劉士榕 譚 石 崔立剛 賈建文 劉 昊

(北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100191)

淺表淋巴結(jié)腫大是臨床常見疾病，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大的原因復(fù)雜，單靠臨床及傳統(tǒng)影像資料確診困難。及時明確淋巴結(jié)腫大的原因，對制訂治療方案、評估預(yù)后意義重大。目前，影像引導(dǎo)下粗針穿刺活檢是獲取病理組織診斷的公認手段，其中切割式活檢針在自動活檢槍的高速彈射下切割組織，取材飽滿，臨床上應(yīng)用最為廣泛[1～3]。但使用切割式活檢槍對操作者技術(shù)要求較高，尤其是對于淋巴結(jié)體積較小或毗鄰重要結(jié)構(gòu)如大血管等，存在損傷周圍重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險[4]。本研究比較我院2014年6月～2016年4月150例不明原因淺表淋巴結(jié)腫大采用手動粗針活檢(manual core needle biopsy，MCNB)或全自動切割式活檢(automatic cutting needle biopsy, ACNB)的臨床資料，旨在評估MCNB的臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組150例，男96例，女54例。年齡18～72歲，平均47.2歲。淋巴結(jié)最大徑線1.2～3.2 cm，(2.12±0.56)cm。頸部淋巴結(jié)57例，鎖骨上淋巴結(jié)32例，腋下淋巴結(jié)37例，腹股溝區(qū)淋巴結(jié)24例。36例有惡性腫瘤病史。

病例選擇標準：①頸部、鎖骨上、腋下或腹股溝區(qū)不明原因淋巴結(jié)腫大，超聲表現(xiàn)異常無法確診；②有惡性腫瘤病史，淋巴結(jié)腫大需要明確良惡性；③對癥治療淋巴結(jié)無明顯縮小，可疑惡性者。排除標準：①嚴重的凝血功能障礙、惡病質(zhì)及嚴重出血傾向；②患者拒絕穿刺或無法配合活檢。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備 采用DeltaCut彈射式活檢槍[德國寶雅醫(yī)療科技集團,批文號：國食藥監(jiān)械(進)字2011第1012871號]及18 G活檢針，活檢針取樣槽長度分為兩檔(15 mm和22 mm)。超聲引導(dǎo)采用Aloka10彩色多普勒超聲診斷儀，配備UST-5412線陣探頭，探頭頻率1～12 MHz。

1.2.2 穿刺前準備 所有患者穿刺前均簽署穿刺活檢知情同意書。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能及血漿生化等。穿刺活檢前常規(guī)行灰階超聲及彩色多普勒超聲檢查，明確淋巴結(jié)的位置、大小及與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，選擇合適的進針入路。原則上為獲取更多、更有效的病理組織，一般選擇沿淋巴結(jié)最大長軸進針，穿刺路徑上應(yīng)注意避開血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，同時需要注意避開病灶內(nèi)的液化壞死區(qū)域。

1.2.3 穿刺活檢和標本處理 根據(jù)淋巴結(jié)位置選擇合適的體位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。刀片破皮，實時超聲引導(dǎo)下，選擇合適的穿刺部位、進針方向和進針角度進針，除6例毗鄰重要結(jié)構(gòu)者，其他患者均使用全自動活檢裝置彈射取材2次(圖1A)，然后單純使用活檢針(18G)行MCNB取材1次。MCNB取材方法：在固定針芯及針鞘相對位置后鎖定保險裝置，超聲引導(dǎo)進入目標淋巴結(jié)后退出針芯，按照由下至上、逐層切割的原則，手動使用針鞘進行反復(fù)提插并快速切割組織，取材時避開液化壞死區(qū)，在實性病變區(qū)域多角度提插取材后退針(圖1B，2)，用針芯將組織標本推出。取得的組織標本(圖3)置于10%中性福爾馬林液內(nèi)，分別標記后送病理學(xué)檢查。

