宋雪凌 王麗穎 張紅霞 楊 艷 張佳佳 馬彩虹

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100191)

經(jīng)宮頸子宮中隔切開術(shù)(transcervical incision of septum，TCIS)是中隔子宮的金標(biāo)準(zhǔn)治療方法。TCIS術(shù)后需要進行再次宮腔鏡探查(二次探查)是較為普遍的觀點[1]，可以了解中隔切開處內(nèi)膜的修復(fù)情況，有無宮底殘隔或?qū)m腔粘連，若存在這些問題可以術(shù)中同時松解。但也有相當(dāng)比例的患者宮腔修復(fù)良好，無需再次手術(shù)治療[2]。如何識別出這些不需要二次探查的患者，減少宮腔操作的次數(shù)，進而規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，降低患者就醫(yī)的時間及經(jīng)濟成本，是需探索的問題。有人認(rèn)為術(shù)后超聲檢查可以代替二次探查[3]。

經(jīng)陰道三維超聲成像(3-dimentional transvaginal ultrasound，3DTVU)在二維超聲基礎(chǔ)上可以獲取子宮冠狀切面的超聲圖像，顯示子宮外形及內(nèi)膜形態(tài)，并且能夠準(zhǔn)確測量子宮中隔的深度和角度[4]，評估中隔切開術(shù)后宮腔修復(fù)情況，但并沒有具體的指標(biāo)。基于此，我們設(shè)計前瞻性研究，聯(lián)合三維超聲與宮腔鏡技術(shù)，探討通過三維超聲的測量指標(biāo)篩選出不需要二次探查的患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：2015年1月～2017年12月在我中心就診的因不孕癥或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷子宮中隔需要行子宮中隔切開術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并宮腔粘連或黏膜下肌瘤；術(shù)后2個月不能二次手術(shù)探查。

中隔子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國生殖醫(yī)學(xué)會(American Society For Reproductive Medicine，ASRM)先天性子宮畸形分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，以超聲測量子宮內(nèi)中隔頂點與雙側(cè)子宮內(nèi)膜形成的夾角為銳角(<90°)，子宮底向內(nèi)凹陷深度>1.5 cm診斷為中隔子宮，并經(jīng)宮腔鏡檢查進一步確診。根據(jù)中隔是否達宮頸內(nèi)口分為不完全中隔和完全中隔。

共納入162例，年齡22～45歲，(30.9±4.6)歲。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)54例，余108例為不孕癥，其中原發(fā)不孕61例，繼發(fā)不孕47例。合并多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)36例，合并輸卵管及卵巢疾病需同時行腹腔鏡手術(shù)49例。超聲及宮腔鏡診斷子宮完全中隔34例，不完全中隔128例。

1.2 方法

1.2.1 TCIS方法 采用日本Olympus公司等離子電切鏡，采用針狀電極進行切割，膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，膨?qū)m壓力100～120 mm Hg。手術(shù)在月經(jīng)干凈后進行，排除生殖道感染以及重要臟器疾病，術(shù)前半小時肛門置入復(fù)方萘普生栓一枚(0.4 g)軟化宮頸。應(yīng)用針狀電極，由子宮中隔下緣向?qū)m底，沿中隔水平中線橫行對稱切割。手術(shù)完成標(biāo)準(zhǔn)：宮底展平或略呈弓形，雙側(cè)輸卵管開口暴露良好并于同一視野可見。術(shù)畢宮腔內(nèi)放置14號Foley導(dǎo)尿管預(yù)防粘連，根據(jù)出血情況球囊注水4～7 ml壓迫止血，不采用電凝止血。術(shù)后5～7天拔出宮腔球囊。術(shù)后1周予以抗生素預(yù)防感染。月經(jīng)不規(guī)律如合并PCOS者，術(shù)后予以2個月人工周期治療。

