周吉超 李倫昊 王 梓 范迪柳 田彥杰 施沃棟

(北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科，北京 100191)

慢性淚囊炎(chronic dacryocystitis)是發(fā)生在鼻淚管阻塞的基礎(chǔ)之上的淚囊慢性炎癥，是臨床最常見的淚囊疾患。如果繼發(fā)致病力強(qiáng)的致病菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等感染，則引起急性發(fā)作[1]。傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)皮淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)(external dacryocystorhinostomy，Ex-DCR)，目前仍是治療慢性淚囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷較大，而且面部可能遺留瘢痕。自經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR)用以治療慢性淚囊炎以來，其微創(chuàng)、有效、面部無痕等特點(diǎn)使其越來越受到重視[2,3]。與Ex-DCR相比，En-DCR造口處黏膜的瘢痕增殖更容易造成造口阻塞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。為提高成功率，Ragab等報道應(yīng)用氣囊導(dǎo)管[4]，但操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，限制了其廣泛應(yīng)用；我們報道應(yīng)用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉支撐淚囊[5]，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，但是減少造口處瘢痕的效果仍有待進(jìn)一步證實(shí)。為了找尋對抗造口阻塞更直接的方式，我們采用廉價易得的導(dǎo)尿管支撐淚囊鼻腔吻合口，以期用直接物理阻隔的方式對抗造口瘢痕化。本研究回顧性分析2017年11月～2018年6月具有可比性的單眼慢性淚囊炎采用En-DCR治療73例資料，其中41例為上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院眼科收治，采用導(dǎo)尿管支撐(橡膠導(dǎo)尿管組)，32例為北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科收治，暴露淚囊后經(jīng)上淚點(diǎn)將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠1～2 ml注入淚囊支撐再繼續(xù)手術(shù)(透明質(zhì)酸鈉組)，手術(shù)均由同一術(shù)者進(jìn)行，比較2組淚囊造口時間和手術(shù)功能學(xué)、解剖學(xué)成功率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊[6](編碼依據(jù)ICD-10 H04.401)慢性淚囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合以下條件：①癥狀：淚溢；②體征：擠壓淚囊有黏液/膿液分泌物自淚點(diǎn)溢出；③輔助檢查：沖洗淚道示下淚道完全阻塞(a.“口/鼻無水出”+b.“上沖下返”或“下沖上返”+c.黏液/膿液返流)。術(shù)前2次以上、非同日淚道沖洗檢查確認(rèn)符合慢性淚囊炎診斷，以抗生素類滴眼液局部點(diǎn)眼治療2周，沖洗淚道顯示與點(diǎn)眼治療前無變化者接受手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有鼻息肉、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、萎縮性鼻炎(術(shù)前固定一名內(nèi)鏡醫(yī)生判定)；淚道沖洗法測量淚囊容積<0.1 ml；既往頭面淚道外傷、淚道激光、人工淚管植入、開放性淚道手術(shù)病史；凝血功能異常及血栓傾向；糖尿病。

上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院的41例為橡膠導(dǎo)尿管組，北京大學(xué)第三醫(yī)院的32例為透明質(zhì)酸鈉組。2組年齡、性別、眼別、病程、淚囊容積無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 2組一般資料比較

*淚囊容積測量方法：擠壓患側(cè)內(nèi)眥部和淚囊區(qū)至淚囊內(nèi)分泌物排空，以盛有5 ml生理鹽水的淚道沖洗針自上淚點(diǎn)入淚囊，推注至可見有液體自淚點(diǎn)返流，根據(jù)沖洗針標(biāo)識刻度X，淚囊容積N=5-X

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一術(shù)者進(jìn)行。

橡膠導(dǎo)尿管組(圖1)：大致按照Tsirbas等[7]報道，以中鼻甲為中心做黏骨膜瓣，向后翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，暴露上頜骨額突骨質(zhì)，用Kerrison咬骨鉗去除上頜骨額突骨質(zhì)，去除淚骨，制作骨窗(上界為淚囊與淚總管結(jié)合部下方2 mm處，下界為淚囊和鼻淚管結(jié)合部)，充分暴露淚囊內(nèi)壁。由上淚點(diǎn)導(dǎo)入淚道探針，確認(rèn)淚囊位置。在淚道探針的引導(dǎo)下，用20G鞏膜穿刺刀自淚囊前緣向后弧形切開，形成向后翻轉(zhuǎn)的淚囊瓣，將橡膠導(dǎo)尿管(無錫市華安醫(yī)療器械有限公司，圖1A)自鼻內(nèi)入，由記憶鋼絲自上淚點(diǎn)引出末端絲線，觀察導(dǎo)尿管支撐吻合口(圖1B)，絲線固定于面部(圖1C)。