圖1 ACNB與MCNB 2種方法穿刺淋巴結(jié)示意圖 A.ACNB示意圖：a～c使用帶有凹槽的針芯彈射式取材;d取得的組織條在凹槽內(nèi)(紅色所示)。B.MCNB示意圖：a將帶有針芯的針鞘刺入淋巴結(jié)內(nèi)；b退出針芯，將針鞘留置在淋巴結(jié)內(nèi)；c使用針鞘在淋巴結(jié)內(nèi)連續(xù)多切面提插取材；d退出針鞘，淋巴結(jié)內(nèi)白色區(qū)域代表取出的組織，針鞘內(nèi)顯示的紅色區(qū)域代表取出的較長、較粗的組織條。LN：淋巴結(jié) 圖2 女，64歲，行手動粗針活檢針穿刺A.左側(cè)頸部淋巴結(jié)(N)腫大，呈類圓形，最大徑約 1.2 cm，緊鄰頸部大血管；B.手動粗針活檢，穿刺針刺入淋巴結(jié)(N)內(nèi)，針道(箭頭)顯示清晰(A頸總動脈；V頸內(nèi)靜脈) 圖3 淋巴結(jié)穿刺病理標本肉眼觀 A.采用MCNB取材，組織條較粗，長度約10 cm；B.采用ACNB取材，組織條較細，組織條長度約1.2 cm

1.3 觀察指標

取材成功率、特異性病變檢出率及并發(fā)癥情況。①取材成功：標本實質(zhì)長度≥3 mm定義為取材成功，為滿足組織學(xué)檢查需要的滿意標本[5]。②特異性病變：為區(qū)分反應(yīng)性增生與病變性淋巴結(jié)，將腫瘤、淋巴結(jié)感染性肉芽腫性炎、壞死性淋巴結(jié)炎與結(jié)核定義為特異性病變，若2種方法病理診斷不一致以檢出特異性病變?yōu)闇?。③并發(fā)癥：包括明顯出血、感染、劇烈疼痛、血管破裂、神經(jīng)及周圍臟器損傷等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件，2種穿刺方法的取材成功率、特異性病變檢出率比較采用χ2檢驗。P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病理

5例病理檢查顯示取材不足，2種方法均未獲得明確病理診斷，最終獲得明確病理診斷145例，其中良性83例(單純反應(yīng)性增生20例，淋巴結(jié)感染性肉芽腫性炎18例，淋巴結(jié)核35例，壞死性淋巴結(jié)炎10例)，惡性62例(轉(zhuǎn)移瘤41例，淋巴瘤21例)，2種方法均獲得明確病理診斷128例，其余17例病理診斷通過ACNB或MCNB其中的一種獲得。

2.2 2組取材成功率及特異性病變檢出率

ACNB 144例(6例因毗鄰重要結(jié)構(gòu)僅行手動活檢)，取材成功139例(96.5%)，取材不足的5例中，2例為少許陳舊性液體，未見有形成分，3例組織條較碎，病理標本實際長度<3 mm。 MCNB取材成功139例(92.7%)，取材不足11例，其中8例為組織破碎，病理標本實際長度<3 mm，3例陳舊性液體，未見明確有形成分。2組取材成功率比較差異無顯著性(χ2=2.218,P=0.145)。2種方法均獲得淋巴結(jié)明確病理診斷128例，其中ACNB與MCNB的特異性病變檢出率分別為75.0%(96/128)、87.5%(112/128)，二者間差異有顯著性(χ2=6.564,P=0.010)。