1.2.2 三維超聲檢查及測量方法 二次探查術(shù)前均于卵泡期行三維超聲檢查，測量殘余中隔的長度及宮底內(nèi)膜內(nèi)陷的夾角。所有超聲成像均由同一組超聲醫(yī)生完成。應(yīng)用美國Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道內(nèi)探頭(RIC5-9-D)頻率5～10 MHz，同時具有二維、三維掃查功能。二維模式檢查子宮大小、形態(tài)、肌層及內(nèi)膜回聲、宮腔及雙側(cè)附件區(qū)情況。取子宮正中矢狀面，調(diào)整三維成像取樣框囊括子宮體及子宮頸，采集圖像并存儲于硬盤。使用三維超聲成像軟件在Render模式下重建子宮冠狀面。用Dist 2 Line測量兩側(cè)內(nèi)膜頂端連線中點與兩側(cè)內(nèi)膜匯合處的垂直距離(圖1)，用Angle 2 Line測量兩側(cè)內(nèi)膜形成的夾角(圖2)。弓形子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：以子宮底部凹陷內(nèi)膜頂點與雙側(cè)內(nèi)膜形成的夾角為鈍角(>90°)，子宮底外部輪廓向外隆突或向內(nèi)凹陷深度1.0～1.5 cm診斷為弓形子宮。

1.2.3 宮腔鏡二次探查方法 TCIS及二次探查由同一組醫(yī)生完成。術(shù)后2個月(即第3次月經(jīng)干凈)再次宮腔鏡檢查，存在殘隔及宮腔粘連者，予以微剪刀修復(fù)。宮腔修復(fù)情況判定分為2類：①存在宮底殘隔(圖3)(中隔殘留>1 cm，ASRM標(biāo)準(zhǔn)[5])或?qū)m腔粘連(歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)[6])，需要再次手術(shù)剪開；②宮底呈弓形或正常宮腔形態(tài)，無需手術(shù)干預(yù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TCIS及二次探查手術(shù)情況

TCIS手術(shù)均順利完成，113例單純TCIS，無中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，余49例術(shù)中同時行腹腔鏡下輸卵管或卵巢手術(shù)。

圖1 子宮不完全中隔內(nèi)膜內(nèi)陷深度測量：1為兩側(cè)內(nèi)膜頂端連線；2為兩側(cè)內(nèi)膜匯合處平行線；3為1、2的垂直距離 圖2 子宮不完全中隔內(nèi)膜內(nèi)陷夾角測量：a角為兩側(cè)內(nèi)膜形成的夾角 圖3 宮底殘隔(紅色剪頭)

TCIS術(shù)后2個月宮腔鏡二次探查，51.9%(84/162)為弓形及正常宮腔形態(tài)，48.1%(78/162)存在不同程度的殘隔及宮腔粘連。

2.2 二次探查術(shù)前三維超聲的診斷價值

2.2.1 超聲檢查宮腔形態(tài)正常者的診斷價值 37例二次探查術(shù)前三維超聲檢查宮腔形態(tài)基本正常，沒有可測量的內(nèi)膜內(nèi)陷角度及深度。其中25例子宮內(nèi)膜回聲正常，二次宮腔鏡檢查也正常(宮底呈弓形或正常宮腔形態(tài))；12例存在子宮內(nèi)膜回聲不均，其中10例宮腔鏡顯示存在輕度膜狀粘連，2例宮腔鏡檢查正常。三維超聲檢查宮腔形態(tài)基本正常者，子宮內(nèi)膜回聲不均診斷宮腔粘連的靈敏度為100%，特異度92.6%，見表1。

表1 三維超聲檢查宮腔形態(tài)基本正常者的診斷價值

超聲診斷陽性為子宮內(nèi)膜回聲不均，陰性為子宮內(nèi)膜回聲正常

二次宮腔鏡探查陽性為存在宮底殘隔或?qū)m腔粘連，陰性為宮底呈弓形或正常宮腔形態(tài)

