左欣曌 孔 偉 彭 蓉 張繼梅 成星函 熊光武

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)中心，重慶 401120)

稽留流產(chǎn)主要指胎兒或胚胎死亡后妊娠產(chǎn)物滯留宮腔內(nèi)而未能及時(shí)自然排出[1]，部分退行性變的胎盤(pán)組織釋放凝血活酶，造成母體凝血功能障礙，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，甚至因稽留流產(chǎn)導(dǎo)致切除子宮的嚴(yán)重結(jié)局[2]。由于稽留流產(chǎn)患者多數(shù)仍有生育需求，既往手術(shù)方式不論是傳統(tǒng)盲刮，還是宮腔鏡下能量器械的應(yīng)用對(duì)子宮內(nèi)膜損傷都較大，極有可能引起宮腔粘連而影響患者下次妊娠[3]。宮內(nèi)刨削系統(tǒng)應(yīng)用冷刀清除殘留妊娠組織，能最完整留存子宮內(nèi)膜基底層，避免能量器械造成的熱損傷從而降低感染、粘連等并發(fā)癥。我院2017年3月～2018年3月應(yīng)用宮內(nèi)刨削系統(tǒng)治療稽留流產(chǎn)34例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，年齡20～44歲，(29.2±6.9)歲。陰道出血23例，單純產(chǎn)檢行超聲發(fā)現(xiàn)胚胎停育11例。停經(jīng)時(shí)間55～100 d，(75.0±12.9)d。孕次1～9次，(2.9±1.9)次，其中首次懷孕9例。婦科檢查子宮增大同孕周大小或略小于孕周大小，超聲提示殘留妊娠組織最大徑線6～65 mm，中位數(shù)36 mm，皆未見(jiàn)胎心搏動(dòng)。術(shù)前血β-hCG 335.1～18 3376.1 IU/L，中位數(shù)16 478.5 IU/L。合并瘢痕子宮8例，陰道炎癥4例。有異位妊娠史2例，稽留流產(chǎn)史2例，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠史1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有明確的停經(jīng)史，入院前檢查發(fā)現(xiàn)胎心消失且或血β-hCG下降，B超提示宮內(nèi)殘留妊娠組織。

1.2 方法

1.2.1 器械和設(shè)備 采用Karl Storz公司婦科宮內(nèi)刨削系統(tǒng)(國(guó)械注進(jìn)：20162225165號(hào))。轉(zhuǎn)速2500轉(zhuǎn)/min，用于切割粘連妊娠組織的主要是刨削刀頭，刨削面為6 mm×2 mm。

1.2.2 術(shù)前處理 完善全身和婦科檢查，B超、血常規(guī)、白帶常規(guī)、尿便常規(guī)、凝血功能、肝、腎功能、輸血前檢查、胸片、心電圖等無(wú)明顯宮腔鏡手術(shù)禁忌證。入院后依據(jù)胚胎死亡時(shí)間長(zhǎng)短、有無(wú)陰道流血，給予戊酸雌二醇片(3 mg，Tid或5 mg，Tid)3～5 d，末2天加用米非司酮早50 mg、晚25 mg服用2 d共150 mg，續(xù)用米索前列醇600 mg頓服，待妊娠物大部分排出后，采用宮腔鏡刨削系統(tǒng)當(dāng)日清宮。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前半小時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，萘普生栓肛門(mén)置入行宮頸準(zhǔn)備。采用生理鹽水為膨?qū)m液，膨?qū)m泵設(shè)定初始膨?qū)m壓力為100 mm Hg[4]。非插管全身麻醉。膀胱截石位。連接刨削器械，旋切刀頭后方負(fù)壓吸引管予紗布過(guò)濾收集標(biāo)本。擴(kuò)張宮頸至10號(hào)后，開(kāi)始靜滴促宮縮劑(卡貝縮宮素注射液100 μg 8例，縮宮素注射液20 U 20例，垂體后葉注射液6 U 3例，馬來(lái)酸麥角新堿注射液0.2 mg 3例)減少術(shù)中出血。先用卵圓鉗鉗夾出殘留的大部分妊娠組織，再置入宮腔鏡觀察宮腔內(nèi)殘留機(jī)化妊娠組織大小、部位，與子宮肌層的關(guān)系，然后置入刨削刀頭對(duì)殘留妊娠組織進(jìn)行刨削(圖1)，刨削清除完畢后檢查有無(wú)殘留及活動(dòng)性出血(圖2)。鉗夾清宮組織及刨削組織全部送病理檢查。

圖1 宮內(nèi)殘留妊娠組織 圖2 刨削刀切除妊娠組織后正常宮腔形態(tài)