2.3 并發(fā)癥情況

2組均未出現(xiàn)穿刺點處明顯出血、感染及劇烈疼痛，未出現(xiàn)血管破裂、神經(jīng)損傷及周圍臟器損傷。

3 討論

淺表淋巴結(jié)腫大原因復(fù)雜，影像的復(fù)雜性及表現(xiàn)的交叉性導(dǎo)致淋巴結(jié)鑒別困難，特別是無明確腫瘤病史者，病理學(xué)檢查是診斷的金標準。獲取組織標本的方法主要有手術(shù)切除活檢、細針抽吸式細胞學(xué)檢查和粗針組織穿刺活檢。手術(shù)切除活檢能夠獲取完整的淋巴結(jié)，組織量大，符合病理檢查的要求，但存在組織損傷大，術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥風(fēng)險增加等缺點，在當(dāng)今微創(chuàng)外科時代，患者的依從性較差[6]。細針抽吸細胞學(xué)檢查創(chuàng)傷小、操作方便，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查，但是由于獲取的細胞量少，具有一定的假陰性，且僅能在一定程度上對病變的良惡性做出鑒別，難以對淋巴結(jié)病變進行分型或進一步檢測[7，8]。粗針組織穿刺活檢取材飽滿，組織結(jié)構(gòu)保存良好，有助于更加精準地進行形態(tài)學(xué)觀察或進一步免疫組化檢查，其中ACNB在自動活檢槍的高速彈射下切割組織，能避免組織的變形移位，臨床上應(yīng)用最為廣泛[9]。但ACNB對操作者技術(shù)要求較高，尤其是毗鄰大血管、氣管及神經(jīng)等重要器官的淋巴結(jié)，且淋巴結(jié)體積較小時，由于穿刺針尖區(qū)無效長度以及彈射發(fā)射方式，穿刺會導(dǎo)致周圍器官的潛在損傷，具有較高的技術(shù)依賴性，該方法的應(yīng)用受到一定限制。

超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)MCNB有以下優(yōu)點：①操作者可靈活調(diào)整穿刺方向和病變區(qū)域、控制穿刺取材長度，保證取材的充分性；②使用針鞘提插取材，相比于針芯上的組織切割槽，針鞘的管腔較粗，因而取材量較多；③操作過程中能全程實時監(jiān)測，顯示針尖及針道的位置，更為重要的是速度可控，提高穿刺的安全性。本研究對150例腫大淋巴結(jié)行MCNB，結(jié)果顯示該方法具有較高的取材成功率(92.7%，139/150)，與全自動切割式活檢相當(dāng)(χ2=2.218,P=0.145)，說明MCNB應(yīng)用于淋巴結(jié)臨床取材是可行的。

在自動活檢裝置研發(fā)以前，手動組織切割活檢已用于其他部位的穿刺活檢，如肝、脾、腎等[10]。但手動活檢受到多種因素的影響，如速度慢，活檢針在靶病灶內(nèi)停留時間長，臟器與活檢針的相對運動易劃傷肝、腎等被膜造成損傷和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率增加[11]。淋巴結(jié)病變、特別是腫瘤侵犯后淋巴結(jié)質(zhì)地常常較韌，呈中等硬度，即使是速度較慢的手動操作也能夠?qū)Σ∽兦懈盍己?，獲得滿意的組織條。MCNB尤其適用于距離頸部大血管、神經(jīng)較近的淋巴結(jié)取材。本研究6例毗鄰神經(jīng)血管的淋巴結(jié)受位置所限，僅行MCNB組織取材，該方法擴大活檢應(yīng)用范圍，同時減少穿刺通道的潛在損傷。

