江 東 胡躍林 焦 晨 郭秦?zé)?謝 興 陳臨新 趙 峰 皮彥斌

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100191)

踝關(guān)節(jié)扭傷后大多可通過理療、功能訓(xùn)練等保守治療而痊愈，但仍有約20%的患者發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要手術(shù)治療[1]。最常用的手術(shù)方式為切開外側(cè)副韌帶解剖修復(fù)[2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和相關(guān)器械的發(fā)展，全關(guān)節(jié)鏡下外踝韌帶修復(fù)技術(shù)開始應(yīng)用，但神經(jīng)損傷等并發(fā)癥相對(duì)較多，而且操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)關(guān)節(jié)鏡操作的技術(shù)要求較高，不便于推廣。既往報(bào)道一般在常規(guī)前外、前內(nèi)側(cè)入路的基礎(chǔ)上增加一個(gè)穿過距腓前韌帶或跗骨竇的輔助入路，我們將該輔助入路改為在距腓前韌帶上方，并在關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)修復(fù)距腓前韌帶和伸肌下支持帶，縫合牢固，操作簡便，重復(fù)性較好。2018年4～7月完成24例改良輔助入路的全關(guān)節(jié)鏡下外踝韌帶修復(fù)手術(shù)，現(xiàn)將近期隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男13例，女11例。年齡21～56歲，(37.7±9.6)歲。左側(cè)14例，右側(cè)10例。均為踝關(guān)節(jié)受傷3個(gè)月以上且術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未再次扭傷，有慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀(疼痛、腫脹、反復(fù)扭傷等)。踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)均為Ⅲ度。均做MRI檢查，診斷距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶陳舊斷裂(圖1)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)受傷3個(gè)月以上且術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未再次扭傷；有慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀；術(shù)前踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)和(或)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性；雙下肢其他關(guān)節(jié)無明顯外傷和手術(shù)史；MRI明確診斷距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶陳舊斷裂。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡探查和清理 仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，標(biāo)記距腓前韌帶、腓淺神經(jīng)、腓骨肌腱、支持帶等解剖結(jié)構(gòu)(圖2)，以確定入路位置和縫合范圍。常規(guī)踝關(guān)節(jié)前內(nèi)和前外入路。關(guān)節(jié)鏡探查，距骨內(nèi)側(cè)軟骨Ⅳ度損傷8例，外側(cè)軟骨損傷2例，脛骨面軟骨損傷1例，刨刀清理后行微骨折術(shù)；3例脛骨或距骨骨贅明顯增生，撞擊陽性，行骨贅切除；行游離體取出2例，撕脫骨折塊切除3例。

1.2.2 全關(guān)節(jié)鏡下外踝韌帶修復(fù)手術(shù) 在標(biāo)記的距腓前韌帶上方做輔助入路(圖2)，由前外側(cè)入路進(jìn)鏡，由輔助入路進(jìn)器械操作。探查距腓前韌帶張力，進(jìn)一步判斷殘余組織的質(zhì)量，如果殘余組織過于菲薄則改變術(shù)式，切開后行肌腱重建手術(shù)。在腓骨遠(yuǎn)端剝離距腓前韌帶，暴露腓骨止點(diǎn)，用射頻汽化清理腓骨表面軟組織，用磨鉆將骨面新鮮化(圖3A)，在腓骨尖上方5 mm和10 mm鉆取骨孔2個(gè)，置入2枚直徑1.8 mm Mini-GⅡ帶線錨釘(強(qiáng)生公司)(圖3B)，對(duì)2枚錨釘?shù)奈簿€分別標(biāo)記。把PDS線穿入彎曲的16號(hào)套管針，將帶線的套管針經(jīng)皮穿過伸肌下支持帶，并在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下穿過距腓前韌帶(圖3C)，用線環(huán)將錨釘尾線引出。通過3次穿刺將尾線分別引出(中間的穿刺針引入上下錨釘尾線各1根)，再用探鉤通過輔助入路經(jīng)皮下將尾線鉤出(圖3D)，在踝關(guān)節(jié)背伸外翻位用推結(jié)器分別打結(jié)固定，完成韌帶修復(fù)(止點(diǎn)重建)(圖3E)。關(guān)節(jié)鏡探查修復(fù)韌帶的張力，術(shù)中確認(rèn)前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)均為陰性。縫合切口(圖3F)，棉花墊加壓包扎，石膏前后托固定于踝關(guān)節(jié)背伸外翻位。術(shù)后第2天復(fù)查X線了解錨釘位置(圖4)。

1.3 術(shù)后康復(fù)

