射皮下腫脹液的量盡量接近1∶1。

1.2.4 乳腔鏡手術(shù)

1.2.4.1 建腔充氣 利用吸脂后建立的皮下空腔，從吸脂口作為觀察孔置入30°腹腔鏡，在此切口上下各2～3 cm，置入5 mm trocar為輔助孔，CO2氣體壓力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量20 L/min以維持操作空間。

1.2.4.2 腺體切除 通過高清腔鏡良好的照明和放大作用，可清楚顯示乳腺區(qū)域中Cooper 韌帶和條索狀纖維組織和部分殘余脂肪組織，以及較為明顯的血管，超聲刀離斷血管，電鉤離斷堅(jiān)韌的纖維條索組織。順序切除腺體，先切斷操作孔附近乳腺外緣腺體，再切斷腺體上方Cooper 韌帶將腺體與皮膚游離，注意乳頭下保留厚度約為5 mm腺體，防止乳頭區(qū)域缺血壞死。最后將腺體自胸大肌表面膜性游離，完成整個(gè)腺體切除過程。

1.2.4.3 標(biāo)本取出與引流 將完全游離乳腺組織，用血管鉗將乳腺拉至操作孔處，體積較小的腺體通過螺旋式牽拉直接取出，體積相對(duì)肥大的腺體切成豎條狀分次取出。標(biāo)本送病理。生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，嚴(yán)密止血，置入負(fù)壓引流管，縫合切口。將無(wú)菌紗布中間剪孔，套放至乳頭乳暈區(qū)域，周邊碎紗加壓乳腺皮瓣，胸帶包扎固定。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 乳房外形評(píng)價(jià)[5]①優(yōu)良：雙側(cè)乳房對(duì)稱，雙側(cè)乳頭水平差距≤2 cm，皮瓣外觀平整，無(wú)凹凸不平，皮膚正常；②一般：雙側(cè)乳房對(duì)稱，雙側(cè)乳頭水平差距≤2 cm，皮瓣輕度凹凸不平，皮膚少量色素沉著；③差：雙側(cè)乳房不對(duì)稱，雙側(cè)乳頭水平差距> 2 cm，外觀變形，皮膚厚呈橡皮樣粗糙。

1.3.2 患者滿意度 依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)的滿意度調(diào)查表，我們制定了患者滿意度調(diào)查問卷。①如果現(xiàn)在讓我決定，我仍選擇此種手術(shù)治療；②我愿意向有類似疾病的親朋好友推薦此手術(shù)；③我對(duì)手術(shù)后效果感到滿意；④術(shù)后不良影響不影響我對(duì)手術(shù)的滿意度；⑤周圍人認(rèn)為手術(shù)效果好?？隙ù鸢副硎緷M意，1分；否定答案表示不滿意，0分。5項(xiàng)得分之和為最終結(jié)果。 從“非常不滿意”到“非常滿意”分5級(jí)評(píng)分：非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般或不肯定為3分， 滿意為4分，非常滿意為5分。4、5分為滿意，1、2分為不滿意，3分為一般。將患者滿意度評(píng)分及乳腺外形評(píng)價(jià)制成調(diào)查問卷，術(shù)后3個(gè)月患者于乳腺外科門診復(fù)診由分診護(hù)士完成調(diào)查。

2 結(jié)果

17例手術(shù)均順利完成，無(wú)意外損傷或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。單側(cè)手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均77 min；術(shù)中出血30～80 ml，平均48 ml。帶管引流時(shí)間3～5 d，平均4.3 d(術(shù)后引流拔出標(biāo)準(zhǔn)：引流量連續(xù)3 d<20 ml/d)。住院時(shí)間5～8 d，平均6.5 d。1例術(shù)后3 d乳腺外上皮膚1 cm紫色改變，1周后消退，考慮與皮瓣游離過薄或電刀灼傷有關(guān)；1例乳腺術(shù)區(qū)皮膚少量色素沉著，2周后消退。無(wú)皮下血腫、皮下積液及乳頭、乳暈壞死。術(shù)后病理均為增生的乳腺組織，符合男子乳腺發(fā)育的診斷。

17例術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，無(wú)乳腺殘留發(fā)生(以原手術(shù)瘤床不再有實(shí)性結(jié)節(jié)影像為完全切凈)。術(shù)后乳腺外形評(píng)價(jià)：1例認(rèn)為乳腺外形輕度不平，其余16例認(rèn)為乳腺外形優(yōu)良(圖3)。滿意度問卷調(diào)查：1例4分，其余16例5分，滿意率100%。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)切口 圖2 手術(shù)體位 圖3 腔鏡切除腺體術(shù)后2周效果

3 討論

3.1 男子乳腺發(fā)育治療方案的選擇

男子乳腺發(fā)育發(fā)病原因與機(jī)理目前尚不十分清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與遺傳、荷爾蒙失調(diào)、腫瘤、疾病、藥物等有關(guān)[6]。當(dāng)前人民生活起居不規(guī)律、飲食品種不健康，食物高脂、高激素含量、保健品濫用、環(huán)境污染，使男子乳腺發(fā)育患病率日益增高，已達(dá)到男性乳腺疾病的50%～60%[7]。盡管患病率很高，但大約有90%的男子乳腺發(fā)育患者在3年內(nèi)可以自愈[8]，3%～6%的男子乳腺發(fā)育患者癥狀將會(huì)持續(xù)發(fā)展[9]。病程>3年的男子乳腺發(fā)育，腺體已經(jīng)纖維化明顯,即使脫離致病危險(xiǎn)因素,內(nèi)科治療也難以有效消除增大的腺體。男子乳腺發(fā)育對(duì)青少年患者影響顯著,特別是在社會(huì)功能、心理健康和自尊方面,且社會(huì)心理障礙與疾病分級(jí)嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)[10]。本組17例男子乳腺發(fā)育發(fā)病時(shí)間1～5年，平均3.4年,Simon分類均為Ⅱ～Ⅲ度，術(shù)前患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，術(shù)后效果滿意。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者應(yīng)意識(shí)到男子乳腺發(fā)育相關(guān)的社會(huì)心理障礙,并考慮對(duì)患有這種疾病的青少年進(jìn)行早期治療,無(wú)論其嚴(yán)重程度如何。

