江賢亮 徐美青 徐世斌

(安徽省立醫(yī)院胸外科，合肥 230001)

中央型肺癌極易侵犯肺動脈主干或跨葉間裂生長侵犯全肺，一部分中央型肺癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就失去了手術(shù)切除機會，一部分中央型肺癌可以行肺葉切除或支氣管、肺動脈袖式切除，少部分中央型肺癌需行全肺切除。全肺切除因難度大、技術(shù)要求高，一般采用開放手術(shù)或胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，以全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)為標志的胸腔鏡技術(shù)得到了廣泛的認可[1,2]，并逐步拓展到全胸腔鏡下全肺切除術(shù)。2015年9月～2017年12月，我們完成10例全胸腔鏡全肺切除術(shù)，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

全組10例，男7例，女3例。年齡45～72歲，平均59.6歲。右側(cè)1例，左側(cè)9例。

肺癌9例，均有咳嗽、痰中帶血、胸悶，胸部增強CT檢查提示肺門處腫塊，直徑2～4 cm，均為單發(fā)腫塊，合并同側(cè)腫大縱隔淋巴結(jié)2例，均無對側(cè)縱隔及遠處轉(zhuǎn)移。伴患側(cè)全肺不張2例，肺葉不張5例，肺段阻塞性不張2例。支氣管鏡活檢診斷肺門處非小細胞肺癌。經(jīng)核素骨掃描、頭顱增強MRI、腹部+腎上腺超聲排除遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前均診斷為中央型非小細胞肺癌，其中腫瘤侵犯主支氣管4例，跨葉間裂生長2例，腫瘤同時侵犯上下葉支氣管3例。術(shù)前臨床分期Ⅰb期2例，Ⅱa期3例，Ⅱb期2例，Ⅲa期2例。

支氣管擴張伴毀損肺1例。反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰10余年。胸部CT檢查提示左側(cè)全肺彌漫性囊柱狀支氣管擴張，左肺無正常肺組織，左肺萎縮，左肺容積約為正常的1/4。支氣管鏡檢查左側(cè)支氣管內(nèi)較多膿痰，氣道炎癥水腫。術(shù)前臨床診斷左側(cè)支氣管擴張伴毀損肺。

術(shù)前均行血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心電圖、心臟超聲檢查，無明顯異常。

病例選擇標準：①中央型非小細胞肺癌，臨床分期≤Ⅲa期，腫瘤侵犯主支氣管、跨葉間裂生長或腫瘤同時侵犯上下葉支氣管需全肺切除；②支氣管擴張癥，一側(cè)全肺彌漫性支氣管擴張；③心肺功能能耐受全肺切除，左側(cè)全肺切除術(shù)前1秒用力呼氣容積(FEV1)≥1.8 L，右側(cè)全肺切除術(shù)前FEV1≥2.2 L。

排除標準：①可行支氣管袖式切除保留正常肺葉；②腫瘤侵犯肺動脈主干、主動脈及心臟。

1.2 手術(shù)方法

3例術(shù)前決定直接行全胸腔鏡全肺切除術(shù)，7例依據(jù)術(shù)中探查情況決定行全胸腔鏡全肺切除術(shù)。根據(jù)不同術(shù)者習(xí)慣采用三孔法(4例)或雙孔法(6例)。雙腔氣管插管，全身復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，單肺通氣。切口位置：雙孔法觀察孔在腋中線第7或第8肋間長1 cm，操作孔在腋前線第4肋間長4～5 cm；三孔法在雙孔法基礎(chǔ)上于腋后線第7肋間增加輔助操作孔長1.5 cm。先探查病灶轉(zhuǎn)移和外侵情況，判斷需行全肺切除術(shù)。肺動脈、靜脈、支氣管均使用內(nèi)鏡直線切割縫合器(強生腔鏡直線切割縫合器，依次為GIA60-2.5、GIA60-2.5、GIA60-4.1)切斷，一般先處理肺靜脈(圖1、2)，再處理肺動脈(圖3)，最后處理支氣管(圖4、5)。標本裝入標本袋中，經(jīng)腋前線操作孔取出(如遇腫瘤大取出困難，可將標本剪斷分塊取出)，送快速冰凍切片檢查明確病理性質(zhì)及切緣有無癌殘留(本組均無切緣癌殘留)。肺癌患者行肺門縱隔淋巴結(jié)清掃。經(jīng)觀察孔留置30F胸腔引流管一根。

圖1 切斷下肺靜脈 圖2 切斷上肺靜脈 圖3 切斷左肺動脈主干 圖4 切斷左主支氣管 圖5 左肺切除后

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后處理與開放全肺切除術(shù)相同。心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測至平穩(wěn)，預(yù)防性使用抗生素、化痰、鎮(zhèn)痛、補液對癥治療。胸腔引流管夾閉每24小時間斷開放一次，每天胸液量<100 ml，病情平穩(wěn)，則拔除引流管出院。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。肺癌患者術(shù)后1個月功能狀態(tài)評分(performance status，PS)≤2，術(shù)后輔助化療，方案為順鉑/卡鉑+多西紫杉醇，療程2～4次，均未放療和靶向藥物治療。于2018年1月進行橫斷面電話隨訪，包括術(shù)后輔助治療情況、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、生存狀況。