MCNB與ACNB相比具有更高的特異性病變檢出率(χ2=6.564,P=0.010)。最主要的原因可能是規(guī)范的多層面連續(xù)性取材提高了活檢組織的覆蓋范圍，降低穿刺的隨意性，使病理信息不再因為穿刺層面的選擇而出現(xiàn)偏倚，有利于獲取淋巴結(jié)內(nèi)具有代表性的病理標本，提高病變檢出率。淋巴結(jié)穿刺的病理結(jié)果與取材的部位、大小及取材的質(zhì)量密切相關(guān)。與其他實質(zhì)臟器的腫瘤不同，淋巴結(jié)的腫瘤侵犯常呈彌漫性偏心性生長，且常與反應(yīng)性增生相混雜[12]，當(dāng)腫瘤侵犯范圍較小、取材部位有所偏倚時，存在腫瘤取材缺失，病理診斷的敏感性、特異性及準確性均下降。當(dāng)組織內(nèi)部變性壞死范圍較大時出現(xiàn)，ACNB的2針取材常常會引起取材數(shù)量不足，進而導(dǎo)致病變定性困難[13]，反復(fù)取材又會增加穿刺通道并發(fā)癥的發(fā)生率。取材的數(shù)量常常會決定病理診斷的質(zhì)量，這是MCNB病變檢出率顯著提高的原因。淋巴瘤內(nèi)部的病變更為復(fù)雜，淋巴瘤內(nèi)不同部位的病理改變都可能存在差異，取材越多越能夠還原整個淋巴瘤的病理改變。為能夠準確地定性診斷，對于臨床可疑淋巴瘤的淋巴結(jié)采用手術(shù)切除的方法進行取材，但是頸部及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)由于位置深在及毗鄰關(guān)系復(fù)雜等原因，手術(shù)切除活檢往往具有較大的風(fēng)險，MCNB是最好的選擇，有利于提高病變檢出率和減少并發(fā)癥。

此外，以下原因可能導(dǎo)致MCNB具有更高的特異性病變檢出率：①MCNB使多次提插的組織條累加在一起，獲取的組織條長度一般更長，獲取的組織量較多，為病理診斷提供更多的信息；②沒有無效針尖，穿刺時手動穿刺范圍更廣，提插范圍增大，獲取的組織更具有代表性；③穿刺時使用針鞘進行切割取材，直徑顯著高于針芯取材時取樣槽的寬度，取材更加飽滿，病理診斷更加容易。

但是MCNB也存在一定不足，取材不足的11例淋巴結(jié)中，8例為反應(yīng)性增生，說明質(zhì)地柔軟的良性病變不易取材?？赡艿脑驗镸CNB在反復(fù)提插獲取組織的過程中，反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)質(zhì)地較軟，更容易發(fā)生變形，從而造成組織切割力不足，甚至出現(xiàn)組織破碎等改變，導(dǎo)致病理診斷困難。

粗針穿刺活檢最常見的并發(fā)癥為出血，發(fā)生率0.8%～3%[14，15]。Michael等[4]報道469例超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，無一例發(fā)生嚴重或輕微并發(fā)癥。本組均未發(fā)生出血、感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，可能與規(guī)范的術(shù)前凝血參數(shù)控制、超聲圖像的實時監(jiān)控及穿刺進針路徑的準確選擇有關(guān)。對于頸部淋巴結(jié)，穿刺前的放射治療病史可能導(dǎo)致頸部血管脆性增加，當(dāng)腫瘤緊鄰頸動脈穿刺時，可能增加頸動脈破裂的風(fēng)險[16]。本研究無此并發(fā)癥發(fā)生，可能與穿刺后規(guī)范、較長時間的局部按壓有關(guān)。事實上，只要嚴格掌握適應(yīng)證及規(guī)范準確的穿刺操作，粗針穿刺活檢的并發(fā)癥罕見。本研究6例毗鄰神經(jīng)血管的淋巴結(jié)，ACNB穿刺路徑受限，僅行MCNB組織取材，該方法擴大活檢應(yīng)用范圍，同時減少穿刺通道的潛在損傷。

可見，ACNB與MCNB用于超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)活檢均具有較高的取材成功率及安全性，MCNB特異性病變檢出率更高，可作為淺表淋巴結(jié)病變的首選定性方法，且可用于毗鄰重要臟器的高風(fēng)險淋巴結(jié)穿刺活檢，具有一定的臨床應(yīng)用價值。