石膏固定3周，每天活動(dòng)足趾，并進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)；拆除石膏后佩戴硬質(zhì)護(hù)踝部分負(fù)重，術(shù)后3～5周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)最大角度練習(xí)，5～7周進(jìn)行內(nèi)翻被動(dòng)練習(xí)；術(shù)后2個(gè)月完全負(fù)重。合并軟骨損傷者適當(dāng)延長負(fù)重時(shí)間。

1.4 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后3周、6周、3個(gè)月和6個(gè)月門診復(fù)查，包括術(shù)前和術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、美國足踝骨科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)足踝評(píng)分[3]、Tegner評(píng)分[4]、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion, ROM)檢查及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。AOFAS評(píng)分90～100為優(yōu)，75～89為良，50～74為中，低于50為差。記錄再次扭傷的次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間25～55 min，(41±9)min。中位隨訪時(shí)間5(4～6)個(gè)月。末次隨訪時(shí)VAS、AOFAS、Tegner評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(表1)。AOFAS評(píng)分優(yōu)20例，良4例。術(shù)后3個(gè)月24例均獲隨訪，22例(91.7%)完全恢復(fù)日常生活，其中13例(54.2%)能夠參與慢跑等輕度運(yùn)動(dòng)。9例隨訪時(shí)間滿6個(gè)月，其中7例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平。查體22例(91.7%)前抽屜試驗(yàn)陰性，2例前抽屜試驗(yàn)Ⅰ度松弛(其中1例術(shù)后3個(gè)月輕微扭傷一次)。3例(12.5%)ROM受限，其中2例跖屈受限(0°～5°)，1例背伸受限(0°～5°)。未出現(xiàn)切口及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

矯正慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)方式包括解剖修復(fù)、解剖重建和非解剖重建。其中解剖修復(fù)創(chuàng)傷最小，恢復(fù)較快，是外踝韌帶初次手術(shù)的首選術(shù)式[2]。關(guān)節(jié)鏡下外踝韌帶修復(fù)最早由Hawkins于1987年發(fā)表[5]，開展24例，僅1例在術(shù)后3個(gè)月時(shí)走路不慎再次扭傷。近年來，國內(nèi)外關(guān)于切開和鏡下韌帶修復(fù)的臨床對(duì)照研究逐漸增加[6～10]。目前常用的Takao方法采用脛前肌腱內(nèi)側(cè)入路作為關(guān)節(jié)鏡觀察入路，腓骨尖前方穿過距腓前韌帶做輔助入路用于韌帶縫合等操作。然而，該輔助入路僅用于距腓前韌帶的鏡下縫合[9,11]。外側(cè)副韌帶損傷中大部分為距腓前韌帶損傷，但部分合并跟腓韌帶損傷。跟腓韌帶對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定性非常重要，是造成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要因素。生物力學(xué)和臨床研究表明，將伸肌下支持帶縫合到腓骨上(Gould術(shù)式)可以部分替代跟腓韌帶的功能，恢復(fù)內(nèi)翻穩(wěn)定性[12,13]。同時(shí)，部分患者的距腓前韌帶和關(guān)節(jié)囊的層次已不清晰。因此，我們將距腓前韌帶和伸肌下支持帶一起縫合固定在腓骨上，進(jìn)一步增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的前向和內(nèi)翻穩(wěn)定性。為了實(shí)現(xiàn)距腓前韌帶和伸肌下支持帶同時(shí)縫合，我們將輔助入路設(shè)置在距腓前韌帶上方，一方面避免對(duì)距腓前韌帶組織的損傷；另一方面，由于其緊貼其腓骨止點(diǎn)，與既往報(bào)道的距腓前韌帶前方[8]和跗骨竇[9]輔助入路相比，打結(jié)也更牢固。此外，既往的研究一般采用1枚錨釘固定距腓前韌帶，我們采用止點(diǎn)骨面新鮮化后植入2枚錨釘縫合，增加韌帶止點(diǎn)的接觸面積，增強(qiáng)修復(fù)韌帶的穩(wěn)定性，短期隨訪表明，術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性良好，顯示該術(shù)式的有效性。

圖1 術(shù)前MRI示距腓前韌帶松弛(箭頭) 圖2 解剖標(biāo)志和手術(shù)入路示意圖 圖3 改良關(guān)節(jié)鏡下外踝韌帶修復(fù)術(shù)：A.止點(diǎn)骨面新鮮化；B.錨釘置入；C.帶線套管針縫合韌帶；D.錨釘尾線經(jīng)皮下鉤出到輔助入路打結(jié)固定；E.修復(fù)后韌帶關(guān)節(jié)鏡下可見韌帶形態(tài)和張力恢復(fù)正常；F.切口縫合后 圖4 術(shù)后第2天X線顯示錨釘位置良好