1.2.3 術(shù)后處理 縮宮素促進(jìn)子宮收縮，抗生素預(yù)防感染治療。術(shù)后第2天出院，根據(jù)術(shù)中情況術(shù)后給予雌激素+孕激素治療，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，降低宮腔粘連發(fā)生率。術(shù)中無(wú)明顯機(jī)化組織及無(wú)生育要求者可直接給予戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)；術(shù)中見(jiàn)粘連帶輕及機(jī)化組織每日口服戊酸雌二醇片4 mg；術(shù)中見(jiàn)粘連帶、粘連重患者每日口服戊酸雌二醇片6 mg。術(shù)后2周隨訪內(nèi)膜情況適時(shí)加用地屈孕酮。

1.3 隨訪

術(shù)后2周復(fù)查B超，觀察有無(wú)殘留及內(nèi)膜厚度，若厚度>8 mm給予地屈孕酮 10 mg Bid，10 d，若厚度<8 mm繼續(xù)口服雌激素1周后復(fù)查?；謴?fù)月經(jīng)者月經(jīng)干凈3 d或術(shù)后45 d再次復(fù)查B超，觀察有無(wú)胚物殘留。半年內(nèi)有生育要求者，隨訪3～6個(gè)月B超診斷是否成功宮內(nèi)妊娠。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考1988年美國(guó)生育協(xié)會(huì)(American Fertility Society，AFS)宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)月經(jīng)量情況評(píng)分：正常為0分，月經(jīng)微量為2分，閉經(jīng)為4分，對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。①滿意：術(shù)后無(wú)胚物殘留，月經(jīng)量無(wú)改變，無(wú)宮頸管粘連、術(shù)后感染等并發(fā)癥出現(xiàn)；②基本滿意：術(shù)后無(wú)胚物殘留，月經(jīng)量輕度減少，無(wú)宮頸管粘連、術(shù)后感染等并發(fā)癥出現(xiàn)；③不滿意：術(shù)后胚物殘留，或閉經(jīng)，或出現(xiàn)宮頸管粘連、感染等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

34例稽留流產(chǎn)宮腔鏡刨削手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間10～65 min，(28.7±12.7) min，剔除器械準(zhǔn)備、鉗夾組織物等，單純刨削刀清宮操作時(shí)間1～8 min，(2.8±1.8) min。術(shù)中出血5～30 ml，(8.9±5.3)ml。術(shù)中均未發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of prostate, TURP)綜合征、子宮穿孔、宮頸裂傷，術(shù)后無(wú)宮頸管粘連、感染等并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)術(shù)后第2天出院。8例半年內(nèi)有生育計(jì)劃，其中4例術(shù)后半年內(nèi)成功自然受孕。術(shù)后常規(guī)恢復(fù)月經(jīng)后或45 d復(fù)查B超，1例宮腔妊娠組織殘留(2.9%)(首例刨削系統(tǒng)應(yīng)用于稽留流產(chǎn))，術(shù)后二次宮腔鏡探查見(jiàn)胚物殘留于右側(cè)宮角，膨?qū)m良好時(shí)方能看清，刨削清除后達(dá)滿意療效。術(shù)后29例自覺(jué)月經(jīng)無(wú)明顯變化，5例(包括1例胚物殘留)自覺(jué)月經(jīng)略減少，無(wú)閉經(jīng)者。術(shù)后6個(gè)月療效：滿意率85.3%(29/34)，基本滿意率11.8%(4/34)，不滿意率2.9%(1/34)。

3 討論

目前認(rèn)為稽留流產(chǎn)的主要常見(jiàn)病因有染色體因素[6]、感染因素[7]、母體全身性疾病、生殖器官異常、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、環(huán)境因素[8]等。既往治療方法有[9]：①手術(shù)治療，包括簡(jiǎn)單清宮術(shù)、負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗夾清宮術(shù)等；②藥物治療，常用藥物有米非司酮、米索前列醇、雌激素類(lèi)藥物等。