3.2 男子乳腺發(fā)育手術(shù)方式的選擇

傳統(tǒng)手術(shù)方法主要是開放式切除術(shù)，手術(shù)方法有:①乳腺單純切除術(shù)，該操作簡(jiǎn)便，手術(shù)空間大，能夠直視，但術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體缺失，嚴(yán)重影響美容效果，適用于老年男乳發(fā)育患者。②保留乳頭乳暈的乳腺下皺襞單純腺體切除術(shù)，是目前應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為能夠保留乳頭乳暈復(fù)合體，缺點(diǎn)為操作空間有限，對(duì)于上方腺體暴露不充分，增加出血機(jī)會(huì)和手術(shù)時(shí)間，手術(shù)切口長(zhǎng)且位于胸部正面，患者脫衣后瘢痕明顯，美容效果一般。③單純脂肪抽吸術(shù)，對(duì)于單純以脂肪組織增生為主的患者效果明顯，但大多數(shù)患者為腺體脂肪混合型，單純脂肪抽吸術(shù)應(yīng)用范圍有限。④乳腺腔鏡手術(shù)，僅需1個(gè)1 cm、2個(gè)0.5 cm微小手術(shù)切口完成整個(gè)操作過程；切口位于遠(yuǎn)離乳腺的側(cè)胸壁，具有良好的隱蔽效果；充氣建腔后，空間巨大，加上腔鏡特有的直視、放大作用，操作過程一目了然。本組17 例31側(cè)乳房均順利完成乳腺腔鏡皮下腺體切除,手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均時(shí)間77 min。對(duì)于有乳腺開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生，學(xué)習(xí)曲線較短。乳腺腔鏡切口微小、位置隱蔽，真正做到正面無(wú)痕，生理微創(chuàng)更能達(dá)到心理微創(chuàng)的治療效果，是男子乳腺發(fā)育手術(shù)治療的發(fā)展方向[11]。

3.3 乳腔鏡手術(shù)要點(diǎn)與難點(diǎn)

吸脂聯(lián)合腔鏡治療男子乳腺發(fā)育操作注意事項(xiàng)：①切口的選擇。切口選在腋前線上，由于支配乳頭、乳暈感覺的第4肋間神經(jīng)自腋中線附近穿出深筋膜進(jìn)入乳腺，因此，切口位置不能過于偏下，以免影響其感覺。②充分吸脂。注意吸脂范圍有皮下層和乳腺后間隙兩部分，以建立解剖層次分明的操作空間。③手術(shù)器械選擇。對(duì)于明顯的血管以及血運(yùn)較豐富的組織超聲刀離斷，對(duì)于Cooper韌帶以及纖維條索樣組織可以直接用電鉤離斷，恰當(dāng)?shù)倪x擇器械可以縮短手術(shù)時(shí)間并提高安全性。④乳頭、乳暈區(qū)的保護(hù)。乳暈區(qū)皮膚較薄，過分分離腺體會(huì)造成乳頭乳暈區(qū)皮膚血運(yùn)障礙，引起術(shù)后乳頭壞死及乳頭內(nèi)陷。如果過多保留乳暈下組織則將影響美觀，甚至復(fù)發(fā)。⑤胸部包扎技巧。無(wú)菌紗布中間剪孔，避讓乳頭乳暈區(qū)域，周邊皮瓣碎紗加壓，彈力繃帶松緊適度。術(shù)后3個(gè)月穿彈力衣輔助胸部塑形。

對(duì)于初學(xué)者如何保留合適的皮瓣厚度是本手術(shù)的難點(diǎn)，我們的改進(jìn)體會(huì)是：①術(shù)前精準(zhǔn)設(shè)計(jì),依據(jù)患者的乳腺和脂肪厚度以及胸廓外形，術(shù)前設(shè)計(jì)好吸脂的范圍和量。②術(shù)中保留淺層脂肪，淺層脂肪的保留不僅利于保持胸壁皮瓣的平整性，同時(shí)能減少術(shù)后皮瓣壞死的幾率，本組1例皮瓣出現(xiàn)紫褐色、1例皮瓣出現(xiàn)色素沉著，考慮與淺層脂肪保留少有關(guān)。③術(shù)后適當(dāng)修整，切除后腺體后，需要依據(jù)胸部外形、手術(shù)周邊區(qū)域脂肪組織厚度情況，適當(dāng)修整達(dá)到雙側(cè)皮瓣對(duì)稱，實(shí)現(xiàn)更好的美容效果。

乳腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)切口小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，且切口隱蔽，正面無(wú)痕，更具有心理優(yōu)勢(shì)。但乳腺腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院尚未普及，對(duì)于手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求較高，但有腔鏡基礎(chǔ)的乳腺外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較短。相信隨著乳腺腔鏡技術(shù)的日益成熟，乳腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)將成為男子乳腺發(fā)育，特別是Simon分類Ⅱ、Ⅲ度患者的首選術(shù)式之一。