2.2.2 超聲檢查宮腔形態(tài)異常者的診斷價值 其余125例超聲檢查見殘留中隔，可測量到內(nèi)膜凹陷長度和夾角，內(nèi)膜凹陷長度(1.06±0.25)cm，兩側(cè)內(nèi)膜夾角106.06°±15.57°，計算診斷正常宮腔的AUC分別為0.401及0.720(圖4)，內(nèi)膜夾角預(yù)測效果較好，內(nèi)膜凹陷長度不再繼續(xù)分析。依約登指數(shù)最大值選擇內(nèi)膜夾角120°作為截斷值，計算陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。弓形子宮一般情況下不需要手術(shù)矯形，故亦選取90°作為觀察指標(biāo)進行評估，診斷價值見表2。選取90°為診斷角度，107例夾角>90°，宮腔鏡探查為弓形及正常宮腔形態(tài)者55例，陰性預(yù)測值僅51.4%，靈敏度也僅為23.5%；夾角≤90°的18例中粘連發(fā)生率(陽性預(yù)測值)高達88.9%(16/18)。選取120°為診斷角度，25例夾角>120°，宮腔鏡探查為弓形及正常宮腔形態(tài)者20例，宮腔粘連5例，陰性預(yù)測值80.0%，靈敏度92.6%，預(yù)測效果較為理想；夾角≤120°的患者63.0%(63/100)存在殘隔及宮腔粘連，需二次手術(shù)。

圖4 三維超聲測量內(nèi)膜夾角與內(nèi)陷深度的ROC曲線

超聲測量內(nèi)膜夾角二次宮腔鏡探查陽性陰性靈敏度(%)特異度(%)約登指數(shù)準(zhǔn)確率(%)陽性預(yù)測值(%)陰性預(yù)測值(%)≤90°16223.596.50.256.888.951.4>90°5255(16/68)(55/57)(71/125)(16/18)(55/107)≤120°633792.635.10.3566.463.080.0>120°520(63/68)(20/57)(83/125)(63/100)(20/25)

超聲診斷陽性為兩側(cè)內(nèi)膜夾角≤該角度，陰性為>該角度

二次探查陽性為存在宮底殘隔或?qū)m腔粘連，陰性為宮底呈弓形或正常宮腔形態(tài)

3 討論

3.1 子宮中隔切開術(shù)后的預(yù)后影響因素

子宮中隔是胚胎發(fā)育第10～12周雙側(cè)苗勒管融合后再吸收障礙所致的女性生殖道畸形，發(fā)生率為0.009%～12%，是最常見的子宮畸形類型，并與流產(chǎn)及早產(chǎn)相關(guān)，增加胎位異常、胎兒宮內(nèi)生長受限等不良產(chǎn)科結(jié)局的風(fēng)險[7]。尤其是子宮不全中隔，目前較為公認(rèn)的觀點是在輔助生育技術(shù)實施前切開不全中隔[5]。子宮中隔切除術(shù)后殘隔和宮腔粘連發(fā)生率在6%～88%，影響術(shù)后宮腔修復(fù)的因素包括手術(shù)切開的方法、判定完成標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防粘連方法等[8]。我們于子宮中隔下緣中間應(yīng)用針狀電極橫行切開，沿宮腔縱軸方向向?qū)m底推進，避免貼近前后壁內(nèi)膜，術(shù)后2個月復(fù)查宮腔鏡，前后壁的中隔纖維組織吸收良好，內(nèi)膜覆蓋完全，幾乎所有宮腔粘連都發(fā)生在宮底中隔殘端，形成致密的攣縮帶，無一例宮腔粘連發(fā)生在子宮前后壁。所以，與長度相比，殘隔及宮腔粘連的形成與中隔基底寬度、創(chuàng)面大小關(guān)系更密切，術(shù)后宮底創(chuàng)面越大，互相融合形成新的殘隔的可能性越大。這與我們?nèi)S超聲測量ROC曲線分析得出的內(nèi)膜夾角較內(nèi)陷長度更能準(zhǔn)確判斷是否需要宮腔鏡二次探查的結(jié)果是一致的。