透明質(zhì)酸鈉組(圖2)：方法與我們以前的報道[5]一致。暴露淚囊后，由上淚點(diǎn)、淚小管導(dǎo)入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠探針(圖2A)，注入透明質(zhì)酸鈉凝膠1～2 ml[維視愛眼科黏彈劑，VA-2100，中國臺灣和康生物科技股份有限公司，國食藥監(jiān)械(許)字2014第3220038號]，直視下觀察到淚囊隆起(圖2B)，根據(jù)淚囊隆起形態(tài)修整骨窗大小及形態(tài)，切開淚囊(圖2C)。

2組鼻黏膜修剪至合適大小，與淚囊黏膜瓣端端對合后以明膠海綿片壓迫，以明膠海綿片局部填塞淚囊切口及鼻黏膜創(chuàng)面。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第1天如無活動性出血可出院。術(shù)后妥布霉素滴眼液滴術(shù)眼3次/d共1周，布地奈德噴鼻劑噴鼻2次/d共1個月。術(shù)后1周內(nèi)鏡下鼻部換藥。術(shù)后1個月橡膠導(dǎo)尿管組拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后1個月沖洗淚道(圖3)，若沖洗通暢，停止沖洗；若沖洗僅部分通暢，則加用妥布霉素地塞米松滴眼液沖洗淚道，1次/周，至術(shù)后4個月。術(shù)后4個月復(fù)查，做功能學(xué)評價，行沖洗淚道做解剖學(xué)評價。

圖1 橡膠導(dǎo)尿管組 A.橡膠導(dǎo)尿管頭端絲線固定；B.直視下導(dǎo)尿管支撐淚囊鼻腔吻合術(shù)；C.絲線經(jīng)上淚點(diǎn)引出后固定于面部 圖2 透明質(zhì)酸鈉組 A.由上淚點(diǎn)、淚小管注入透明質(zhì)酸鈉凝膠；B.透明質(zhì)酸鈉輔助淚囊膨?。籆.淚囊切開后淚囊瓣與鼻黏膜瓣對合 圖3 術(shù)后1個月沖洗淚道，箭頭示造口通暢，可見沖洗液自造口流出

1.3 觀察指標(biāo) 2組手術(shù)時間記錄和功能學(xué)、解剖學(xué)評價各由一名固定醫(yī)生完成。

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄淚囊造口時間(自第一次淚囊完全顯露開始至明膠海綿貼敷完畢的時間)。

1.3.2 術(shù)后4個月功能學(xué)指標(biāo)評價 采用Munk評分法[8]：0分，無淚溢；1分，偶有淚溢，需要擦拭次數(shù)<2次/d；2分，需要擦拭次數(shù)2～4次/d；3分，需要擦拭次數(shù)5～10次/d；4分，需要擦拭次數(shù)>10次/d；5分，持續(xù)淚溢。0分和1分為成功，2～5分為失敗。

1.3.3 術(shù)后4個月解剖學(xué)指標(biāo)評價 沖洗淚道結(jié)果采用Park評分法[9]：0分，沖洗通暢，無返流；1分，通而不暢，有返流；2分，不通暢，全返流。0分為成功，1、2分為失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)不可控制的鼻腔出血。橡膠導(dǎo)尿管組淚囊造口時間明顯短于透明質(zhì)酸鈉組(P=0.000)，見表2。術(shù)后4個月隨訪，2組功能學(xué)和解剖學(xué)評分、成功率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。功能學(xué)和解剖學(xué)評價2組均有6例失敗，均由肉芽增殖致造口瘢痕引起，2組各有3例改行Ex-DCR手術(shù)。

功能學(xué)評分0、1為成功，2～5為失??；解剖學(xué)評分0為成功，1、2為失敗

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見病和多發(fā)病，是內(nèi)眼手術(shù)的禁忌。Ex-DCR目前仍是治療慢性淚囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，具有微創(chuàng)、有效、安全、并發(fā)癥發(fā)生率低、面部皮膚無痕的優(yōu)點(diǎn)[10]，更重要的是，即使手術(shù)區(qū)有急性炎癥，En-DCR具有不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的巨大優(yōu)勢[11,12]。Moore等[13]報道Ex-DCR解剖學(xué)成功率在80%～95%，En-DCR成功率在54%～96%。En-DCR成功率各家報道差異較大，造口處肉芽增生、瘢痕形成是造成手術(shù)失敗的主要原因。提高成功率的要點(diǎn)包括淚囊定位要足夠準(zhǔn)確[14]，骨窗制作要足夠大，淚囊切開要足夠大[15]。這些具體措施的意義均在于準(zhǔn)確定位并減少造口處的肉芽增生和瘢痕形成。