2 結(jié)果

10例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間120～320 min，(246±52)min；術(shù)中出血量50～300 ml，(110±42)ml。9例肺癌淋巴結(jié)清掃4～15枚，(8.4±2.7)枚，7例存在陽性淋巴結(jié)。術(shù)后拔管時間5～17 d，(7.8±2.2)d。術(shù)后住院時間6～20 d，(11.2±3.8)d。術(shù)后并發(fā)癥3例，包括心房纖顫2例(使用胺碘酮和呋塞米治療，分別于1、2天轉(zhuǎn)為竇性心律)，乳糜胸1例(禁食水、全靜脈補液治療，2天后胸液變清，4天后胸液量減少,7天后恢復(fù)飲食，11天拔管)，均保守治療治愈。術(shù)后病理：鱗癌6例，腺癌2例，腺鱗癌1例，其中Ⅱb期2例，Ⅲa期6例，Ⅲb期1例；支氣管擴張癥1例。

術(shù)后隨訪1～26個月，中位數(shù)9個月。術(shù)后輔助化療5例。無病生存8例；死亡1例，為Ⅲb期肺腺癌，因腫瘤多處轉(zhuǎn)移于術(shù)后10個月死亡；帶瘤生存1例，為Ⅲa期肺腺鱗癌，術(shù)后12個月腫瘤鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

中央型肺癌在臨床中比較常見，部分病例可以行肺葉切除或支氣管袖式肺切除，然而有些病例上述術(shù)式無法完整切除腫瘤，需要行全肺切除，如腫瘤較大侵犯左主支氣管末端，腫瘤跨葉間裂生長，腫瘤侵犯上下葉支氣管。全肺切除創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多[3,4]，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小于開放手術(shù)。2017年劉元奇等[5]報道34例全胸腔鏡全肺切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開胸2例，無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后并發(fā)癥11例(34%)，以肺部感染為主。2015年王國勇[6]報道5例全胸腔鏡左全肺切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)均獲得成功。2014年日本Nagai等[7]報道47例全胸腔鏡全肺切除術(shù)，采用三孔和四孔法，圍手術(shù)期因充血性心力衰竭死亡1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率41.3%。Nwogu等[8]報道了一項回顧性對照研究，24例全胸腔鏡全肺切除術(shù)，圍手術(shù)期因肺炎、呼吸功能衰竭死亡1例，總并發(fā)癥發(fā)生率51%，在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后生存期方面優(yōu)于開胸組。2017年王少東等[9]報道24例胸腔鏡與45例開胸全肺切除的對照研究，認為胸腔鏡與開胸手術(shù)在安全性、徹底性及中期生存方面相當(dāng)，且具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后帶管時間短的優(yōu)勢。

由于右側(cè)肺容積較左側(cè)大，因此右全肺切除損失的肺功能較左全肺切除更多。因此，右全肺切除對于患者術(shù)前的心肺功能要求更高[10]。本組右全肺切除僅1例，這與我們術(shù)前心肺功能評估右側(cè)全肺切除要求高于左側(cè)全肺切除有關(guān)，我們要求行左側(cè)全肺切除術(shù)前FEV1≥1.8 L，而右側(cè)全肺切除術(shù)前FEV1≥2.2 L。本組10例無圍手術(shù)期死亡，發(fā)生并發(fā)癥3例，以心房纖顫為主，考慮與患者高齡(68歲、72歲)及術(shù)后縱隔偏移有關(guān)。術(shù)后乳糜胸在全肺切除術(shù)后并不常見，本組1例乳糜胸為少量乳糜胸(胸液量300 ml/d)，禁食水、靜脈補液治療治愈，考慮可能與變異的胸導(dǎo)管分支或淋巴結(jié)清掃后淋巴管漏有關(guān)。

胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃的可行性[1,2]早已在既往胸腔鏡手術(shù)中得到臨床驗證，全胸腔鏡全肺切除術(shù)中第10組以后的淋巴結(jié)連同肺組織一起切除，右肺切除需清掃第2、3、4、7、9組淋巴結(jié)，左肺切除需清掃第3、5、6、7、9組淋巴結(jié)。右側(cè)淋巴結(jié)清掃難點在于第2、4組，我們的經(jīng)驗是從奇靜脈弓下方開始分離第4組淋巴結(jié)下極，挑起奇靜脈弓，使用超聲刀盡可能多地向上游離，然后切開腔靜脈與氣管之間的壁層胸膜，沿淋巴結(jié)包膜外間隙鈍性分離，仔細保護前方的膈神經(jīng)、后方的迷走神經(jīng)及上方的喉返神經(jīng)，整塊切除第2、4組淋巴結(jié)。左側(cè)淋巴結(jié)清掃難點在于第5組，此處距離左喉返神經(jīng)很近，我們的經(jīng)驗是切開淋巴結(jié)表面胸膜后，用分離鉗沿淋巴結(jié)包膜鈍性分離，充分游離淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)后，將淋巴結(jié)提起，再使用電鉤或超聲刀貼近淋巴結(jié)切斷滋養(yǎng)血管，以避免喉返神經(jīng)損傷。

全胸腔鏡全肺切除術(shù)開展較晚，臨床應(yīng)用不多。在胸腔鏡技術(shù)熟練的條件下，其安全性及有效性得到臨床肯定，遠期效果尚需進一步觀察。