3.2 三維超聲在子宮中隔診斷中的應(yīng)用

三維超聲是一種無創(chuàng)并可獲得子宮外輪廓、子宮內(nèi)膜腔的精準(zhǔn)影像的顯像技術(shù)，診斷子宮中隔的靈敏度及特異度均可達到100%[9]。任蕓蕓等[2]報道應(yīng)用三維超聲對術(shù)后宮腔進行評價，準(zhǔn)確度高，可重復(fù)性好，但沒有提出可量化的診斷指標(biāo)。本研究擬驗證這個觀點并提出可應(yīng)用于臨床的診斷參考指標(biāo)。我們將二次宮腔鏡術(shù)前三維超聲測量值與宮腔鏡檢查結(jié)果進行對比：

37例宮腔形態(tài)正常，73.0%(27/37)宮腔鏡診斷正常，余10例無一例存在殘隔及宮底瘢痕攣縮，均為輕度的膜狀粘連。進一步比較內(nèi)膜回聲，37例中，25例內(nèi)膜回聲正常并且宮腔形態(tài)正常，陰性預(yù)測值100%，內(nèi)膜回聲不均者83.3%(10/12)(陽性預(yù)測值)存在宮腔粘連，所以我們認(rèn)為，如果三維超聲提示正常宮腔形態(tài)且內(nèi)膜回聲均勻，可以不進行二次宮腔鏡探查。

可測量到內(nèi)膜內(nèi)陷角度及深度的125例中，內(nèi)膜內(nèi)陷角度AUC達到0.720，能較好地反映宮腔預(yù)后情況。結(jié)果顯示，內(nèi)膜夾角越小，發(fā)生殘隔及粘連的概率越高。在≤90°者中，粘連發(fā)生率達88.9%(16/18)(陽性預(yù)測值)，而夾角>90°者中，48.6%(52/107)需再次手術(shù)。所以，以90°作為篩選正常宮腔的指標(biāo)漏診率高達76.5%(52/68)。以120°作為診斷指標(biāo)，>120°的25例中5例存在宮腔底部瘢痕攣縮形成致密的粘連帶，但無殘隔；≤120°的100例中63%存在殘隔及宮腔粘連(陽性預(yù)測值)，這部分患者建議二次宮腔鏡探查。而當(dāng)內(nèi)膜夾角>120°時，需要結(jié)合其他指標(biāo)，如二維超聲中宮底內(nèi)膜回聲強度、有無回聲中斷、內(nèi)膜內(nèi)陷深度等因素綜合判斷是否行二次宮腔鏡探查。

本研究顯示三維超聲也存在一定的漏診率，與其準(zhǔn)確度受多種因素影響有關(guān)。除了需要先進的超聲設(shè)備、經(jīng)驗豐富的超聲診斷醫(yī)師，清晰的二維掃查圖像尤為關(guān)鍵。當(dāng)子宮過度前傾、后傾或處于水平位時，無法獲得子宮正中冠狀切面圖像就不能獲得滿意的三維圖像。三維超聲為我們提供了術(shù)前檢測的有效手段，但如果成像質(zhì)量欠佳，則需要聯(lián)合其他方法綜合評估，例如子宮輸卵管造影或MRI等。

3.3 小結(jié)

本研究初步探討宮腔鏡子宮中隔切開術(shù)后三維超聲對宮腔修復(fù)的預(yù)測價值，提出可供參考的二次探查的內(nèi)膜夾角篩選角度：三維超聲提示宮腔形態(tài)正常且子宮內(nèi)膜回聲均勻可不行二次宮腔鏡檢查；若超聲顯示宮腔形態(tài)正常但回聲欠均，或子宮內(nèi)膜夾角≤120°，建議二次宮腔鏡探查。

當(dāng)然，對于是否二次探查，手術(shù)完成是否滿意，術(shù)后月經(jīng)改變等情況也是需要綜合考慮的。在今后的觀察中，應(yīng)結(jié)合更準(zhǔn)確的腔內(nèi)三維超聲自由解剖成像模式，得到更準(zhǔn)確的篩選指標(biāo)。