時(shí)間VAS評(píng)分AOFAS評(píng)分Tegner評(píng)分術(shù)前3(0～6)77±113.5±2.1末次隨訪1(0～6)93±64.2±1.9t(Z)值Z=-3.282t=-6.288t=-2.186P值0.0010.0000.039

鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，可降低多層組織縫合造成關(guān)節(jié)粘連的風(fēng)險(xiǎn)，加快組織修復(fù)速度，從而加快康復(fù)進(jìn)程。Rigby等[10]的研究表明，接受鏡下修復(fù)手術(shù)者負(fù)重時(shí)間(12 d)明顯早于切開組(22 d)。Matsui等[9]的研究表明，鏡下組和切開組恢復(fù)日常生活時(shí)間分別為5.3周和7.1周(P<0.05)，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間分別為16.5周和17.1周(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月22例(91.7%)完全恢復(fù)日常生活，其中13例(54.2%)甚至能夠參加慢跑等運(yùn)動(dòng)。由于本組鏡下修復(fù)術(shù)后早期采用與切開手術(shù)相同的康復(fù)計(jì)劃，尚不能體現(xiàn)出鏡下手術(shù)后早期康復(fù)速度的優(yōu)勢，以后考慮縮短鏡下修復(fù)術(shù)后固定時(shí)間，進(jìn)一步加快康復(fù)進(jìn)程。

關(guān)節(jié)鏡雖然減少手術(shù)創(chuàng)傷，但并發(fā)癥是限制其開展的原因之一，包括神經(jīng)血管損傷、線結(jié)反應(yīng)、關(guān)節(jié)粘連等。Wang等[14]的研究表明，切開手術(shù)的神經(jīng)損傷發(fā)生率為7%～19%，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)生率為0%～41.9%。Yeo等[8]報(bào)道25例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中發(fā)生2例腓淺神經(jīng)損傷，1例腓腸神經(jīng)損傷，2例線結(jié)反應(yīng)。對(duì)此，有學(xué)者在進(jìn)行了鏡下修復(fù)韌帶“安全區(qū)”的研究[15,16]后指出，縫合的范圍需要避開腓淺神經(jīng)、伸趾肌腱和腓骨肌腱。因此，我們?cè)谑中g(shù)前對(duì)這些解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)記，減少術(shù)中損傷幾率。線結(jié)反應(yīng)與早期使用的錨釘尾線過粗有關(guān)，隨著器械的發(fā)展，目前使用的1.8 mm及2.0 mm錨釘尾線較細(xì)，不易出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)。還有學(xué)者開始采用無線結(jié)錨釘[17]甚至無錨釘修復(fù)[18]技術(shù)，進(jìn)一步降低局部疼痛不適。關(guān)節(jié)粘連可能與支持帶、關(guān)節(jié)囊組織縫合過多過緊及術(shù)后康復(fù)過晚有關(guān)。伸肌下支持帶位于腓骨前方1.5～2 cm，術(shù)前標(biāo)記有助于確定縫合范圍[15]。由于鏡下縫合的切口小，愈合快，因此可以更早期地進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，減少關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率。

韌帶修復(fù)手術(shù)成功的關(guān)鍵在于對(duì)韌帶止點(diǎn)準(zhǔn)確的解剖定位。手術(shù)中我們看到部分患者骨贅增生明顯，可能對(duì)止點(diǎn)的定位造成誤差，需要將骨贅清理后植入錨釘。如果腓骨端韌帶止點(diǎn)沒有殘端，需要按照距腓前韌帶的解剖，將錨釘分別置于腓骨尖上方5 mm和10 mm的位置[19]。此外，外踝撕脫骨折塊需要在關(guān)節(jié)鏡下切除后再行韌帶止點(diǎn)重建，切除時(shí)需要用探鉤或剝離子仔細(xì)沿骨塊表面剝離，以盡量保留韌帶組織。

本研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，同時(shí)缺乏切開手術(shù)或其他術(shù)式的對(duì)照。以后將增加樣本量，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，進(jìn)一步探討該術(shù)式的長期效果，為關(guān)節(jié)鏡下外踝韌帶修復(fù)技術(shù)的推廣奠定基礎(chǔ)。

總之，改良輔助入路的全關(guān)節(jié)鏡下外踝韌帶解剖修復(fù)手術(shù)操作簡便，重復(fù)性好，安全可靠，創(chuàng)傷輕，康復(fù)時(shí)間短，近期臨床效果良好。