精確定位方面，臨床常用Bowman淚道探針支撐淚囊來定位，該方法顯示淚囊在骨窗的邊緣難度較大，往往造成淚囊顯露不完全；淚道的多角度解剖彎曲和解剖變異[16]，使該方法時有并發(fā)癥產(chǎn)生[17,18]，再者三手操作決定一定需要助手參與，對二者配合要求較高，因此，使用Bowman淚道探針定位學(xué)習(xí)曲線很長；減少增殖方面，Hurwitz等[19]報道在經(jīng)皮Ex-DCR手術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，Wu等[20]的研究證實(shí)，En-DCR手術(shù)使用可吸收性鼻腔填塞物可以減少術(shù)后繼發(fā)性肉芽腫形成，但未能同時解決定位的精準(zhǔn)性。我們通過從淚點(diǎn)注入透明質(zhì)酸鈉的方法[5]，將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠通過上淚點(diǎn)注入淚囊，利用其黏彈性，在骨窗完全形成和淚囊切開前使淚囊隆起，以提高術(shù)中淚囊顯露、定位和開窗的精準(zhǔn)性，同時利用透明質(zhì)酸鈉減少肉芽腫形成的抗瘢痕作用，但遠(yuǎn)期療效尚待證明。Ragab等[4]報道應(yīng)用氣囊導(dǎo)管對抗術(shù)后瘢痕，但操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，也限制了其廣泛應(yīng)用。

橡膠導(dǎo)尿管臨床應(yīng)用廣泛，廉價易得，消毒方便。本研究使用橡膠導(dǎo)尿管，內(nèi)鏡直視下可精確地經(jīng)淚道探針拉入切開的淚囊內(nèi)，從而支撐淚囊造口，起到物理阻隔瘢痕增生的作用，待黏膜吻合口上皮化穩(wěn)定(1個月)后經(jīng)鼻腔取出導(dǎo)尿管即可。通過與透明質(zhì)酸鈉組對比，應(yīng)用導(dǎo)尿管支撐淚囊明顯提高可視性，減少反復(fù)修剪黏膜和止血的時間，將后續(xù)操作時間縮短了6.3 min(6.3/21.1)(表2)。有別于心胸外科和神經(jīng)外科等傳統(tǒng)手術(shù)場景，眼科大部分手術(shù)時間普遍偏短，如常規(guī)的超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)約10 min，En-DCR手術(shù)約30 min，特別熟練者可將常規(guī)En-DCR手術(shù)時間縮短至15 min，因此6.3 min占實(shí)際手術(shù)時間1/5～2/5，這在眼科的臨床實(shí)際操作中有較強(qiáng)的臨床意義，尤其是在批量手術(shù)場景中。

本研究73例術(shù)中、術(shù)后均無鼻腔出血，這一方面與排除了凝血異?；颊哂嘘P(guān)，另一方面與圍手術(shù)期的處理有關(guān)，如術(shù)前20 min靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶，術(shù)畢以明膠海綿片局部填塞淚囊切口及鼻黏膜創(chuàng)面，這些措施減少了創(chuàng)面出血的概率。

造口處肉芽增生、瘢痕形成是造成手術(shù)失敗的主要原因。本研究術(shù)后4個月隨訪，功能學(xué)和解剖學(xué)評價2組均有6例失敗，均由肉芽增殖引起造口瘢痕引起，2組各有3例改行Ex-DCR手術(shù)治愈。

本研究術(shù)后4個月隨訪，2組功能學(xué)和解剖學(xué)評分、成功率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，這與Park等[9]報道應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉與空白對照組相比能提高術(shù)后成功率的結(jié)果并不一致，原因可能是本研究病例數(shù)尚少，且隨訪時間短。

對瘢痕和抗瘢痕的評價指標(biāo)，一直是鼻腔淚囊吻合術(shù)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一，目前文獻(xiàn)普遍采用解剖學(xué)和功能學(xué)評分法、手術(shù)成功率等間接指標(biāo)來代替膠原增殖的實(shí)際情況，采用物理阻隔與應(yīng)用絲裂霉素等抗細(xì)胞代謝藥物抗瘢痕在組織學(xué)有何不同，本研究未能回答這一組織學(xué)水平的差異。今后的研究中可以對增生組織取材，采用Masson染色等特殊染色法半定量分析其膠原類型。此外，受實(shí)際情況所限，本研究回顧性比較2個中心的病例，為同一術(shù)者在不同醫(yī)院的手術(shù)資料，降低了研究結(jié)果的可信度。本研究排除小淚囊、既往激光及人工淚管植入和開放性手術(shù)等病史的病例，尚不能完全代表臨床實(shí)際情況，是本研究的不足之處。我們擬設(shè)置遠(yuǎn)期觀察指標(biāo)，如肉芽腫形成過程和病理水平觀察，延長隨訪時間，爭取做前瞻性的多中心的盲法研究。

綜上，在En-DCR手術(shù)中將橡膠導(dǎo)尿管經(jīng)鼻逆向插入淚囊支撐吻合口能降低手術(shù)難度，提高手術(shù)可視性，縮短手術(shù)時間，長期術(shù)后效果尚有待進(jìn)一步研究，可能在En-DCR治療慢性淚囊炎中有一定的應(yīng)用潛能。