稽留流產(chǎn)的手術(shù)治療中，傳統(tǒng)清宮依賴操作者對(duì)宮內(nèi)紋理變化盲目刮宮，因?yàn)榛袅鳟a(chǎn)多存在組織機(jī)化、胎盤(pán)粘連，術(shù)者為避免胚物殘留，需要多次搔刮宮腔，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷較大。Hassan等[10]報(bào)道清宮不全的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)4%～50%，宮腔粘連發(fā)生率也有7%～30%[10]。減少育齡期婦女的物理刮宮能夠降低遠(yuǎn)期宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)[11]。近些年有報(bào)道采用宮腔鏡下清宮術(shù)，取得良好的療效，降低宮腔殘留的可能[12]。然而對(duì)于機(jī)化粘連的胎盤(pán)組織，無(wú)論是采用單極、雙極或等離子電切，都會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜造成電和熱損傷，增加術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率，從而影響患者再次受孕。妊娠物粘連或植入處的子宮肌壁組織質(zhì)地較硬，而周?chē)Ｗ訉m肌壁相對(duì)較松軟，宮腔鏡電切環(huán)在硬度不均的肌壁上切除陳舊的粘連組織或植入的胎盤(pán)時(shí)，容易造成子宮穿孔及損傷基底層組織。宮腔粘連的發(fā)生機(jī)制即為基底層損傷及感染[13]。宮內(nèi)刨削系統(tǒng)行稽留流產(chǎn)機(jī)化組織切除時(shí),采用冷刀進(jìn)行原位旋切，能夠保護(hù)周?chē)Ｗ訉m內(nèi)膜免受電熱損傷，創(chuàng)面局限，降低術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生幾率，刨削系統(tǒng)刀頭開(kāi)口于操作桿側(cè)壁，切割面與宮壁平行，可平行旋切機(jī)械性切除殘余妊娠組織及粘連帶，無(wú)能量熱損傷，對(duì)子宮內(nèi)膜基底層損傷可能性低。刨削刀的刀頭開(kāi)口勿貼宮壁過(guò)緊，在負(fù)壓吸引狀態(tài)下，避免過(guò)深的內(nèi)膜組織被吸入旋切，刀頭開(kāi)口面與宮壁在保持5°～20°，可更好地觀察到旋切組織的實(shí)時(shí)情況，更好地做到只旋切妊娠組織，保護(hù)內(nèi)膜，避免旋切過(guò)深。

多次進(jìn)出宮腔操作與宮腔鏡并發(fā)癥明顯相關(guān)[14]，刨削系統(tǒng)采取原位旋切，不需反復(fù)進(jìn)出宮腔，亦減少宮頸管挫傷，術(shù)后34例無(wú)宮頸粘連發(fā)生。本組8例術(shù)后半年內(nèi)有妊娠計(jì)劃，其中4例已成功再受孕。4例自覺(jué)月經(jīng)量較術(shù)前輕度減少，余30例自覺(jué)月經(jīng)量無(wú)明顯變化。術(shù)中選用生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，對(duì)人體內(nèi)環(huán)境影響較小，能夠有效降低TURP[15]，本組無(wú)術(shù)中TURP綜合征發(fā)生，由于刨削刀頭為鈍性，直視下操作，無(wú)術(shù)中子宮穿孔發(fā)生。

在宮腔鏡手術(shù)中，良好的視野條件是手術(shù)的基礎(chǔ)，稽留流產(chǎn)患者往往在清宮操作前有陰道流血，宮腔內(nèi)有活動(dòng)性出血嚴(yán)重影響手術(shù)視野。我們體會(huì)完成擴(kuò)宮后即開(kāi)始靜滴促宮縮藥物，減少出血，保持術(shù)野清晰，同時(shí)應(yīng)盡量縮短刨削刀操作時(shí)間，因?yàn)槿焉镒訉m充血，膨?qū)m將進(jìn)一步影響子宮收縮，宮縮差時(shí)宮腔出血活躍,影響視野。一般操作超過(guò)5 min，便又有宮腔內(nèi)活躍出血影響視野，此時(shí)需及時(shí)停用刨削刀，按摩子宮促進(jìn)子宮收縮減少出血后再進(jìn)行操作，應(yīng)抓住視野清晰機(jī)會(huì)，仔細(xì)檢查宮腔內(nèi)情況，應(yīng)用刨削系統(tǒng)吸出宮內(nèi)血凝塊，使視野恢復(fù)清晰，盡早結(jié)束手術(shù)。視野不清楚是宮腔鏡清宮術(shù)中妊娠物殘留的直接原因，本組第1例手術(shù)出現(xiàn)宮腔殘留即因?yàn)橐曇扒非宄率褂覀?cè)宮角遺漏妊娠組織。

宮腔鏡刨削技術(shù)是在宮腔鏡電切術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，在具備宮腔鏡微創(chuàng)、可視、療效好等優(yōu)點(diǎn)的前提下，對(duì)切除組織速度快、子宮內(nèi)膜損傷小、宮頸損傷少、感染發(fā)病率低等方面更優(yōu)于宮腔鏡電切術(shù)，并未增加TURP綜合征發(fā)生。宮腔鏡刨削系統(tǒng)為新技術(shù)，需要系統(tǒng)培訓(xùn)，術(shù)者操作熟練能夠減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，使宮腔鏡刨削系統(tǒng)在稽留流產(chǎn)的治療中更加安全有效。